選擇性術(shù)中縫扎胰管及胰腺斷面預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的臨床研究*

林存紅 李 彬 趙玉芹 許興和 李 龍 石學(xué)濤

(1，泰安市腫瘤防治院外一科，山東 泰安 271000；2，山東省腫瘤醫(yī)院肝膽科，山東 濟(jì)南 250117)

胰十二指腸切除術(shù)是臨床治療壺腹癌及壺腹周圍癌的首選和標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而胰瘺(胰斷端或吻合口瘺)是胰十二指腸切除術(shù)后常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率可在5-13%[1]，相關(guān)病死率可高達(dá)25%以上。防止胰瘺的發(fā)生是降低手術(shù)死亡率的關(guān)鍵[3]。胰十二指腸切除術(shù)中胰腺斷面及胰管的處理方式是預(yù)防術(shù)后胰瘺的關(guān)鍵。對(duì)于胰管擴(kuò)張明顯的病例，臨床有多種術(shù)中胰管處理方式能較好預(yù)防胰瘺，而對(duì)于胰管擴(kuò)張不明顯的病例則因胰管無法有效處理而致胰瘺發(fā)生率相對(duì)較高。作者選擇胰管擴(kuò)張不明顯的病例，作此研究。對(duì)2004年1月-2011年1月符合胰管擴(kuò)張不明顯病例行胰十二指腸切除術(shù)的93例病例,比較胰管及胰腺斷面縫扎組(A組)和胰管及胰腺斷面不縫扎組(B組)胰瘺的發(fā)生情況,總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

依據(jù)B超、CT、 MRI篩選需行胰十二指腸切除術(shù)的胰管擴(kuò)張不明顯的病例，篩選標(biāo)準(zhǔn)：上述影像學(xué)檢查未見胰管擴(kuò)張及發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張胰管直徑≤3.0mm病例。全組93例, A組54例術(shù)中以可吸收線行胰管及胰腺斷面縫扎,B組39例術(shù)中不行胰管及胰腺斷面縫扎。兩組患者的臨床資料具有可比性(表1),均行WHIPPLE術(shù)式,除了胰腺斷面及胰管的處理方法不同外,所有患者在術(shù)中的其他操作均大致相同。所有患者均在圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后行靜脈高營養(yǎng)7～14 d。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料對(duì)比

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 A、B兩組按胰十二指腸切除術(shù)的要求以腫瘤根治的標(biāo)準(zhǔn)切除腫瘤。A組切斷胰腺時(shí)觀察主胰管的位置,保證切面整齊并將胰腺斷端修成魚口狀,且使其與空腸口徑相匹配，一定注意保護(hù)殘胰創(chuàng)面的血運(yùn)。主胰管用4個(gè)0可吸收線管外帶胰腺組織縫扎,主胰管以外的胰腺斷端以4個(gè)0可吸收線"U"行縫扎止血,若主胰管難以尋找時(shí),用可吸收線"U"行縫扎整個(gè)胰腺斷端。B組僅作殘胰創(chuàng)面的止血處理。兩組上消化道重建均以Child術(shù)式為基本術(shù)式。將空腸與胰腺做端端雙層套入式吻合[4],胰腺殘端套入空腸2.0～3.0 cm。胃管增加3～5個(gè)側(cè)孔后通過胃腸吻合口、空腸側(cè)側(cè)吻合口導(dǎo)入空腸輸入袢鄰近胰腸吻合口處,術(shù)后持續(xù)減壓。膽腸吻合口跨口近端常規(guī)置放細(xì)T管外引流。胰腸吻合口旁和膽腸吻合口旁分別放置橡膠管做術(shù)后雙管持續(xù)引流,術(shù)后5～7 d胃腸功能恢復(fù)后撥除胃管。在進(jìn)食后(一般在術(shù)后7～10 d)引流量已<10 ML時(shí)拔除引流管。術(shù)后兩周左右視情況拔除T管。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)胰瘺:每日引流液超過50 ml且含大量淀粉酶連續(xù)測(cè)引流液淀粉酶,比血清淀粉酶大4倍，或>300 U/L(比色法)，持續(xù)5天以上[1];2)膽瘺:根據(jù)引流液的顏色來診斷;3)胃腸吻合口瘺:根據(jù)泛影葡胺造影來確診;4)腹腔膿腫根據(jù)引流液的顏色、氣味判斷;5)急性胰腺炎:血清淀粉酶超過正常值4倍以上確診。

1.2.3術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后嚴(yán)密觀察與監(jiān)測(cè)，術(shù)后3、5、7、10 d測(cè)血、尿淀粉酶的變化，比較腹腔引流管及胃管引流液的量及性質(zhì)。比較、記錄吻合口瘺、腹腔感染(膿腫)、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、術(shù)后住院日。術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后結(jié)果見表2。發(fā)生胰瘺者A組2例(3.70%),B組4例(10.25%),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。而且A組2例胰瘺者的平均引流量和平均引流時(shí)間均明顯低于B組4例胰瘺者(P<0.05)。A組出現(xiàn)腹腔感染(膿腫)8例(14.81%),B組10例(25.64%),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組在膽瘺及其他吻合口瘺、胃腸道出血方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。急性胰腺炎的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后住院日B組明顯高于A組(P<0.05)。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后結(jié)果

注：與A組比較，aP<0.05；bP<0.01。

3 討 論

3.1胰十二指腸切除術(shù)、胰瘺發(fā)生及其預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)

胰十二指腸切除術(shù)是一種比較復(fù)雜、創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù),而患者年齡往往較大,又多有一定程度的梗阻性黃疸,使肝、腎等重要器官功能受損,并可因胰、膽汁分泌受阻而造成患者的營養(yǎng)不良和機(jī)體抵抗能力的下降,因此手術(shù)困難,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，胰瘺的發(fā)生率更可高達(dá)13%。胰瘺發(fā)生后，可致嚴(yán)重腹腔感染、致命大出血及肝、腎等多器官功能衰竭，更有17-25%左右的病死率。因此,防止胰瘺的發(fā)生是降低術(shù)后死亡率的關(guān)鍵之一。

3.2胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺之術(shù)中預(yù)防措施

防止胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的技術(shù)性因素主要是指術(shù)中胰腺殘端的處理方式(胰腺斷面處理及吻合方式)：胰腺與消化道的重建方式公認(rèn)較好的方法是捆綁式胰腸吻合[5]和本文采用的胰腸雙層套入式吻合；胰管擴(kuò)張較為明顯者術(shù)中主要是針對(duì)胰管處理，常用方式有胰管空腸吻合、胰管內(nèi)支架內(nèi)引流或外引流[6]、胰管結(jié)扎和胰管堵塞[7],亦有不作處理者，幾種方法各有利弊，但目前仍沒有一個(gè)公認(rèn)的胰腺殘端處理方式。而對(duì)于胰管擴(kuò)張不明顯者術(shù)中缺乏對(duì)胰管及胰腺斷面的有效處理方法，大多只能強(qiáng)調(diào)胰腺吻合方式及其他相關(guān)術(shù)中術(shù)后處理，因而術(shù)后胰瘺的發(fā)生相對(duì)較高。

3.3選擇性術(shù)中縫扎胰管及胰腺斷面預(yù)防術(shù)后胰瘺之研究的臨床意義

本隨機(jī)對(duì)照研究的臨床意義在于, 針對(duì)胰管擴(kuò)張不明顯病例，探討術(shù)中對(duì)胰管及胰腺斷面的積極處理對(duì)術(shù)后胰瘺發(fā)生率的影響。因胰管較細(xì)或辨認(rèn)不清，故術(shù)中無法應(yīng)用前述幾種方式處理胰管。我們對(duì)其中54例患者用可吸收線縫扎胰管及胰腺斷面,39例不縫扎胰管及胰腺斷面,胰瘺、腹腔感染及膿腫發(fā)生率、術(shù)后住院日兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，臨床意義顯著。在本研究中我們發(fā)現(xiàn),胰管結(jié)扎組出現(xiàn)的胰瘺,其引流量和引流時(shí)間均顯著低于不結(jié)扎組胰瘺患者的引流量和引流時(shí)間。因此,胰管結(jié)扎后即使出現(xiàn)胰瘺,也是較小胰瘺,引流量少,引流時(shí)間也短,減少了住院日,減少了腹腔并發(fā)癥發(fā)生。石學(xué)濤[8]等曾非選擇性行主胰管結(jié)扎預(yù)防胰瘺研究，明顯優(yōu)于不結(jié)扎病例。

3.4術(shù)中可吸收線縫扎胰管及胰腺斷面預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺可行性及優(yōu)缺點(diǎn)

胰管及胰腺斷面用可吸收線縫扎后使胰管暫時(shí)性關(guān)閉，為胰腸吻合口愈合留有時(shí)間，術(shù)后2周左右因可吸收線的吸收使胰管重新開放[9],符合生理要求。胰管暫時(shí)性縫扎的優(yōu)點(diǎn)包括:胰管縫扎后胰腺空腸套入式吻合,手術(shù)操作簡單、省時(shí),術(shù)后便于護(hù)理;胰管縫扎后胰腺的外分泌功能暫時(shí)停止,胰液不進(jìn)入腸腔,胰腸吻合口免受胰液的作用;胰腸吻合口附近的空腸內(nèi)無液體淤積,處于低張力狀態(tài),有利于吻合口的愈合，明顯減少了胰腸吻合瘺的發(fā)生，且未增加急性胰腺炎的發(fā)生。胰管結(jié)扎的缺點(diǎn)是可能造成部分病例胰管狹窄或胰管永久性梗阻。本組患者術(shù)后隨訪行B超或CT有3.70%患者出現(xiàn)胰管狹窄或梗阻的表現(xiàn)。但并未影響胰腺的內(nèi)分泌功能。

3.5總結(jié)術(shù)中經(jīng)驗(yàn)

我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):1)在腸系膜上靜脈左側(cè)切斷胰腺,在此處主胰管常鄰近或位于胰腺中央[10，11]，便于縫扎;2)吻合時(shí)為方便胰腺套入空腸,將胰腺殘端修成魚口狀,凸向胰頭端;3)行胰腸吻合時(shí)進(jìn)出針避免刺破胰管,盡量平行胰管進(jìn)針,結(jié)扎縫線不能過緊,以免縫線切割胰腺組織,造成胰液沿縫線外溢。4)胰腺殘端縫扎要嚴(yán)密可靠,防止殘端出血和小胰管或副胰管縫扎不嚴(yán)而出現(xiàn)胰瘺，但要注意確保血運(yùn)良好。實(shí)驗(yàn)組胰瘺的發(fā)生率雖較低,并且都是較小的胰瘺,引流后也在短期內(nèi)愈合，但分析發(fā)生胰瘺的原因,可能是胰腸套入吻合第2層縫合時(shí)縫針刺破了胰管或小胰管，亦可能與吻合口局限部位吻合欠嚴(yán)密或血運(yùn)差愈合欠佳有關(guān)，應(yīng)多加注意。5)T管應(yīng)用能有效降低膽腸吻合口瘺的發(fā)生，胃管尖端位置也很是重要，吻合口附近雙腹管放置對(duì)于預(yù)防和處置腹腔并發(fā)癥甚為重要。

總之, 對(duì)于胰管擴(kuò)張不明顯之病例胰十二指腸切除術(shù)中胰管及胰腺斷面可吸收線縫扎具有手術(shù)操作簡單、易掌握、符合生理要求、術(shù)后便于護(hù)理等優(yōu)點(diǎn),是預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺較為可靠的處理方式。

[1] 沈魁,鐘守先,張圣道.胰腺外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:406-408.

[2] 胡國華.十二指腸切除術(shù)治療胰頭癌的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].2003,13(8)：40-43.

[3] Shrikhande SV,QureshiSS,RajneeshN,etal.Pancreatic anastomosesafter pancreati coduodenectomy: do we need further studies[J].World J Surg, 2005, 29(12): 1642-1649.

[4] 方先業(yè)，鮑子雨，劉愛國，等.腹部外科手術(shù)技巧[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003:132.

[5] Peng SY,MouYP,Cai CJ,et al.Binding pancreaticojejunosotomy is a new technique to minique leakage [J].Am J Surg,2002,183(3):283-285.

[6] Tung R, Poon P. Prevention of pancreatic anastomotic leakage afterpancreaticoduodenectomaiy[J].Am J Surg,2002,183(1):42-52.

[7] 韓有志,張玲,韓風(fēng),等.胰管栓塞在Whipple術(shù)中的應(yīng)用研究:附30例分析[J].中華肝膽外科雜志,1998,4(6):374.

[8] 石學(xué)濤，衣龍海，李勝，等.胰十二指腸切除術(shù)中胰管結(jié)扎預(yù)防胰瘺的臨床研究[J].腫瘤防治雜志，2003，9(10)：959-961.

[9] 田利國.專家座談會(huì):胰腺癌診斷與治療進(jìn)展[J].中國實(shí)用外科雜志,1995,15(4):248.

[10] 王欽堯,施維錦,鄺躍麟,等.胰頸部主胰管位置與胰十二指腸切除并發(fā)胰瘺的關(guān)系[J].中華外科雜志,1985,23(12):709-711.

[11] 劉樹偉,李振平,王懷經(jīng).人體斷層解剖學(xué)[M].高等教育出版社，2006:317.