血漿NT-proBNP水平檢測(cè)對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭的診斷價(jià)值*

屈克學(xué) 楊曙光 張代民 薛炳國(guó) 張 杰

(1.東平縣中醫(yī)院急診科，山東 東平 271500；2.解放軍第88醫(yī)院心內(nèi)科，山東 泰安 271000)

左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭(Heart Failure with Normal Ejection Fraction,HFNEF)是指患者左室收縮功能正常或輕度異常，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%，但存在左室舒張功能障礙的客觀依據(jù)，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐力下降和勞力性呼吸困難，特別是存在靜脈淤血和/或水腫體征者[1]。在過(guò)去20年間，HFNEF的發(fā)病率已從占全部心力衰竭患者的38%上升到54%，其臨床轉(zhuǎn)歸與收縮性心力衰竭同樣嚴(yán)重[2]。腦鈉肽(Brain Natriuretic Peptide,BNP)是主要由心室肌細(xì)胞分泌的一種肽類(lèi)激素，心室肌細(xì)胞受到牽張時(shí)BNP分泌增加。氮-末端腦鈉肽前體(N-terminal proBNP,NT-proBNP)是BNP前體裂解成BNP時(shí)的產(chǎn)物，其血漿濃度高，半衰期長(zhǎng)，臨床易于檢測(cè)[3]。BNP和NT-proBNP目前已被推薦作為HFNEF診斷的生物標(biāo)記物應(yīng)用于臨床[1]。本研究通過(guò)檢測(cè)88例不同舒張功能障礙程度的高血壓病患者的血漿NT-proBNP水平，旨在探討血漿NT-proBNP水平對(duì)HFNEF的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì) 象

2007年10月～2008年9月住院的高血壓病患者88例，均按2005年《中國(guó)高血壓防治指南》[4]診斷。已剔除LVEF<50%、繼發(fā)性高血壓、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)>55mm、心房顫動(dòng)、一個(gè)月內(nèi)有缺血性胸痛發(fā)作、心臟瓣膜病、心包疾病、肺部疾病、糖尿病、肝腎功能不全或伴隨其它全身嚴(yán)重疾病的患者。根據(jù)臨床表現(xiàn)和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，將患者分為3組：臨床無(wú)心力衰竭表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)舒張功能障礙證據(jù)者為Ⅰ組，共22例，其中男12例，女10例，平均年齡54.50歲。臨床無(wú)心力衰竭表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖檢查存在舒張功能障礙證據(jù)者為Ⅱ組，共24例，其中男、女各12例，平均年齡54.50歲。臨床存在心力衰竭表現(xiàn)且有超聲心動(dòng)圖舒張功能障礙證據(jù)者為Ⅲ組，即HFNEF組，共42例，其中男22例，女20例，平均年齡57.79歲。選擇同期住院體檢的20例健康者為正常對(duì)照組，其中男、女各10例，平均年齡54.75歲。所有入選者根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級(jí)。

1.2方 法

1.2.1超聲心動(dòng)圖檢查 采用GE Vivid 7型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率3.0MHz。應(yīng)用M型超聲測(cè)定LVEF。脈沖多普勒測(cè)定舒張?jiān)缙诜逯邓俣?E)、舒張晚期峰值速度(A)、E/A比值及E峰減速時(shí)間(DT)、等容舒張時(shí)間(IVRT)。采用組織多普勒測(cè)定舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥陬l譜中的峰值速度(Ea和Aa)以及舒張?jiān)缙诙獍炅魉?舒張?jiān)缙谑鎻埶俣缺戎?E/E’)。

根據(jù)1998年歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)舒張性心力衰竭工作組和《2007年ESC心力衰竭和超聲協(xié)會(huì)對(duì)診斷左室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的共識(shí)》[5]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定舒張功能障礙的診斷。

1.2.2血漿NT-proBNP水平測(cè)定 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)?；颊咦≡汉?8h內(nèi)抽取清晨空腹和臥位至少30分鐘后的外周靜脈血2ml，注入非抗凝試管中，抽血后3h內(nèi)在4℃以下以1000r/min離心15min，提取血漿置于低溫冷凍管中，置于-20℃冰箱內(nèi)保存，15天內(nèi)檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)先將血漿平衡至室溫，采用美國(guó)Marker InC公司原裝生產(chǎn)的ELISA試劑盒和奧地利Sunrise Remofe/Touch Screen型全自動(dòng)酶標(biāo)儀測(cè)定血漿NT-proBNP濃度。ELISA試劑盒第一單抗為人體抗原，嚴(yán)格按說(shuō)明分步操作。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床情況

高血壓?、瘛ⅱ?、Ⅲ組與對(duì)照組一般臨床情況比較見(jiàn)表1。

表1 組間一般臨床情況比較

△對(duì)照組與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組比較P<0.05

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，對(duì)照組與高血壓病各組間年齡、性別、心率、體重指數(shù)、LVEF、LVEDD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組收縮壓、舒張壓均低于高血壓組(P<0.05)，而高血壓各組間血壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2組間血漿NT-proBNP水平比較

組間血漿NT-proBNP水平比較見(jiàn)表2。

表2 組間血漿NT-proBNP水平比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，高血壓病各組血漿NT-proBNP水平均高于正常對(duì)照組(P<0.05)。高血壓各組間血漿NT-proBNP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血漿NT-proBNP水平隨著舒張功能障礙的加重而升高。

2.3血漿NT-proBNP水平與NYHA心功能分級(jí)關(guān)系

88例高血壓病患者中，心功能NYHAⅠ級(jí)46例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)8例。不同心功能分級(jí)者血漿NT-proBNP水平見(jiàn)表3。

表3 不同NYHA心功能分級(jí)血漿NT-proBNP水平比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，各組間血漿NT-proBNP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血漿NT-proBNP水平隨著NYHA心功能分級(jí)增加而升高。相關(guān)分析顯示血漿NT-proBNP水平與NYHA心功能分級(jí)呈顯著的正相關(guān)(r=0.831，P<0.01)。

2.4血漿NT-proBNP水平診斷HFNEF的最佳截?cái)嘀笛獫{NT-proBNP水平診斷HFNEF的ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 血漿NT-proBNP水平診斷HFNEF的ROC曲線(xiàn)

ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.977(95%CI 0.927-0.996,P<0.001)，最佳截?cái)嘀禐?86pg/ml。以血漿NT-proBNP≥286pg/ml為標(biāo)準(zhǔn)診斷HFNEF的敏感性為90.5%，特異性為97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80%,陰性預(yù)測(cè)值為97.1%。

3 討 論

HFNEF發(fā)病率高，且預(yù)后不良[2]。早期識(shí)別HFNEF患者，并及時(shí)采取合理的干預(yù)措施，具有重要的臨床價(jià)值。2007年ESC心力衰竭與超聲協(xié)會(huì)提出，HFNEF的診斷應(yīng)具備3個(gè)條件：(1)充血性心力衰竭的癥狀與體征；(2)正?；蜉p度異常的左室收縮功能；(3)舒張功能不全的客觀證據(jù)[1]。目前臨床主要應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)患者的舒張功能，但由于受多種因素影響，其敏感性和特異性都不夠理想[5]。BNP是主要由心室肌分泌的一種肽類(lèi)激素，心室肌受到牽張時(shí)BNP分泌增加，血漿中BNP、NT-proBNP水平升高。因此，通過(guò)檢測(cè)血漿BNP、NT-proBNP濃度可較準(zhǔn)確地反映心臟的機(jī)械功能狀態(tài)[6]?！?007年ESC心力衰竭與超聲協(xié)會(huì)對(duì)診斷左室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的共識(shí)》已推薦將血漿BNP>200pg/ml或NT-proBNP>220pg/ml作為診斷HFNEF的重要生物學(xué)指標(biāo)[1]。

高血壓病患者由于左室心肌主動(dòng)松弛和被動(dòng)充盈受損，心肌僵硬度增加，舒張期充盈壓增高，導(dǎo)致左室舒張功能障礙，以至HFNEF的發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨床無(wú)心力衰竭表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖左室舒張功能指標(biāo)正常的高血壓病患者的血漿NT-proBNP水平高于正常對(duì)照組(P<0.05)，提示血漿NT-proBNP水平是較超聲心動(dòng)圖指標(biāo)反映早期心功能損害更敏感的指標(biāo)，可用于亞臨床左室舒張功能障礙的篩選。而超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)存在左室舒張功能障礙患者的血漿NT-proBNP水平高于左室舒張功能正常者(P<0.05)，超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)存在左室舒張功能障礙且臨床存在心力衰竭表現(xiàn)者的血漿NT-proBNP水平高于單純超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)存在左室舒張功能障礙者(P<0.05)，提示血漿NT-proBNP水平可反映高血壓病患者左室舒張功能障礙的嚴(yán)重程度，研究結(jié)果與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[7、8]。本組42例高血壓病致HFNEF者的血漿NT-proBNP水平平均值為1100.19pg/ml，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

本研究觀察了高血壓病患者血漿NT-proBNP水平與NYHA心功能分級(jí)的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血漿NT-proBNP水平隨患者心功能分級(jí)升高而升高(P<0.05)，相關(guān)分析顯示血漿NT-proBNP水平與NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)(P<0.01)。Grewal等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者NYHA分級(jí)的增加主要與左室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)增加相關(guān)，而B(niǎo)NP是左室舒張末壓升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與左室舒張末壓和左室應(yīng)力的增高程度有良好的相關(guān)性，與PCWP也呈明顯的正相關(guān)。

國(guó)外文獻(xiàn)推薦將血漿NT-proBNP>220pg/ml作為診斷HFNEF的生物學(xué)指標(biāo)。本研究采用ROC曲線(xiàn)分析，獲得診斷高血壓病患者HFNEF的最佳截?cái)嘀禐?86pg/ml。以血漿NT-proBNP水平≥286pg/ml作為診斷HFNEF的標(biāo)準(zhǔn)，其ROC曲線(xiàn)下面積為0.977(95%CI 0.927-0.996,P<0.001)，診斷HFNEF的敏感性為90.5%，特異性為97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80%,陰性預(yù)測(cè)值為97.1%。，表明通過(guò)檢測(cè)血漿NT-proBNP水平診斷HFNEF具有較高的敏感性與特異性和陰性預(yù)測(cè)值，結(jié)果與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[9、7]。Ceyan[9]最近的研究結(jié)果顯示，高血壓病患者血漿NT-proBNP水平與超聲心動(dòng)圖測(cè)定的舒張?jiān)缙诙獍炅魉?舒張?jiān)缙谑鎻埶俣缺戎?E/E’)呈強(qiáng)正相關(guān)(r=0.80,P<0.0001)，血漿NT-proBNP≥119pg/ml時(shí)預(yù)測(cè)E/E’>15的敏感性為87%，特異性為100%。Tschope[7]在因勞力性呼吸困難就診的HFNEF患者應(yīng)用ROC曲線(xiàn)分析獲得NT-proBNP的截?cái)嘀?，發(fā)現(xiàn)當(dāng)血漿NT-proBNP水平<120pg/ml時(shí)，診斷HFNEF的陰性預(yù)測(cè)值為93%，當(dāng)血漿NT-proBNP水平>220pg/ml時(shí)，診斷HFNEF的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80%。一些研究還發(fā)現(xiàn)，血漿NT-proBNP濃度在正常對(duì)照組與HFNEF患者，尤其是以勞力性呼吸困難就診的患者之間存在交叉，血漿NT-proBNP水平可作為HFNEF的排除標(biāo)準(zhǔn)而不能單獨(dú)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)其作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要與其它無(wú)創(chuàng)性方法相結(jié)合[1]。

因此，高血壓病患者血漿NT-proBNP水平與其左室舒張功能障礙程度及臨床嚴(yán)重程度相關(guān)，當(dāng)血漿NT-proBNP水平≥286pg/ml時(shí)，其診斷HFNEF的敏感性、特異性和陰性預(yù)測(cè)值均較高，血漿NT-proBNP水平可作以為HFNEF診斷的重要的生物學(xué)指標(biāo)。

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