肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的MSCT診斷*

馬振波 王進(jìn)述 郭愛(ài)軍 呂寶華

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像部，山東 泰安 271000)

近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和受檢率的提高，肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)。FNH屬于較為少見(jiàn)的肝細(xì)胞良性再生結(jié)節(jié)，并非真正的腫瘤，屬于腫瘤樣病變。提高該病的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，可減少不必要的手術(shù)。現(xiàn)回顧分析13例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的FNH病例，探討其在多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)多期掃描中的表現(xiàn)，提高對(duì)這種少見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集13例FNH，均經(jīng)手術(shù)病理及免疫組織化學(xué)(簡(jiǎn)稱免疫組化)證實(shí)。本組13例FNH，男5例，女8例。年齡17～42歲，平均28歲。5例無(wú)任何癥狀，為健康體檢超聲發(fā)現(xiàn)，8例因上腹不適，腹脹就診。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能正常，乙型肝炎病毒(HBV)及甲胎蛋白(AFP)均陰性。

1.2 MSCT檢查

本組13例均采用西門(mén)子64排螺旋CT機(jī)，層厚、層間距均為5 mm，螺距1，均進(jìn)行平掃和動(dòng)脈期、門(mén)脈期及延遲期三期增強(qiáng)掃描。采用高壓注射器，經(jīng)前臂靜脈進(jìn)行團(tuán)注非離子型造影劑，注射流率2.5～3 ml/s，總量為80～100 ml。三期掃描時(shí)間分別為開(kāi)始注射對(duì)比劑后23～28 s、40～50 s和100～130 s。

2 結(jié) 果

平掃：病灶多為圓形或橢圓形，大小為2.8～17cm，平均3.2cm。本組病例中，10例為稍低密度，1例密度均勻，9例密度不均勻，其中可見(jiàn)不規(guī)則更低密度影，呈點(diǎn)、條狀及裂隙狀低密度灶 (圖1)；另3例為等密度。

增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期掃描可見(jiàn)本組所有病例除中心疤痕外，病灶實(shí)性部分均有明顯強(qiáng)化(圖2)，10例均勻強(qiáng)化，3例不均勻強(qiáng)化，其中有6例可見(jiàn)到病灶中央或周邊增粗、扭曲的供血?jiǎng)用}(圖3)。

圖1 CT平掃，肝尾葉病灶為略低密度，中央瘢痕呈現(xiàn)更低密度

圖2 與圖1為同一病例，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，病灶明顯強(qiáng)化中央瘢痕沒(méi)有強(qiáng)化

圖3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，病灶周邊見(jiàn)增粗、扭曲的供血?jiǎng)用}

圖4 與圖1為同一病例，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描門(mén)脈期，病灶中央瘢痕仍為低密度灶

門(mén)脈期掃描中病灶密度下降，高于或等于肝實(shí)質(zhì)，11例為等密度，和肝實(shí)質(zhì)分界不清，2例為略高密度。9例中心疤痕仍為低密度(圖4)。

延遲期掃描11例為等密度或略低密度，2例為略高密度，但密度較門(mén)脈期時(shí)略有下降，6例中心疤痕強(qiáng)化為略高密度。表現(xiàn)出“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點(diǎn)。

3 討 論

FNH并非真正腫瘤，而是肝細(xì)胞對(duì)血液循環(huán)異常的一種局部增生性反應(yīng)[1]，F(xiàn)NH發(fā)展很慢，且具有自限性，甚至可以自行消退，不發(fā)生癌變。在肝臟的良性腫瘤中，其發(fā)病率僅次于血管瘤，列第二位[2]。FNH迄今為止未見(jiàn)有惡性報(bào)道，除腫瘤較大引起癥狀外，一般不需手術(shù)治療[3]。

FNH確切病因至今未明。本組病例女性多于男性，性別比約為1.6:1，各文獻(xiàn)報(bào)道男女比例不一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為好發(fā)于中青年女性。FNH與口服避孕藥的關(guān)系目前尚有爭(zhēng)議。Carlo[4]認(rèn)為口服避孕藥不能誘導(dǎo)其產(chǎn)生，但可促進(jìn)其發(fā)展。此外，吸煙[5]、化療[6]等也被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素。

診斷FNH的關(guān)鍵是和肝臟其他腫瘤，特別是惡性腫瘤鑒別，減少不必要的手術(shù)。隨著MSCT的應(yīng)用，多期掃描可充分反映FNH的病理特征和血供特點(diǎn)。本組13例在動(dòng)脈期掃描中所有病例除中心疤痕外，病灶實(shí)性部分均有明顯強(qiáng)化。另外，有6例(占46.15%)可見(jiàn)到病灶中央或周邊增粗、扭曲的供血?jiǎng)用}。在門(mén)脈期和延遲期掃描中絕大多數(shù)病灶為等密度，也充分反映了其血供豐富及“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點(diǎn)。另有9例伴有中心疤痕者，6例見(jiàn)到疤痕延遲強(qiáng)化，3例延遲期未見(jiàn)到強(qiáng)化，可能和疤痕內(nèi)的血管有血栓形成或延遲掃描時(shí)間短有關(guān)。

根據(jù)FNH在MSCT多期掃描中的表現(xiàn)，與原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的鑒別可通過(guò)如下幾點(diǎn)：(1) HCC主要由肝動(dòng)脈供血，大多呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化特征，延遲期掃描絕大多數(shù)病灶為低于肝實(shí)質(zhì)的低密度，和肝實(shí)質(zhì)界限清楚；FNH多呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化特征。(2) HCC大于3cm者，其中心發(fā)生壞死的機(jī)會(huì)很高，表現(xiàn)為裂隙狀低密度區(qū)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化；而FNH病灶除中心疤痕外，病灶的強(qiáng)化均勻一致，且疤痕的有無(wú)和病灶的大小無(wú)關(guān)[7]，且多有延遲強(qiáng)化。(3)大的HCC病灶，肝動(dòng)脈期掃描有時(shí)也可見(jiàn)到供血?jiǎng)用}，但多位于周邊且較細(xì)小，顯示機(jī)率不高。(4) 中心疤痕的顯示以及疤痕的延遲強(qiáng)化高度提示FNH的診斷，而包膜的出現(xiàn)則高度提示HCC的診斷。(5)臨床甲胎蛋白(AFP)增高者，則提示HCC可能。 (6) HCC常可見(jiàn)門(mén)脈癌栓及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤的表現(xiàn)，而FNH為良性病變。FNH也需與較少見(jiàn)的肝纖維板層樣肝癌(FL-HCC)相鑒別。 FL-HCC也可無(wú)肝硬化，并可見(jiàn)病灶中央低密度瘢痕區(qū)，影像學(xué)上鑒別較困難，68%的患者有鈣化，可為星狀或結(jié)節(jié)狀[8]，并且常伴有其他惡性指征，如淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移、膽管、血管侵犯。FL-HCC增強(qiáng)后無(wú)明顯特征，與FNH強(qiáng)化特征不同。FNH病灶中鈣化實(shí)屬罕見(jiàn)。

另外，F(xiàn)NH還需和血管瘤鑒別。FNH與肝血管瘤的鑒別關(guān)鍵在于兩者的強(qiáng)化方式。典型的肝血管瘤其增強(qiáng)方式為早期從周邊開(kāi)始呈星點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強(qiáng)化，逐漸向中心匯聚，延遲期可呈等密度或高密度[9]。而FHN從病灶中心開(kāi)始強(qiáng)化并向周邊迅速推進(jìn)，除中央疤痕外呈均勻強(qiáng)化；其次血管瘤平掃邊界大多清楚，而FNH多邊界模糊。部分不典型小血管瘤動(dòng)脈期病灶亦可全部充填，門(mén)脈期、延遲期呈略高密度或等密度，與FNH鑒別困難。此時(shí)MRI的檢查有利于兩者的鑒別。

肝腺瘤雖然為良性腫瘤，但是具有低度惡性傾向，好發(fā)于生育期女性，較大時(shí)需切除。腺瘤血供豐富，在MSCT多期掃描中的表現(xiàn)和FNH相似，兩者的鑒別比較困難。99mTc膠體硫掃描，如病灶內(nèi)有濃聚，支持FNH的診斷[7，10]。

總之，MSCT平掃及增強(qiáng)三期掃描檢查可充分反映FNH的病理特征和血供特點(diǎn)，在診斷和鑒別診斷中具有重要價(jià)值，可以避免很多不必要的有創(chuàng)檢查或手術(shù)。

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