足月妊娠羊水過少胎兒羊膜和胎盤AKP-PAS反應(yīng)組織化學(xué)分析*

石凡華 王鳳蓮 吳馨培

(1. 泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016；2. 泰安市婦幼保健院，山東 泰安 271000)

羊水過少是一種妊娠并發(fā)癥，近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展及檢測(cè)技術(shù)的提高，羊水過少的檢出率有所升高，由于該病對(duì)圍產(chǎn)兒的危害很大，嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒的預(yù)后[1]，引起了有關(guān)學(xué)者的重視。有關(guān)羊水過少的研究甚多，目前的資料證明，羊水過少與多種因素有關(guān)，未發(fā)現(xiàn)確切的致病原因，因此尚無有效地治療方法。堿性磷酸酶(AKP)是妊娠過程中變化較大的一個(gè)生化指標(biāo)，其變化與孕期生理、病理變化有關(guān)[2]。AKP是否參與了羊水過少的病理變化，目前尚無報(bào)道。為探討兩者之間的相關(guān)性，本文對(duì)足月妊娠羊水過少胎兒的羊膜和胎盤AKP的活性進(jìn)行研究，為羊水過少的研究提供資料。

1 材料和方法

1.1標(biāo)本采集與處理 取足月妊娠B超檢出羊水過少，未經(jīng)藥物干預(yù)，排除胎兒畸形，足月剖宮產(chǎn)時(shí)得到證實(shí)者，羊膜和胎盤15例為實(shí)驗(yàn)組，另取足月剖宮產(chǎn)羊水量正常者15例為對(duì)照組。各組產(chǎn)婦年齡及孕周比較，差異無顯著性。各組產(chǎn)婦均為單胎，所有病例均排除內(nèi)科合并癥及其他產(chǎn)科并發(fā)癥(前置胎盤、胎盤早剝、母兒血型不合、妊娠高血壓疾病、胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)受限等，且排除胎兒畸形)。每例取胎盤邊緣和中央部分羊膜1.5cm×1.5cm兩塊；取全厚胎盤臍帶附著處和邊緣1.0cm×1.0cm兩塊。生理鹽水迅速?zèng)_洗后，放入10%甲醛固定，固定12h～20后，前者修至1.0cm×1.0cm ，后者0.6cm×0.6cm(全厚)繼續(xù)固定至30h～48h。梯度酒精脫水，常規(guī)石蠟包埋，連續(xù)切片厚5μ，隔6片取相鄰2片(每例5片)分別進(jìn)行HE染色和Gomori鈣-鈷法AKP-PAS(糖原)組織化學(xué)染色。

1.2結(jié)果判定 光鏡觀察并對(duì)陽性反應(yīng)物的形態(tài)、著色及分布,做半定量分析,參照[3]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)AKP反應(yīng)強(qiáng)度劃分為5級(jí)。0級(jí)(陰性或分辨不清)；Ⅰ級(jí)(有反應(yīng)但很弱,染色很淺或顆粒少而稀疏)；Ⅱ級(jí)(反應(yīng)中等,介于1和3級(jí)之間)；Ⅲ級(jí)(反應(yīng)強(qiáng),染色深或顆粒多而密集)；Ⅳ級(jí)(反應(yīng)最強(qiáng),染色深重,或顆粒極多,有時(shí)密集成團(tuán))。分別用0、+、++、+++、++++來表示。

2 結(jié) 果

2.1組織學(xué)觀察 光鏡下羊膜分層清晰，由于羊膜與相鄰層連接疏松，羊膜細(xì)胞層多與深層分離。對(duì)照組羊膜細(xì)胞多呈立方形，少數(shù)為低柱狀，胞質(zhì)弱嗜酸性。胎盤絨毛多呈橫斷，絨毛壁細(xì)胞滋養(yǎng)層不連續(xù)，合體細(xì)胞滋養(yǎng)層界限不清。絨毛中軸內(nèi)血管豐富，管腔大，血管基膜清晰，厚薄均勻。實(shí)驗(yàn)組羊膜層次結(jié)構(gòu)與對(duì)照組無明顯差異。但見羊膜細(xì)胞形態(tài)差別較大，從扁平形至寬大的高柱狀不等，后者胞質(zhì)呈泡沫狀，甚至大量空泡形成。胎盤絨毛中軸內(nèi)血管豐富，管腔大，可見血管基膜厚薄不均甚至不連續(xù)的現(xiàn)象。

2.2AKP-PAS染色組織化學(xué)分析 對(duì)照組多數(shù)羊膜細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有細(xì)小的PAS陽性顆粒(圖1)；胎盤絨毛膜板細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有密集的PAS 陽性顆粒，絨毛壁細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見細(xì)密的PAS 陽性顆粒。AKP反應(yīng)主要顯示在細(xì)胞膜上，羊膜和胎盤AKP反應(yīng)均勻，呈強(qiáng)陽性；實(shí)驗(yàn)組陽性反應(yīng)較弱(圖2，3，4)，與對(duì)照組差別較大，對(duì)兩組反應(yīng)程度進(jìn)行比較，結(jié)果如表1。

表1 AKP組織化學(xué)反應(yīng)結(jié)果(例數(shù))

注：檢驗(yàn)方法采用秩和檢驗(yàn)，羊膜：對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組比較P<0.05，胎盤兩組比較P<0.01

圖1 正常羊膜細(xì)胞←示AKP陽性，△示AKP、PAS陽性。×40

圖2 羊水過少羊膜，→示羊膜細(xì)胞增大腫脹，△AKP、PAS反應(yīng)陰性，×40

圖3 正常胎盤絨毛，→示AKP陽性，×40

圖4 羊水過少胎盤絨毛，→示AKP陰性，×40

3 討 論

羊水對(duì)胎兒發(fā)育乃至娩出過程至關(guān)重要，妊娠晚期羊水過少可對(duì)圍生兒造成不良后果, 羊水過少使胎兒生長(zhǎng)受限、肢體粘連、羊水糞染、胎兒窘迫、新生兒窒息、圍生兒死亡等發(fā)生率均明顯升高[4]。從而也增加了剖腹產(chǎn)率，給產(chǎn)婦增加了不必要的痛苦。

妊娠早期羊水主要來自羊膜分泌，妊娠末期孕34～38周達(dá)高峰約1 000～1 500 ml，足月妊娠平均為800 ml。羊水量的多少是母體、羊水、胎兒三者之間雙向交換取得動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果，一旦平衡失調(diào)，即可導(dǎo)致羊水量的異常。羊水過少的確切原因目前尚不十分明了，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道羊水過少的發(fā)病因素與過期妊娠、IUGR、妊高征、胎兒畸形及臍帶胎盤異常，某些細(xì)胞因子乃至年齡及工作壓力有關(guān)[5，6]。

本實(shí)驗(yàn)組織病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)羊水過少者羊膜細(xì)胞和胎盤結(jié)構(gòu)及絨毛中軸內(nèi)毛細(xì)血管發(fā)生明顯的形態(tài)學(xué)改變，筆者認(rèn)為諸多形態(tài)學(xué)變化均是胎盤老化，功能降低的表現(xiàn)。絨毛毛細(xì)血管基膜的變化，更是影響了對(duì)物質(zhì)的通透性及胎盤的灌注量，與羊水形成減少有密切關(guān)系。

正常羊膜細(xì)胞和滋養(yǎng)層細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)富含糖原(PAS陽性顆粒)是物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)提供能量的主要來源。但實(shí)驗(yàn)組特別是羊膜細(xì)胞內(nèi)糖原大大減少代之以空泡，羊膜細(xì)胞能量來源匱乏導(dǎo)致羊水分泌和吸收功能障礙。

血清AKP是一種含鋅的糖蛋白，廣泛存在于各器官組織中，在堿性環(huán)境下可以水解各種天然及人工合成的磷酸單酯化合物底物。AkP有三種同工酶，即肝/骨/腎AKP、胎盤AKP(PAKP)和腸AkP。孕婦AKP主要來源于肝臟、骨骼和胎盤組織。因此，肝臟功能、骨代謝情況、胎盤功能直接影響孕婦血清總AKP值。大量研究證實(shí)，隨著孕周的增長(zhǎng)血清AKP不斷增長(zhǎng)。PAKP隨妊娠進(jìn)程而增加，至37～38孕周達(dá)到高峰，妊娠末期主要是胎盤分泌增加所致[7，8], 而后胎盤逐漸老化，PAKP合成分泌逐漸降低，分娩1周后速迅消失。一些高危妊娠婦女如妊娠高血壓、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫等血清AkP明顯降低[9]。因此AKP是妊娠過程中變化較大的與孕期生理、病理變化、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒、胎盤功能有關(guān)的一個(gè)生化指標(biāo)。羊水的產(chǎn)生無論妊娠早期和晚期都與胎盤有密切關(guān)系，但羊水過少與PAKP有何關(guān)系，目前尚缺乏實(shí)驗(yàn)依據(jù)。胎盤絨毛合體滋養(yǎng)層和細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞參與PAKP的分泌。沒有羊膜細(xì)胞AKP反應(yīng)活性的報(bào)道，本實(shí)驗(yàn)對(duì)羊膜細(xì)胞檢測(cè)發(fā)現(xiàn)也有較強(qiáng)的反應(yīng)，與對(duì)照組比較(P<0.05)雖然反應(yīng)強(qiáng)度不及胎盤但也足以說明羊膜細(xì)胞也參與PAKP的分泌，筆者認(rèn)為AKP在羊膜細(xì)胞的反應(yīng)可以說明羊膜的功能狀態(tài)，但對(duì)血清AKP的影響較小。對(duì)羊膜和胎盤AkP活性檢測(cè)，結(jié)果與正常妊娠呈負(fù)相關(guān)，有明顯差異(P<0.01)。結(jié)合羊膜和胎盤的諸多形態(tài)學(xué)變化從而推斷PAKP降低的根源是羊膜和胎盤老化功能的降低所致；糖原減少、AKP減少和活性降低參與羊水過少的形成過程。

既然AKP是一種含鋅的糖蛋白，鋅缺乏勢(shì)必影響羊膜、胎盤AKP的分泌及活性，因此，孕期應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)素的均衡，尤其是某些微量元素如鋅、鐵的補(bǔ)充如海產(chǎn)品、瘦肉、蛋黃、新鮮水果、綠色蔬菜等，鑒于胎盤AKP反應(yīng)強(qiáng)度與血清AKP的量有正相關(guān)關(guān)系，因此，加強(qiáng)對(duì)孕期AKP的檢測(cè)，對(duì)孕期保健、妊娠疾病的診斷及圍產(chǎn)期保健有一定的臨床意義。

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