脊柱手術(shù)中皮層體感誘發(fā)電位基準(zhǔn)的選擇*

劉 峰 范新成

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

CSEP是目前脊髓監(jiān)護(hù)中最常應(yīng)用的電生理技術(shù)，特別在脊柱側(cè)凸矯正術(shù)中應(yīng)用率最高。研究表明[1]，1.6%患者的神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)過(guò)程中受到損傷,而其中的72%案例可在監(jiān)護(hù)過(guò)程中預(yù)測(cè)。在美國(guó)，約75%的脊柱手術(shù)患者進(jìn)行了脊髓監(jiān)護(hù)，而且監(jiān)護(hù)記錄具有法律效應(yīng)[2]。但CSEP由于受許多因素影響，易產(chǎn)生假陽(yáng)性。如何提高脊髓監(jiān)護(hù)的準(zhǔn)確性，增加手術(shù)安全性，已逐漸引起人們的關(guān)注。本研究通過(guò)對(duì)脊柱手術(shù)術(shù)中脊髓監(jiān)護(hù)波形變化的回顧性分析，旨在探索不同類型的脊柱手術(shù)的監(jiān)護(hù)基準(zhǔn)特點(diǎn)和報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)，降低假陽(yáng)性率，從而提高脊髓監(jiān)護(hù)的可靠性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組76例，男43例，女33例；年齡14～72歲，平均49歲。其中脊柱側(cè)凸患者38例，脊髓型頸椎病12例，胸椎黃韌帶骨化癥21例，脊柱骨折脫位15例。將術(shù)前有神經(jīng)功能缺陷的58例為A組；B組無(wú)神經(jīng)功能缺陷18例。神經(jīng)功能缺陷標(biāo)準(zhǔn)定為有以下之一者：①有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙；②肌肉萎縮、肢體變細(xì)；③反射亢進(jìn)，有病理征；④大小便功能障礙；④影像學(xué)合并有脊髓空洞、脊髓拴系、Chiari畸形等。

1.1.1手術(shù)方法 63例后路矯正植骨融合，9例一期前路松解，二期后路矯正植骨融合；4例前路松解并矯正植骨融合。后路內(nèi)固定采用椎弓根釘(椎板鉤)-棒系統(tǒng)。

1.1.2麻醉方法 采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，力月西、仙林、芬太尼、福爾利誘導(dǎo)麻醉，瑞芬持續(xù)滴入，術(shù)中持續(xù)吸入異氟醚，仙林間歇靜脈。術(shù)中麻醉深度和其它主要生理參數(shù)保持穩(wěn)定。

1.2 CSEP術(shù)中監(jiān)護(hù)

1.2.1室溫22℃-25℃。采用Dantec公司Keypoint型肌電圖誘發(fā)電位儀。刺激電極分別置于左右踝后部脛后神經(jīng)走行處，刺激頻率3Hz，波寬0.2ms，刺激電流范圍10～30mA，強(qiáng)度以拇趾微動(dòng)為度。刺激強(qiáng)度一經(jīng)確定，整個(gè)監(jiān)護(hù)過(guò)程保持恒定。頭皮接收電極按腦電圖學(xué)會(huì)制定系統(tǒng)(10～20系統(tǒng))，記錄電極為Cz點(diǎn)(中央點(diǎn)：兩耳連線與頭顱冠狀線之交點(diǎn))，參考電極為FPz點(diǎn)(額極點(diǎn)：兩眉弓連線與頭顱冠狀線之交點(diǎn))，每次平均疊加100次，刺激電極為鞍狀電極，參考電極為針式電極。

1.2.2觀測(cè)方法 將監(jiān)護(hù)期分為預(yù)測(cè)試期、調(diào)整期、重點(diǎn)監(jiān)護(hù)期、報(bào)警期。擺好體位，安裝監(jiān)測(cè)裝置，為預(yù)測(cè)試期，了解P40波形的潛伏期和基本形態(tài)。麻醉成功和暴露完全后分別間斷監(jiān)測(cè)，判斷穩(wěn)定性，此階段為調(diào)整期。以置椎弓根釘或行椎管探查減壓開(kāi)始后為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)期。對(duì)應(yīng)基準(zhǔn)分別為I期、Ⅱ期、、Ⅲ期基準(zhǔn)，I期基準(zhǔn)為麻醉前的波形; Ⅱ期基準(zhǔn)為麻醉成功后切皮之前的波形; Ⅲ期基準(zhǔn)為置椎弓根釘或行椎管探查減壓等有潛在損傷脊髓神經(jīng)的操作前的波形；Ⅳ期基準(zhǔn)為報(bào)警前的即時(shí)校正波形，為因時(shí)而異，綜合分析制定的波形，也可稱為報(bào)警基準(zhǔn)。按照不同時(shí)期的基準(zhǔn)記錄所發(fā)生的報(bào)警次數(shù)；應(yīng)用報(bào)警基準(zhǔn)，記錄A、B兩組監(jiān)護(hù)過(guò)程中報(bào)警次數(shù)，停止手術(shù)立即行喚醒試驗(yàn)，判斷真假陽(yáng)性并計(jì)算假陽(yáng)性率。

1.2.3報(bào)警 CSEP異常標(biāo)準(zhǔn)為波幅下降50%或潛伏期延長(zhǎng)10%。在重點(diǎn)監(jiān)護(hù)期中如果進(jìn)行有可能損傷脊髓神經(jīng)的操作時(shí)或10分鐘以內(nèi)出現(xiàn)，立即報(bào)警。由于脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，各種影響因素在所難免，特別是出現(xiàn)麻醉不平穩(wěn)、出血過(guò)多血壓不穩(wěn)、體溫波動(dòng)大，電刀及其它電器干擾等，波形出現(xiàn)較大變化，甚至達(dá)到報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)應(yīng)該同麻醉師及手術(shù)者交流，仔細(xì)分析原因，如果在10分鐘以內(nèi)無(wú)危險(xiǎn)操作，可不必停止手術(shù)或喚醒試驗(yàn)。如果此波形以后較穩(wěn)定，應(yīng)行基準(zhǔn)調(diào)整即應(yīng)用Ⅳ期基準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS12.0軟件，分析不同條件下的報(bào)警率和假陽(yáng)性率，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)分析。

1 結(jié) 果

按不同的基準(zhǔn)，報(bào)警次數(shù)不同。I期基準(zhǔn)最多，四期基準(zhǔn)報(bào)警率之間有顯著性差異，Ⅳ期基準(zhǔn)的報(bào)警符合率最高(表1)。按Ⅳ期基準(zhǔn)，A與B兩個(gè)報(bào)警基準(zhǔn)組的假陽(yáng)性率之間有顯著性差異，有神經(jīng)功能缺陷 A組假陽(yáng)性率高于B組(表2)。

表1 76例患者按照不同時(shí)期的基準(zhǔn)所發(fā)生的報(bào)警次數(shù)和假陽(yáng)性率

I期基準(zhǔn)Ⅱ期基準(zhǔn)Ⅲ期基準(zhǔn)Ⅳ期基準(zhǔn)(報(bào)警基準(zhǔn))報(bào)警次數(shù)68322114報(bào)警率89.5%●43.1%●27.6%●18.4%●符合率7.4%▲15.7%▲27.8%▲35.5%▲

注：報(bào)警率=報(bào)警次數(shù)/76；符合率=真陽(yáng)性數(shù)(5)/報(bào)警次數(shù)?！窠?jīng)卡方檢驗(yàn)，四期基準(zhǔn)報(bào)警率之間有顯著性差異，卡方值為74.146，P<0.01;▲四期基準(zhǔn)的報(bào)警符合率之間有顯著性差異，P<0.01, Ⅳ期基準(zhǔn)的報(bào)警符合率最高。

表2 應(yīng)用報(bào)警基準(zhǔn)A、B兩組監(jiān)護(hù)過(guò)程中報(bào)警次數(shù)和假陽(yáng)性率

A組B組χ2P患者數(shù)5818報(bào)警次數(shù)(報(bào)警率) 12( 20% )2(11.1%)6.823<0.05假陽(yáng)性數(shù)(假陽(yáng)性率)8(15.5%)1(5.6%)4.863<0.05

注：報(bào)警率=報(bào)警次數(shù)/患者數(shù);假陽(yáng)性率=假陽(yáng)性數(shù)/患者數(shù)

兩組共報(bào)警14次，均停止手術(shù)，立即行喚醒試驗(yàn)，判斷有5次為真陽(yáng)性，其中3次在畸形矯正階段，1次放置胸椎椎板鉤后，1次在控制性低血壓狀態(tài)下，行胸廓矯形多條肋骨切除后，發(fā)生后針對(duì)原因，采取措施，包括減少矯正度數(shù)、椎板鉤取出、輸血回升血壓、甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療等。3例很快恢復(fù)至基準(zhǔn)水平，術(shù)后無(wú)新的神經(jīng)功能異常，2例部分恢復(fù)至基準(zhǔn)水平，術(shù)后2周，除1例一側(cè)足外展肌力下降外，均恢復(fù)正常。余9次喚醒試驗(yàn)正常，定為假陽(yáng)性，將基準(zhǔn)重新調(diào)整后，波形一直穩(wěn)定，未發(fā)生再次報(bào)警。本組病例僅出現(xiàn)1例假陰性患者，為先天性脊柱側(cè)凸，左側(cè)下肢較對(duì)側(cè)細(xì)。在預(yù)測(cè)試期和調(diào)整期不能監(jiān)測(cè)到穩(wěn)定的基準(zhǔn)，在重點(diǎn)監(jiān)護(hù)期曾出現(xiàn)一側(cè)肢體的CSEP波幅降低，但沒(méi)有達(dá)到50%未報(bào)警，術(shù)后該側(cè)肢體，肌力由術(shù)前5級(jí)降至2級(jí)，CT發(fā)現(xiàn)有一椎弓根釘進(jìn)入椎管內(nèi)，再次手術(shù)取出，行側(cè)凸返修術(shù)，半年后恢復(fù)至4級(jí)。

3 討 論

神經(jīng)系統(tǒng)損傷是脊柱畸形矯形中較嚴(yán)重的并發(fā)癥。喚醒試驗(yàn)等術(shù)中神經(jīng)功能檢查方式不能滿足實(shí)時(shí)、重復(fù)監(jiān)測(cè)的要求,往往發(fā)現(xiàn)異常時(shí)損傷已難以挽回。CSEP能正確對(duì)脊髓功能做出定性和定量分析，判斷可逆性脊髓損傷的病情演變，已成為脊髓損傷和評(píng)價(jià)脊髓功能的重要手段[3]。隨著神經(jīng)電生理的發(fā)展,術(shù)中監(jiān)護(hù)的應(yīng)用價(jià)值已廣泛接受，它能時(shí)刻提醒術(shù)者，以避免損傷脊髓，能夠最大程度上確保在脊髓永久性損傷之前采取糾正措施。采用誘發(fā)電位進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后神經(jīng)功能的持續(xù)監(jiān)測(cè),是避免這一嚴(yán)重并發(fā)癥的重要手段。國(guó)際脊柱側(cè)凸研究協(xié)會(huì)和歐洲脊柱畸形協(xié)會(huì)對(duì)51000例脊柱側(cè)凸手術(shù)行脊髓監(jiān)測(cè)證實(shí)[4]，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)損傷而術(shù)中沒(méi)有SEP改變者(假陰性)僅為0.63%,其余術(shù)后有神經(jīng)損傷者均伴有CSEP改變。本組患者出現(xiàn)一例假陰性，由于樣本量較小，未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

如何設(shè)定CSEP的潛伏期和波幅基準(zhǔn)值是CSEP檢測(cè)的前提。在手術(shù)操作的不同階段：麻醉、暴露、置釘、轉(zhuǎn)棒、壓縮、撐開(kāi)、旋轉(zhuǎn)、切肋骨時(shí)風(fēng)險(xiǎn)大不相同。胡勇[5]等認(rèn)為以脊柱手術(shù)暴露后的CSEP作為監(jiān)護(hù)基準(zhǔn)穩(wěn)定性及可靠性較好。本研究將監(jiān)護(hù)期分為預(yù)測(cè)試期、調(diào)整期、重點(diǎn)監(jiān)護(hù)期、報(bào)警期。對(duì)應(yīng)基準(zhǔn)分別為I期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期基準(zhǔn)，并將Ⅳ期基準(zhǔn)為報(bào)警前的即時(shí)校正波形，為因時(shí)而異，綜合分析制定的波形，稱為報(bào)警基準(zhǔn)。預(yù)測(cè)試期和麻醉成功后的調(diào)試期，監(jiān)測(cè)波的潛伏期和波幅變化較大，不能過(guò)早的確定基準(zhǔn)，由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，受溫度、血壓、失血量、外界環(huán)境等影響，在非關(guān)鍵期容易出現(xiàn)變化，基線需做即時(shí)調(diào)整，如果確定基線發(fā)生了變化，應(yīng)在5分鐘左右重復(fù)測(cè)量，相應(yīng)調(diào)整，否則會(huì)出現(xiàn)報(bào)警過(guò)頻，本研究中，如果按I期、Ⅱ期期基準(zhǔn)，報(bào)警率分別達(dá)到89.5%和43.1%，若全部報(bào)警則會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程；在重點(diǎn)監(jiān)護(hù)期應(yīng)用Ⅲ期、Ⅳ期基準(zhǔn)，報(bào)警率下降而符合率明顯提高。報(bào)警基準(zhǔn)一旦確立，調(diào)整要慎重，需要和手術(shù)者、麻醉師密切配合。報(bào)警過(guò)頻繁影響手術(shù)進(jìn)程，知情不報(bào)更易鑄成大錯(cuò)。

患者有無(wú)神經(jīng)功能缺陷也直接影響監(jiān)護(hù)的準(zhǔn)確性，本研究已證實(shí)有神經(jīng)缺陷較無(wú)神經(jīng)缺陷的脊柱側(cè)凸，CSCP假陽(yáng)性率高。因此術(shù)前應(yīng)評(píng)價(jià)脊髓的神經(jīng)功能，神經(jīng)功能較差時(shí)，輕度的再損傷，可使脊髓功能有較嚴(yán)重的損害，這就提醒在術(shù)中更加仔細(xì)，并研究對(duì)策，防范意外的發(fā)生，提前準(zhǔn)備甲強(qiáng)龍等藥物。有許多神經(jīng)-肌肉型脊柱側(cè)凸，術(shù)前CSEP波形隱約，不能辨認(rèn)，術(shù)中監(jiān)測(cè)的效能大大折扣，在研究中出現(xiàn)的1例假陰性患者，就有神經(jīng)功能障礙。因此需要術(shù)中聯(lián)合CSEP、MEP監(jiān)測(cè),必要時(shí)喚醒試驗(yàn)。有報(bào)道[6～8]顯示,聯(lián)合SEP、MEP監(jiān)測(cè)無(wú)論對(duì)特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者還是合并脊髓異常的脊柱畸形患者都是安全、有效、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)方法。尤其對(duì)特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者監(jiān)測(cè)的假陽(yáng)性低至0.014%,無(wú)假陰性,敏感性為98.6%。MEP有可靠的理論基礎(chǔ)，特別對(duì)脊髓缺血性病變有更廣闊的使用價(jià)值[9]。選擇能同時(shí)監(jiān)測(cè)脊髓感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的監(jiān)護(hù)技術(shù)，可較好的減少假陽(yáng)性和假陰性，使脊柱手術(shù)越來(lái)越安全

手術(shù)方案的制訂應(yīng)根據(jù)脊柱側(cè)凸的種類、Cobb角度、有無(wú)合并后凸、旋轉(zhuǎn)程度等，并結(jié)合脊柱的僵硬程度、椎體的骨質(zhì)、內(nèi)固定金屬的剛性和彈性質(zhì)量、預(yù)測(cè)殘留的側(cè)彎度數(shù)，兼顧代償彎和身體平衡情況、神經(jīng)的承受能力。本組出現(xiàn)的3例陽(yáng)性報(bào)警，均由矯正度數(shù)過(guò)大，超過(guò)了脊髓神經(jīng)的承受能力。一期前路松解和后方關(guān)節(jié)突切除、術(shù)前牽引，可使矯正更加安全，并能減少融合節(jié)段。

在實(shí)施CSEP監(jiān)護(hù)過(guò)程中，應(yīng)充分考慮其干擾因素。首先麻醉是最重要的影響因素。常用的吸入麻醉藥如安氟醚、異氟醚、地氟醚、笑氣等對(duì)CSEP均有較強(qiáng)的抑制作用[10]。特別是異氟醚對(duì)脊髓有明顯的抑制作用，可使CSEP的潛伏期明顯延遲[11]。Rampil[12]的研究提示，麻醉只需單獨(dú)作用于脊髓即可抑制大鼠對(duì)疼痛刺激的保護(hù)性反射，并不依賴皮層、丘腦及延髓，其單突觸和多突觸的脊髓反射均易被異氟醚抑制。其次是溫度的影響，Nuwer等[13]認(rèn)為，神經(jīng)傳導(dǎo)速度有賴于溫度，體溫下降，則CSEP潛伏期延長(zhǎng)。另外，影響脊髓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的另一個(gè)主要問(wèn)題是電刀所產(chǎn)生的干擾。當(dāng)電刀被使用時(shí)，記錄的信號(hào)會(huì)充分飽合，無(wú)法得到此時(shí)的監(jiān)測(cè)信號(hào)，形成監(jiān)護(hù)盲點(diǎn)。誘發(fā)電位的潛伏期由神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度決定，而波幅是由神經(jīng)元的數(shù)量和反映的同步性所決定。當(dāng)脊髓有壓迫時(shí)波幅和潛伏期都發(fā)生變化，如果只是牽拉所致的暫時(shí)缺血，可造成參加反應(yīng)的纖維數(shù)量下降，引起波幅下降；麻醉和溫度則對(duì)潛伏期影響更大，因此認(rèn)為波幅下降和潛伏期延長(zhǎng)的敏感性，要綜合分析判斷，因時(shí)而異。

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