循證護(hù)理在預(yù)防下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用

陳淑杰,魏雁林,張三英,張青春,耿美景

循證護(hù)理意為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮病人價(jià)值和愿望,將三者完美結(jié)合,制定護(hù)理措施[1]。下肢深靜脈血栓形成(DVT)是下肢骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥,其發(fā)病率為40%～70%,如不及時(shí)救治,一旦栓子脫落原發(fā)部位,可引起急性肺栓塞而危及生命[2]。為預(yù)防和控制DVT的發(fā)生,我科成立了循證護(hù)理小組,對入選的52例下肢骨折手術(shù)病人用循證的方法采取了細(xì)致有效的護(hù)理,使深靜脈血栓發(fā)生率降低,促進(jìn)了病人術(shù)后的康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年10月—2010年5月下肢骨折術(shù)后不能下地活動的病人52例,其中男 31例,女21例;年齡14歲～76歲,平均 38歲;骨折部位:股骨頸骨折 14例,股骨干骨折17例,髕骨骨折3例,脛腓骨骨折18例;人工髖關(guān)節(jié)置換3例,人工股骨頭置換4例,切開復(fù)位內(nèi)固定41例,經(jīng)皮穿針內(nèi)固定4例。為減少變異,規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為:損傷后活動受限,疼痛、腫脹、坡行甚至不能行走,入院后均需手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有內(nèi)科系統(tǒng)(如心血管、呼吸、內(nèi)分泌等)疾病的病人。

1.2 護(hù)理方法 采用前后對照法,將 2009年10月—2010年5月進(jìn)行下肢骨折手術(shù)的52例病人作為觀察組,觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理;將2008年1月—2009年9月實(shí)施骨折術(shù)后的52例病人作為對照組,對照組病人實(shí)施常規(guī)護(hù)理。兩組的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)相同,手術(shù)方式相同,兩組病人年齡、性別、所患疾病種類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 循證過程

2.1 提出護(hù)理問題 下肢骨折術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的原因;采取何種護(hù)理干預(yù)及預(yù)防措施。

2.2 應(yīng)用循證方法提出發(fā)生問題的原因 通過查詢中國期刊網(wǎng)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫尋求解決問題的實(shí)證,檢索發(fā)現(xiàn)骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的原因有:①靜脈血液滯緩,骨折后由于手術(shù)、麻醉和鎮(zhèn)靜、肌松藥物的應(yīng)用,使肌肉喪失了收縮功能,加之患肢腫脹和長時(shí)間制動體位、術(shù)后臥床、石膏制動和膝下襯墊等都能使下肢靜脈血流減少,血流緩慢、血液淤滯,導(dǎo)致血栓形成。②血管內(nèi)膜損傷,各種原因造成血管內(nèi)膜損傷后,使基底膜中的內(nèi)皮下膠原暴露,大量血小板、纖維蛋白原被吸附在膠原上,同時(shí)血小板發(fā)生黏附、聚集和收縮,釋放出大量凝血和促凝血物質(zhì)而導(dǎo)致血栓形成。造成血管內(nèi)膜損傷的原因主要有:創(chuàng)傷直接造成的血管內(nèi)膜損傷,由于骨折多數(shù)因車禍、墜落、壓砸引起,創(chuàng)傷嚴(yán)重,對患肢的血管亦造成嚴(yán)重?fù)p傷;手術(shù)對血管內(nèi)膜造成損傷,如手術(shù)時(shí)的機(jī)械性損傷,加重了局部血管內(nèi)膜的損傷;術(shù)后在患肢靜脈長期進(jìn)行輸液,反復(fù)穿刺,多次靜脈輸注刺激性較強(qiáng)藥物或藥物外滲,刺激局部血管內(nèi)膜發(fā)生炎性反應(yīng),形成血栓。③血液呈高凝狀態(tài),由于創(chuàng)傷、出血、疼痛刺激,使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,血漿中兒茶酚胺濃度增高,血小板數(shù)量增多且聚集性增強(qiáng),血漿中纖維蛋白原和凝血因子含量也顯著增高,使血液呈高凝狀態(tài),又由于手術(shù)、麻醉、止血藥物的使用和肢體制動,使高凝狀態(tài)進(jìn)一步加劇而導(dǎo)致血栓形成。

2.3 應(yīng)用最佳證據(jù),指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐 最佳實(shí)證與臨床專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,將可靠而又適用于病人的最佳證據(jù),在取得病人的同意后,應(yīng)用于病人。制訂護(hù)理計(jì)劃,除應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)護(hù)理模式實(shí)施的常規(guī)護(hù)理措施外,注重采取證據(jù)提供的措施。①預(yù)防靜脈血流滯緩:術(shù)后予患肢外展中立位抬高20 cm～30 cm,注意保暖,防止冷刺激引起靜脈痙攣、血液淤滯。早期功能鍛煉,有報(bào)道[3],約50%的DVT發(fā)生于術(shù)后第1天,30%發(fā)生在術(shù)后第2天。術(shù)畢即可給予肌肉鍛煉,被動肢體按摩及腓腸肌擠壓,6 h后可指導(dǎo)病人進(jìn)行伸足背、屈踝等動作,然后逐漸過渡到由屈內(nèi)翻、伸外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動。術(shù)后第2天進(jìn)行收縮腓腸肌、股四頭肌練習(xí),每天4次或5次,間歇配以被動擠壓,活動范圍由小到大,力度逐漸增加,1周后以主動活動為主。同時(shí)注意上肢活動及體位變換、深呼吸等,以促進(jìn)全身血液循環(huán)。②物理性預(yù)防措施:有研究報(bào)道,40例下肢手術(shù)病人單獨(dú)使用周期充氣加壓預(yù)防下肢手術(shù)后DV T,能明顯減少其發(fā)生率,可起到較好預(yù)防效果[4]。術(shù)后常規(guī)使用下肢彈力襪可有效預(yù)防DVT,且費(fèi)用低,無不良反應(yīng)。還可使用抗血栓梯度壓力帶,由踝部開始自下而上逐漸增大壓力,對下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力,以促進(jìn)下肢淺靜脈向深靜脈回流,加快血流速度,減輕靜脈淤血,此外還可使用足底靜脈泵,目前在國外足底靜脈泵已成為外科手術(shù)預(yù)防DV T的基本方法,與抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用已取得良好效果[5]。密切觀察患肢反應(yīng),術(shù)后48 h嚴(yán)密觀察末梢血液循環(huán),注意患肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況,正確判斷患肢腫脹和疼痛情況。正常情況下,皮膚顏色呈淡紅色,有光澤、富有彈性。如患肢皮膚發(fā)紺、皮膚溫度低、足背動脈減弱或消失,考慮有循環(huán)障礙,須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,配合處理。DVT形成早期主要表現(xiàn)為疼痛和肢體腫脹,患肢組織張力高,呈非凹陷性水腫,皮膚溫度較健側(cè)高。故每日定人員、定時(shí)間測量雙下肢肢體體位點(diǎn)周徑2次,并與健側(cè)比較,做好記錄,同時(shí)觀察病人有無胸痛、氣短、心率增快、煩躁不安等肺栓塞癥狀。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,早診斷、早治療可取得較好效果。避免血管內(nèi)膜損傷:提高靜脈穿刺技術(shù),盡可能避免同一靜脈進(jìn)行反復(fù)多次穿刺,特別是大隱靜脈。盡可能避免在患肢進(jìn)行靜脈輸液。靜脈輸注刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)應(yīng)充分稀釋,緩慢輸注。如有藥物外滲時(shí),應(yīng)用25%硫酸鎂進(jìn)行濕熱敷,減少對患肢血管內(nèi)膜的損害。③降低血液高凝狀態(tài):術(shù)后嚴(yán)密觀察血液凝固狀態(tài),靜脈抽血或輸液時(shí)如發(fā)現(xiàn)回流差或采血后血液快速凝固,表示高凝狀態(tài)加劇,應(yīng)進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查。預(yù)防性使用抗凝、溶栓藥物,術(shù)后預(yù)防血栓措施應(yīng)在早期進(jìn)行(術(shù)后6 h),常用藥物是注射用低分子肝素鈣、利伐沙班片、注射用纖溶酶。使用前要掌握這些藥物的用法、用量、使用步驟及注意事項(xiàng)。定期檢查大便潛血、尿常規(guī)及凝血常規(guī),為準(zhǔn)確用藥提供依據(jù)。用藥期間嚴(yán)密觀察有無出血傾向,如皮膚有無淤斑,口腔黏膜及消化道有無出血,傷口有無滲血、滲液,穿刺點(diǎn)有無活動性血腫形成等,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。④飲食和生活指導(dǎo):進(jìn)食高蛋白、低脂肪、高維生素飲食,多食水果、蔬菜及含粗纖維的食物,多飲水,保持大便通暢,以免便秘時(shí)腹壓增加,影響下肢靜脈回流;避免高膽固醇、富含維生素K的食物,以免影響抗凝藥物的療效,同時(shí)戒煙酒和刺激性食物。⑤重視舒適度的護(hù)理:密切觀察患肢情況,患肢出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛時(shí),保證病人絕對臥床休息,同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用止痛劑。對懷疑或確診DVT后,即將患肢制動并抬高20 cm～30 cm,膝關(guān)節(jié)屈曲 15°,囑病人及家屬勿按摩、擠壓、熱敷、針刺和隨意搬動患肢,以防栓子脫落形成肺栓塞而危及生命。同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作和生活護(hù)理,保持病床單位整潔,盡量滿足病人的興趣、習(xí)慣和心理需求,為病人提供一個(gè)整潔、安全、安靜、舒適的病室環(huán)境[6,7]。預(yù)防壓瘡,在護(hù)理過程中經(jīng)常鼓勵(lì)安慰病人,協(xié)助取舒適體位,保證良好睡眠。心理支持:由于創(chuàng)傷重、發(fā)病急、疼痛劇烈,病人感到恐懼和焦慮不安,因此,應(yīng)做好病人的心理護(hù)理,護(hù)士應(yīng)細(xì)致地了解病人的心理狀況,詳細(xì)向病人介紹手術(shù)情況,做好護(hù)理配合,指導(dǎo)術(shù)后注意事項(xiàng)、早期功能鍛煉及配合,主動安慰病人,使其身心愉悅,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,配合治療,使病人早日康復(fù)。

3 結(jié)果(見表1)

表1 兩組病人DVT發(fā)生情況比較

4 討論

在實(shí)踐中體會到,循證是臨床護(hù)理的基礎(chǔ),并蘊(yùn)涵在臨床護(hù)理中。在護(hù)理過程中遵循個(gè)性化、漸進(jìn)性、全面性的原則,強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐中以護(hù)理問題為出發(fā)點(diǎn),將科研結(jié)果、臨床專業(yè)知識、經(jīng)驗(yàn)和病人的需求相結(jié)合,使護(hù)理人員的直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐中得到充分應(yīng)用。循證護(hù)理在預(yù)防DVT中的應(yīng)用,使護(hù)理活動由被動變?yōu)橹鲃?促使護(hù)士對DVT的原因及護(hù)理干預(yù)積極主動查閱文獻(xiàn),并通過在實(shí)踐活動中進(jìn)行具體的分析和評價(jià),總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),達(dá)到提高認(rèn)識,從而制訂出最佳方案,表1顯示,觀察組病人DVT發(fā)生率較對照組少(P<0.05),充分說明積極有效的護(hù)理可有效地預(yù)防下肢DVT形成的發(fā)生。

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