結(jié)腸及直腸手術(shù)圍術(shù)期低體溫與手術(shù)部位感染的關(guān)系研究1)

黃小紅,謝小玲,洪 華,祝妍華,邱偉婷

手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是外科手術(shù)的并發(fā)癥之一,不僅明顯影響病人的預(yù)后,甚至導(dǎo)致死亡。美國(guó)(center of disease Control,CDC)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)視系統(tǒng)資料顯示,SSI是第3位常見的醫(yī)院感染,占住院病人醫(yī)院感染的14%～16%,其中結(jié)腸、直腸外科手術(shù)的SSI發(fā)生幾率較高,為8.6%～9.7%[1]。T raci等[2]報(bào)道達(dá)到 26%。研究結(jié)果表明,引起SSI的因素包括肥胖、預(yù)防性抗生素使用不當(dāng)、缺乏血糖控制以及低體溫等。目前就圍術(shù)期低體溫是引起SSI的助因還是獨(dú)立因素尚有學(xué)術(shù)上的爭(zhēng)議[2-4],為探討SSI發(fā)生是否和術(shù)中體溫變化相關(guān),分析結(jié)腸、直腸手術(shù)圍術(shù)期保溫對(duì)SSI發(fā)生的干預(yù)作用,于2008年7月—2010年10月對(duì)180例施行結(jié)腸、直腸手術(shù)病人進(jìn)行了對(duì)照研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 180例均經(jīng)病理診斷為直腸癌或結(jié)腸癌,根據(jù)大腸癌Dukes分期:A期67例,B期80例,C期30例,D期3例。排除標(biāo)準(zhǔn):確診人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、艾滋病(AIDS)、懷孕、吸煙、術(shù)前30 d有輸血史、呼吸道與耳鼻喉感染、血糖控制不佳以及接受器官移植者。病情分級(jí)均符合美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology,ASA)評(píng)分1級(jí)～2級(jí)。按隨機(jī)原則將180例病人分為對(duì)照組和觀察組,每組90例,兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組均在術(shù)前采用緩瀉劑、清潔灌腸及口服抗生素進(jìn)行腸道準(zhǔn)備并在術(shù)前預(yù)防性地靜脈應(yīng)用抗生素至術(shù)后4 d或5 d;麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉 0.1 g和阿托品0.5 mg。病人入手術(shù)室安靜10 min后常規(guī)安置惠普多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀,采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。開放靜脈通路后,術(shù)中靜脈輸注復(fù)方氯化鈉溶液4 mL/(kg·h)～6 mL/(kg·h),或根據(jù)術(shù)中病情調(diào)節(jié)輸液速度。

1.2.2 保溫措施 對(duì)照組病人入室后手術(shù)前采用常規(guī)保暖措施,即手術(shù)臺(tái)鋪雙層棉質(zhì)臺(tái)布,加蓋毛毯;麻醉后常規(guī)用中單將雙上肢分別固定于兩側(cè)胸壁,消毒后覆蓋無菌大單。術(shù)中所輸液體、血液及沖洗液均為室溫,不做加溫處理。觀察組病人在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,圍術(shù)期控制室溫在24℃～26℃;手術(shù)前手術(shù)臺(tái)除常規(guī)鋪雙層棉質(zhì)臺(tái)布外,加鋪美國(guó)泰克公司生產(chǎn)的可調(diào)溫專用電子加溫毯,手術(shù)開始后病人下半身加蓋充氣溫控毯(設(shè)定溫度40℃);所輸液體全部采用輸液加溫裝置(美國(guó)MALLINCKRODT,Warmflo FW-588)加溫至39℃～40℃(由于加溫液體經(jīng)一段延長(zhǎng)管連接病人靜脈,造成熱量損失,故加熱溫度需略高于37℃);使用經(jīng)40℃溫水浸泡后的血紗,手術(shù)所需沖洗液(0.9%氯化鈉注射液或滅菌蒸餾水)均需放入電熱恒溫箱內(nèi)加熱至40℃后使用;各項(xiàng)保溫措施維持至術(shù)后24 h,之后根據(jù)病人情況進(jìn)行調(diào)整。由于病人術(shù)后常發(fā)生吸收熱,故圍術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)到術(shù)后24 h止。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法

1.2.3.1 比較兩組低體溫發(fā)生率 采用惠普多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)及電子耳溫。 以術(shù)前 30 min,術(shù)中 30 min、60 min、90 min、120 min、150 min、180 min,術(shù)后 1 h、3 h、7 h、12 h、24 h 為主要體溫監(jiān)測(cè)點(diǎn),凡在圍術(shù)期任一監(jiān)測(cè)點(diǎn)出現(xiàn)1次中心體溫低于36℃者(中心溫度為34℃～36℃稱為淺低溫[3])判定為出現(xiàn)低體溫。

1.2.3.2 比較兩組SSI發(fā)生率 SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)包括切口淺部感染、切口深部感染、器官或腔隙感染[1]。術(shù)后感染定義為手術(shù)后到出院前或手術(shù)后30 d(有植入物1年)內(nèi)發(fā)生的細(xì)菌感染,病歷記載的術(shù)后切口紅腫或出現(xiàn)膿性分泌物或切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性或切口自發(fā)性裂開,須重新縫合進(jìn)行引流或術(shù)后重新開放傷口;術(shù)后腹腔、盆腔深部組織感染的診斷依據(jù)為:在計(jì)算機(jī)分層掃描或B超定位下抽出膿液或抽出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性或經(jīng)剖腹探查證實(shí)有膿性分泌物存在[5]。采用雙盲法由專人負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)圍術(shù)期低體溫和SSI發(fā)生。

1.2.3.3 比較不同程度低體溫SSI分布情況 將180例病人體溫指標(biāo)按波動(dòng)范圍分為35.5℃以下、35.5℃～36.4℃、36.5℃以上3個(gè)等級(jí);手術(shù)切口愈合按甲、乙、丙三級(jí)評(píng)價(jià)[6],分析不同程度低體溫手術(shù)切口愈合分級(jí)分布情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料分析采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組體溫、低體溫發(fā)生率及SSI發(fā)生率比較(見表2)

表2 兩組病人圍術(shù)期體溫、低體溫發(fā)生率及SSI發(fā)生率比較

2.2 不同程度低體溫切口愈合情況比較(見表3)

表3 不同程度低體溫切口愈合情況比較 例

3 討論

本研究所選擇的病例都是嚴(yán)格篩選普外科單一病區(qū)的直腸、結(jié)腸手術(shù)病例,不存在醫(yī)院間、科室間的差別。在手術(shù)器械、物品及敷料的消毒、手術(shù)人員洗手、戴手套的方法、病人手術(shù)區(qū)消毒、鋪無菌巾的方法、手術(shù)室的管理及手術(shù)中的無菌原則等與術(shù)后感染有關(guān)的因素上是相同的,因而避免了環(huán)境因素對(duì)術(shù)后感染率的影響。圍術(shù)期輕度低體溫可增加術(shù)中出血量,增加輸血需求,誘發(fā)心律失常,因而增加住院費(fèi)用。也有研究指出,圍術(shù)期輕度低體溫會(huì)引起術(shù)后SSI的發(fā)生。同時(shí)也有越來越多的病人對(duì)手術(shù)間、復(fù)蘇室的保暖條件不滿意[3]。由于直腸、結(jié)腸手術(shù)屬污染或可能污染手術(shù),且手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng),SSI是最常見的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì),發(fā)生率為5%～40%[6,7]。本研究通過對(duì)180例結(jié)腸、直腸手術(shù)病人的觀察可以初步得出結(jié)論:①通過對(duì)病人進(jìn)行圍術(shù)期間的體溫保護(hù),可以有效預(yù)防輕度低體溫的發(fā)生。②圍術(shù)期采取保溫措施的病人術(shù)后SSI發(fā)生率低于對(duì)照組。③SSI發(fā)生與圍術(shù)期低體溫發(fā)生密切相關(guān),且體溫越低SSI發(fā)生率越高,圍術(shù)期應(yīng)重視病人體溫保護(hù)。

3.1 圍術(shù)期輕度低體溫產(chǎn)生的原因分析及預(yù)防 人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持機(jī)體核心溫度在37℃左右,而在結(jié)腸、直腸手術(shù)過程中,人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)受到麻醉的抑制、手術(shù)室溫度低、體腔暴露和輸入低溫液體的影響,核心體溫在全身麻醉的1 h將降低1.0℃～1.5℃[3],與本研究對(duì)照組體溫監(jiān)測(cè)結(jié)果吻合;術(shù)前2 h預(yù)熱可以有效預(yù)防局部麻醉和全身麻醉引起的低體溫發(fā)生,有效的體溫保護(hù)措施包括環(huán)境控制和使用加溫的液體[3,4],本研究觀察組體溫結(jié)果證實(shí)了此觀點(diǎn)。

3.2 結(jié)腸、直腸術(shù)后SSI的引發(fā)原因分析及預(yù)防 諸多因素被認(rèn)為可以引發(fā)SSI,包括肥胖、不正當(dāng)使用預(yù)防性抗生素、血糖控制不佳、低體溫及術(shù)中輸血等[2,6]。低體溫引起SSI的主要原因是血管收縮引起皮下組織灌注減少,從而氧供減少,使嗜中性粒細(xì)胞不能維持正常的氧化,降低殺菌能力,傷口皮下組織缺氧是SSI發(fā)生最直接的危險(xiǎn)[3]。低體溫還將增加氮的丟失,減少傷口愈合的重要物質(zhì)——膠原生成而引發(fā)SSI?；诘腕w溫將導(dǎo)致1/3接受結(jié)腸、直腸手術(shù)的病人術(shù)后發(fā)生SSI的研究結(jié)果,美國(guó)CDC計(jì)劃至 2010年將SSI發(fā)生率降至 25%。SSI預(yù)防指南已明確提出,必須維持結(jié)腸、直腸手術(shù)病人的正常體溫,確保所有病人任何時(shí)候的溫暖,舒適是病人最重要的感受[8]。然而,本組研究結(jié)果顯示,通過保溫,仍不能完全控制SSI的發(fā)生,充分說明SSI的發(fā)生是多因素導(dǎo)致的,切實(shí)防控必須經(jīng)多方面的共同努力。

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