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      慢性硬膜下血腫的穿刺持續(xù)等壓沖洗治療觀察

      2011-01-23 03:58:08林恒州
      河北醫(yī)學(xué) 2011年6期
      關(guān)鍵詞:積氣持續(xù)性硬膜

      紀(jì) 濤, 林恒州, 何 毅

      (廣東省深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東 深圳 518000)

      神經(jīng)外科常見慢性硬膜下血腫(CSDH)患者,臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、失語、癲癇、偏癱等[1],若未經(jīng)及時(shí)有效治療,極易惡化致殘致死。據(jù)統(tǒng)計(jì)CSDH發(fā)病率較高,約占硬膜下血腫發(fā)病率的25%,占顱內(nèi)血腫發(fā)病率的10%[2]。自2008年1月至2009年12月間我院采用穿刺持續(xù)等壓沖洗方法治療慢性硬膜下血腫患者36例,結(jié)果滿意,報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料:入選患者均為我院住院患者,男性25例,女性11例;年齡最小53歲,最大81歲,平均年齡(67.32±4.6)歲?;颊吲R床表現(xiàn)包括:記憶力減退、精神失常者3例,頭痛頭暈者6例,顱內(nèi)壓明顯增高者1例,偏癱、癲癇、失語者26例。經(jīng)顱CT查患者血腫量在60-160mL之間,其中單側(cè)血腫者23例,雙側(cè)血腫者13例。該組病例中曾有過顱腦外傷史患者16例。

      1.2 治療方法:術(shù)前根據(jù)CT成像確定頭部穿刺點(diǎn),常規(guī)將穿刺點(diǎn)周圍乃至較大范圍的頭發(fā)剃除干凈。令患者為仰臥位,頭部稍偏健側(cè)。常規(guī)酒精、碘酒消毒,使用濃度為2%的利多卡因從頭皮骨膜開始逐層浸潤(rùn),完成局麻。穿刺點(diǎn)部分頭皮切3cm的開口,使用2.0-2.5cm穿刺針穿刺,型號(hào)YL-1型。穿刺過程動(dòng)作保持輕而緩,以防止穿刺針變形或折斷,引起患者骨孔擴(kuò)大而無法自鎖。拔出穿刺針,有少量暗紅色血液沿穿刺孔流出。緩慢放出少量血液,使用生理鹽水持續(xù)性等量等壓沖洗,沖洗液滴速控制在10-15滴/min,待流出的沖洗液澄清時(shí),外接無菌真空引流袋繼續(xù)持續(xù)性引流。

      1.3 拔管標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)患者達(dá)到以下臨床指征,可行拔管操作[3]:①患者不良臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn),頭痛、記憶力減退等情況逐漸好轉(zhuǎn),肢體癱瘓開始有知覺,昏迷、精神失常等也漸清醒;②引流袋內(nèi)24h的持續(xù)引流液含量低于30mL;③夾閉引流袋24h以后,患者臨床表現(xiàn)穩(wěn)定,術(shù)前的各類臨床癥狀未出現(xiàn)反復(fù);④經(jīng)顱CT查中線移位情況已恢復(fù),硬膜下血腫已經(jīng)基本消失,不排除一些患者硬膜下仍留有少量積液現(xiàn)象。

      1.4 療效評(píng)定[4]:分別于患者術(shù)后1周和4周進(jìn)行療效評(píng)定。治愈:患者臨床癥狀全部消失,CT查血腫消失;有效:患者臨床癥狀好轉(zhuǎn),偏癱、失語等局灶性癥狀獲得功能性恢復(fù),CT查血腫基本消失,但硬膜下仍有少量積液;無效:患者臨床癥狀無變化或病情加重。總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)。

      2 結(jié)果

      本組病例中,總有效率達(dá)100%。術(shù)后一周治愈率77.78%,有效者8例,CT查硬膜下均有少量積氣;術(shù)后4周查原硬膜下有積氣患者積氣均已消失;治愈率94.44%,平均住院時(shí)間(7.2 ±2.4)d;有效率 5.56%,1例患者入院表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱,治療4周后頭痛、嘔吐癥狀消失,麻木肢體有知覺,但仍不能長(zhǎng)時(shí)間站立;1例患者術(shù)前失語,治療4周后好轉(zhuǎn),但仍有發(fā)間不清現(xiàn)象。本組患者中無死亡,無復(fù)發(fā),僅1例于引流時(shí)出現(xiàn)惡心癥狀,未經(jīng)處理于30min后癥狀消失,見表1。

      表1 患者術(shù)后療效評(píng)價(jià) n(%)

      3 討論

      慢性硬膜下血腫多見于老年患者,因年齡的增大腦組織出現(xiàn)萎縮,造成顱內(nèi)的空腔擴(kuò)大,橋靜脈血管拉長(zhǎng),進(jìn)而增加了血管受損的可能性[5]。當(dāng)血管破裂時(shí),形成初期出血。之后,血腫包囊外層的內(nèi)微血管因血腫的逐漸脹大而破裂出血,造成凝血因子的大量消耗,引發(fā)凝血不良而使硬膜下持續(xù)性慢性出血[6]。當(dāng)血腫增大到一定程度時(shí),便會(huì)因壓迫造成患者顱內(nèi)壓失代償,臨床表現(xiàn)出頭暈、頭痛、惡心、癲癇、失語等癥狀。

      臨床治療CSDH經(jīng)歷了許多年的變革。早期采用的鉆孔實(shí)施負(fù)壓引流法,需要以“十”字方法切開顱頂,創(chuàng)傷大,且因開口未封閉易產(chǎn)生顱內(nèi)積氣[7];同時(shí),傳統(tǒng)的正壓沖洗方法也存在一定弊端,臨床常發(fā)生患者硬膜下殘腔積液、沖洗不完全、病情復(fù)發(fā)率較高等,有作者報(bào)道其復(fù)發(fā)率達(dá)38%[8]。本組研究采用了穿刺方法,主要考慮穿刺后針部自鎖于患者顱骨內(nèi),可將手術(shù)入口封閉,只要做好引流管開口的管理就能夠大大降低了顱內(nèi)積氣的發(fā)生率[9]。采用持續(xù)性等量等壓沖洗,不易造成腦膜牽張或腦組織壓迫,因此引流過程中較少出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛頭暈、再出血等并發(fā)癥。在本組病例研究中,無死亡、無復(fù)發(fā),僅1例患者惡心但30min內(nèi)癥狀消失,證實(shí)持續(xù)等壓沖洗對(duì)CSDH并發(fā)癥的影響較小。

      本組研究中治療有效率達(dá)100%,提示持續(xù)等壓沖洗具有較好的消血腫效果,筆者分析主要有以下原因:①等壓沖洗有助于血腫的均勻的稀釋,而持續(xù)性沖洗使稀釋后的血液源源不斷的經(jīng)引流管流出,直至完全排出剩下澄清液體;②治療前患者血腫腔內(nèi)壓力較高,持續(xù)性等壓沖洗有助于使壓力緩慢的平穩(wěn)的下降,而不至因壓力突變而造成腦部的減壓性損傷,以及預(yù)防原本破裂的血管再次出血;③持續(xù)性等壓沖洗,使血腫體積逐步穩(wěn)定的縮小,不易造成橋靜脈的拉斷破損,減少再次出血的發(fā)生率。

      在本組病例中,治療1周后查有8例(22.22%)患者出現(xiàn)積氣,有報(bào)道也稱該術(shù)式引流后常殘留有顱內(nèi)積氣[10],分析因該術(shù)式使患者顱腔內(nèi)處于較封閉狀態(tài),血腫引流時(shí)使顱內(nèi)壓下降致使空氣由引流管吸入,再加上沖洗時(shí)可能將空氣帶入顱腔內(nèi),造成腔內(nèi)積氣出現(xiàn)。此類積氣多能在較短時(shí)間內(nèi)逐漸被吸收[11],本組研究中4周后查患者顱內(nèi)積氣均消失。

      [1]劉劍波,劉世玉,生勇.慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2010,9(3):260-261.

      [2]姚柱煒,蒙劍鋒,欒宏權(quán).兩種術(shù)式治療慢性硬膜下血腫的體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(14):49 -50.

      [3]王瑞莉,田建華.生理鹽水加麻黃堿腔內(nèi)沖洗治療慢性硬膜下血腫的療效分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14(25):3549-3550.

      [4]唐獻(xiàn)江,陳建國(guó),周臨軍.穿刺持續(xù)等壓沖洗治療慢性硬膜下血腫42 例[J].Clin Neurosurg,2008,5(4):220.

      [5]Katano H,Kamiya K,Mase M,et al.Tissue plasm inogen activator in chronic subdural hematoma as a predictor of recurrence[J].Neurosurg,2006,104(1):79 -84.

      [6]Frati A,Salvati M,Mainiero F,et al.Inflammation markers and risk factors for recurrence in 35 patients with a posttraumatic chronic subdural hematoma:a prospective study[J].Neurosurgery,2004,100(1):24 -32.

      [7]宰德富,李明.微創(chuàng)顱腦穿刺引流治療雙側(cè)慢性硬膜下血腫48 例[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(28):150 -151.

      [8]Ko BS,Le JK,Seo BR,et al.Clinical analysis of risk factors related to recurrent chronic subdural hematoma[J].Korean Neurosurg Soc,2008,43(1):11 -15.

      [9]尹振海,韓來森.錐顱置管沖洗治療慢性硬膜下血腫46例體會(huì)[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2005,10(4):147-148.

      [10]彭曦,鄒助國(guó),鄭淑萍.鉆孔抽吸沖洗治療慢性硬膜下血腫[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)研究與臨床,2006,4(8):54-55.

      [11]鄭嶸.慢性硬膜下血腫術(shù)后并發(fā)癥的探討[J].中國(guó)臨床醫(yī)藥研究雜志,2007,(180):19.

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