急腹癥誤診為急性闌尾炎62例教訓(xùn)

仇武成 江蘇省鹽城市鹽都區(qū)葛武衛(wèi)生院 224024

急腹癥誤診為急性闌尾炎62例教訓(xùn)

仇武成 江蘇省鹽城市鹽都區(qū)葛武衛(wèi)生院 224024

急腹癥 誤診 急性闌尾炎

筆者于1991年1月-2011年1月共遇到與手術(shù)有關(guān)的急腹癥誤診為闌尾炎62例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組62例中,男20例,女42例,年齡3～83歲,病程最短6h,最長(zhǎng)7d。誤診病種分布見表1。

1.2 治療方法及結(jié)果 本組中28例宮外孕破裂(右側(cè)輸卵管妊娠24例,左側(cè)輸卵管妊娠4例)行輸卵管切除;10例十二指腸潰瘍穿孔行單純修補(bǔ)術(shù);6例Meckel憩室炎行憩室切除;4例腸梗阻將早期腸梗阻誤診為闌尾炎行手術(shù),術(shù)后腸梗阻征象逐漸明顯,非手術(shù)治療無效,急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)索帶壓迫造成回腸下段梗阻致腸壞死,行壞死腸段切除一期吻合術(shù); 10例壞疽性膽囊炎穿孔行膽囊造瘺、腹腔引流術(shù);4例回盲部低分化腺癌行右半結(jié)腸切除。本組附加闌尾切除52例。62例均治愈,住院8～45d,平均15d,合并切口感染6例。

表1 62例與手術(shù)有關(guān)的急腹癥誤診為急性闌尾炎的病種分布〔n(%)〕

2 討論

2.1 誤診原因

2.1.1 病史不詳。病史不詳是造成誤診的主要原因,本組62例均訴不清整個(gè)發(fā)病過程。病史不詳以宮外孕破裂誤診為闌尾炎最多見,本組28例輸卵管妊娠破裂患者均否認(rèn)停經(jīng)史,醫(yī)生也就很少考慮到有宮外孕破裂的發(fā)生。10例潰瘍病急性穿孔,無潰瘍病史,雖有上腹痛,但穿孔后胃內(nèi)容物流入右髂窩引起右下腹疼痛,誤認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。4例腸梗阻早期無嘔吐,腹脹不明顯,肛門未停止排便、排氣。10例壞疽性膽囊炎穿孔無膽道病史,穿孔后始來就診,主訴右下腹疼痛。4例回盲部低分化腺癌系80歲以上高齡患者,癌腫合并回腸壁套疊引起炎性反應(yīng)始來就醫(yī),訴右下腹疼痛,術(shù)后仔細(xì)詢問病史,近半年有慢性腹瀉,若術(shù)前注意此病史,則有助于診斷。

2.1.2 臨床表現(xiàn)不典型。28例宮外孕破裂患者就診時(shí)無明顯出血表現(xiàn),而表現(xiàn)為低熱,右下腹疼痛,血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高,血紅蛋白110g/L以上,似急性闌尾炎的表現(xiàn)。潰瘍穿孔者無典型上腹劇痛,肝濁音界正常,腹部X線檢查無游離氣體,雖有全腹壓痛,而以右下腹痛最明顯。壞疽性膽囊炎穿孔者以右下腹壓痛為主要體征?；孛げ磕[瘤因并回腸壁套疊,因引起局限性腹膜炎,使包塊觸診不清而發(fā)生誤診。

2.1.3 腹部檢查不仔細(xì)和缺乏必要的輔助檢查。潰瘍穿孔如果能反復(fù)做上腹與右下腹壓痛比較和腹腔穿刺對(duì)診斷有一定幫助。宮外孕破裂者有15例曾請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診,但未做陰道后穹窿穿刺就排除婦科疾患,還有3例因穿刺技術(shù)受限,未抽到血液,誤認(rèn)為無出血。另外10例為未婚女青年,拒絕婦科檢查。Meckel氏憩室炎術(shù)前確診困難,但炎癥反應(yīng)較闌尾炎廣泛,右下腹壓痛范圍較大。腸梗阻誤診為闌尾炎主要是術(shù)前檢查不仔細(xì),未做腹部X線檢查,術(shù)中也不仔細(xì)探查。缺乏必要的輔助檢查也是誤診的原因之一,對(duì)膽囊炎、回盲部腫瘤、宮外孕破裂做B超檢查對(duì)診斷有一定價(jià)值?；孛げ磕[瘤做鋇灌腸檢查在術(shù)前多可確診。

2.1.4 分析不全面。對(duì)病情缺乏全面分析是臨床上誤診的常見原因。本組急腹癥患者誤診為闌尾炎,都與分析不全面有關(guān),往往僅僅依靠診斷典型癥狀,而忽略了必要的鑒別診斷。這些病都并非罕見疑難病,雖然都需要急癥手術(shù),因?yàn)檎`診,往往導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備不周到,切口選擇不恰當(dāng),對(duì)手術(shù)治療帶來一定困難。

2.2 處理

2.2.1 切口選擇。選擇右側(cè)腹直肌切口38例,于原切口順利處理原發(fā)病灶;另24例選擇麥?zhǔn)锨锌?。其?例Meckel憩室炎能順利完成手術(shù),17例宮外孕破裂通過延長(zhǎng)切口方能處理原發(fā)病灶,5例潰瘍穿孔由于原切口沒法處理原發(fā)病灶,切除闌尾后重新作上腹切口修補(bǔ)穿孔。因此,筆者認(rèn)為,病史不清,臨床表現(xiàn)不典型,雖具備手術(shù)指征,而術(shù)前難確定診斷者宜選擇探查切口。

2.2.2 綜合治療。術(shù)中見闌尾炎癥表現(xiàn)輕與體征不符者要進(jìn)一步探查,以發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病灶。本組52例附加闌尾切除,術(shù)后恢復(fù)順利,其中6例宮外孕破裂出血多者及4例腫瘤未附加闌尾切除。本組62例術(shù)后均使用抗生素,一般患者靜脈滴注阿米卡星及氨芐青霉素5～7d,腹腔污染重者則靜脈滴注甲硝唑5～7d,對(duì)防止腹腔繼發(fā)性感染和切口感染均有所裨益。此外,術(shù)后還注意補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)平衡及支持治療,腫瘤患者配合化療。

3 教訓(xùn)及建議

雖然62例均是誤診病例,治療結(jié)果都是痊愈,但還是給患者及家屬造成了肉體和精神上的創(chuàng)傷,建議同行在處理急診時(shí)需小心謹(jǐn)慎,力求將誤診率降到最低極限。另外,小兒腸系膜淋巴結(jié)炎也是極易與急性闌尾炎相誤診,對(duì)此類病例,如癥狀不嚴(yán)重,仍考慮保守治療為佳,畢竟手術(shù)對(duì)小兒是一種較大的損傷。

R656.1

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1001-7585(2011)10-1161-02

2011-04-03

(編輯凌風(fēng))