Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)前預防用抗菌藥物給藥時機及影響因素調(diào)查Δ

李躍榮，易鳳瓊，胡 軍，肖明朝，趙慶華

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶市 400016）

Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)前預防用抗菌藥物給藥時機及影響因素調(diào)查Δ

李躍榮＊，易鳳瓊，胡 軍，肖明朝，趙慶華

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶市 400016）

目的：探討Ⅱ類切口（清潔-污染切口）手術(shù)患者皮膚切開前抗菌藥物的給藥情況及主要影響因素。方法：在我院手術(shù)室隨機觀察Ⅱ類手術(shù)患者切開皮膚前抗菌藥物的給藥情況，分析存在的問題。結(jié)果：在觀察用藥的118例患者中，有61例由手術(shù)室護士于切開皮膚前30min內(nèi)按常規(guī)順序給藥，50例經(jīng)干預于切開皮膚前30～60min內(nèi)給藥，7例未用藥。切開皮膚前60min內(nèi)用藥率達94.06%。影響給藥時間的因素包括皮試結(jié)果、手術(shù)開始時間不確定、醫(yī)囑問題、藥品錯誤及交接班不清。結(jié)論：確保術(shù)前預防性抗菌藥物正確應用，需加強相關(guān)人員的協(xié)作和配合。

Ⅱ類切口；預防用藥；抗菌藥物；護士；手術(shù)室

外科手術(shù)預防用藥的目的，是預防術(shù)后切口感染、清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染[1]，但給藥時機不合理將影響用藥效果。為保證抗菌藥物在手術(shù)過程中、污染發(fā)生前已在血清及組織中達到有效濃度，通常不應早于術(shù)前1h給藥，最佳給藥時間應為切開皮膚前30～60min[2]。切開皮膚前和手術(shù)進行中抗菌藥物的應用需要手術(shù)室護士參與，為促進圍術(shù)期抗菌藥物合理應用，筆者對我院2010年3－5月手術(shù)室護士術(shù)前預防用抗菌藥物給藥時機及影響因素進行了調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 給藥時機與依據(jù)

根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會、中華外科雜志編輯委員會的《圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物指南》[3]（簡稱《指南》），在切開皮膚（黏膜）前30min（麻醉誘導時）開始給藥，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效抑菌濃度（＞90%最低抑菌濃度（MIC 90））。不應在病房給藥而應在手術(shù)室給藥。

1.2 方法

觀察我院2010年3－5月手術(shù)室Ⅱ類切口（清潔-污染切口）手術(shù)患者切開皮膚前抗菌藥物的應用情況。了解和記錄手術(shù)室護士在切開皮膚前30～60min的給藥情況及影響因素，并對結(jié)果進行分析。

2 結(jié)果

2.1 患者情況

118 例手術(shù)患者中，男性78例，女性40例，年齡19～78歲，平均53.62歲。其中，胃腸手術(shù)62例，肝膽手術(shù)21例，肺部手術(shù)18例，婦科手術(shù)5例，食道手術(shù)2例。

2.2 切開皮膚前30～60min的用藥情況

118 例患者中，61例（51.69%）于切開皮膚前30min內(nèi)由手術(shù)室護士按常規(guī)給藥，50例（42.37%）經(jīng)干預后按《指南》用藥，7例未用藥。本組切開皮膚前60min內(nèi)用藥率達94.06%。影響因素及用藥情況統(tǒng)計見表1。

表1 影響因素及用藥情況統(tǒng)計（n＝57）Tab1 Influencing factors and drug use（n＝57）

2.3 發(fā)現(xiàn)問題后的干預情況

發(fā)現(xiàn)問題的57例患者中，38例（66.67%）由手術(shù)室護士主動聯(lián)系相關(guān)人員采取補救措施；19例（33.33%）經(jīng)安全小組成員提示后進行干預。安全小組成員中，中專學歷工作人員占12例（63.16%），大專4例（21.05%），本科3例（15.79%），護士平均年齡22.38歲，89%工作年限≤2年。

3 分析與討論

抗菌藥物不合理應用一直是醫(yī)院感染控制的重點與難點。不合理用藥表現(xiàn)在抗菌藥物應用率過高、抗菌藥物選擇不合理、聯(lián)合用藥不規(guī)范、用藥時機不規(guī)范、用藥時間過長、用法用量不規(guī)范等[4]，用藥時機不規(guī)范僅是其中的一部分。曾有研究[5]對2965家醫(yī)院中隨機抽取的34133例患者的用藥情況進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)55.7%的患者在切開皮膚60min前就已用藥，有9.6%的患者在術(shù)后4h才開始用藥，《指南》認為這樣做基本無效。本次調(diào)查顯示，本組手術(shù)患者切開皮膚前60min內(nèi)的用藥率為94.06%（干預后）。從本次調(diào)查所關(guān)注的切開皮膚前30～60min的預防用藥情況來看，手術(shù)室護士不能按《指南》規(guī)定時間用藥除自身因素外，還受手術(shù)醫(yī)師、病房護士和麻醉醫(yī)師工作情況的影響。如醫(yī)師的醫(yī)囑環(huán)節(jié)、醫(yī)師進入手術(shù)室的時間/手術(shù)開始時間，病房護士的皮試、用藥準備、護理文書記錄及交接班環(huán)節(jié)與麻醉平面出現(xiàn)時間等。其中，皮試結(jié)果＞72h、第1臺手術(shù)醫(yī)師未按規(guī)定時間到場、醫(yī)師未開醫(yī)囑、接臺手術(shù)時聯(lián)系不到手術(shù)醫(yī)師是制約手術(shù)室護士切開皮膚前按時用藥的主要因素（見表1）。從手術(shù)室護士發(fā)現(xiàn)問題后未主動采取干預措施的19例情況來看，均屬于年輕的低學歷、低年資護士?？赡茉蚴窃撊后w工作人員預防用藥相關(guān)知識不足，對外科手術(shù)部位感染（SSI）認識不夠、護士領(lǐng)導力不夠或因資質(zhì)不夠而礙于情面不便進行干預等。護士既是藥療方案的直接執(zhí)行者，又是患者安全用藥的監(jiān)護者[6]，筆者認為，發(fā)揮手術(shù)室護士在手術(shù)患者預防用藥中的作用需從以下幾方面入手。

3.1 明確護士的職責，起到監(jiān)督和執(zhí)行的作用

《護士條例》第17條規(guī)定，護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應向該醫(yī)師所在科室負責人或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責醫(yī)療服務管理的人員報告。手術(shù)室護士不能僅是簡單地執(zhí)行醫(yī)囑，而應初步審查醫(yī)囑的合理性，考慮是否存在違反《指南》的不合理用藥情況，如違反用藥原則的抗菌藥物選擇、給藥劑量、給藥周期、藥物更換等，有疑問時應立即與手術(shù)醫(yī)師或臨床藥師溝通，糾正不合理醫(yī)囑。

3.2 加強用藥知識的學習，提高業(yè)務能力

由于手術(shù)患者來自多科室，抗菌藥物各有不同，術(shù)中用藥多，全身麻醉患者不能告知不適等特殊情況，均增加了安全用藥的難度。護士應具備一定的用藥知識才能確?；颊甙踩盟帯Ｔ诩訌妼W習相關(guān)技術(shù)指南或規(guī)范的同時，還需不斷積累常用抗菌藥物知識，主動閱讀藥品說明書，尤其是掌握用藥禁忌和配伍禁忌，以避免不良事件的發(fā)生。《指南》可能隨循證實踐而有所改變，護士應掌握最新動向，了解常用抗菌藥物的應用進展與使用方法。如目前我院規(guī)定頭孢米諾、頭孢替安、頭孢替唑、頭孢噻肟和頭孢甲肟5種抗菌藥物須做原液皮試，而過去教科書上抗菌藥物皮試僅有青霉素皮試方法。同時，分享臨床用藥過程中發(fā)現(xiàn)的配伍禁忌非常重要，有助于避免類似用藥不良事件的再次發(fā)生。

3.3 促進有效溝通，完善工作流程

手術(shù)患者應用抗菌藥物涉及多人群、多環(huán)節(jié)，手術(shù)室護士應樹立有效溝通的意識。如下刀時間不確定、藥物錯誤及交接班不清等可通過有效溝通來解決；術(shù)前訪視時發(fā)現(xiàn)未開醫(yī)囑或無皮試結(jié)果等，可立即與相關(guān)人員聯(lián)系，手術(shù)當日患者入室后再次核查，能有效避免手術(shù)時間延后或術(shù)前不能按《指南》用藥的情況。若術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)時間意外延長或出血＞1500mL時，應提前通報手術(shù)醫(yī)師，提醒并執(zhí)行口頭醫(yī)囑。同時，手術(shù)室護士應與病房護士加強協(xié)作，發(fā)現(xiàn)問題及時告知和改進，不斷完善工作流程。如周一手術(shù)的患者，如果病房上周五做皮試，就會出現(xiàn)皮試結(jié)果＞72h而需重做皮試的問題。

總之，確保手術(shù)患者圍術(shù)期合理應用抗菌藥物，需加強相關(guān)人員的協(xié)作與配合。

[1] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2] 李 斌，周 紅.圍手術(shù)期抗生素臨床使用現(xiàn)狀[J].局解手術(shù)學雜志，2010，19（4）：255.

[3] 中華醫(yī)學會外科分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594.

[4] 何綏平，黎沾良，顏 青.圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中華外科雜志，2008，46（1）：12.

[5] Bratzler DW，Houck PM，Richards C，et al.Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery：baseline results from the national surgical infection prevention project[J].Arch Surg，2005，140（2）：174.

[6] 殷 磊.護理學基礎(chǔ)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：334.

Investigation of Medication Time and Influencing Factors of Preoperative Prophylactic Application of Antibiotics in TypeⅡIncision Surgery

LI Yue-rong，YI Feng-qiong，HU Jun，XIAO Ming-chao，ZHAO Qing-hua
（Dept.of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

OBJECTIVE：To explore prophylactic application of antibiotics before typeⅡ incision surgery（clean-contaminated incision）and identify the major influencing factors of it.METHODS：Prophylactic application of antibiotics in patients undergoing typeⅡ incision surgery in operation room of our hospital was observed to analyze the problems.RESULTS：Of observed 118cases，61cases were given medicine by nurses within 30min before incision，while 50cases were given medicine within 30～60min before incision and 7cases didn’t use any kind of antibiotics.The rate of prophylactic application of antibiotics within 60minutes before incision was 94.06%.Relevant influencing factors included dermal test，operation duration，the link of prescription，medicine taking and handover.CONCLUSION：It is necessary to strengthen cooperation and coordination with relevant personnel in surgical environment to ensure appropriate prophylactic application of antibiotics.

TypeⅡ incision；Prophylactic use of drugs；Antibiotics；Nurse；Operation room

＊主管護師。研究方向：手術(shù)室護理、患者安全、護理教育。電話：023-89011004。E-mail：liyuerong12@sohu.com

R969.3；R287；R978.1

C

1001-0408（2011）18-1646-03

Δ重慶市衛(wèi)生局2010年度醫(yī)學科研計劃項目（2010-2-052）；重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理科研基金（HLJJ2010-07）

2011-01-31

2011-02-28）