王志海
(廣東省湛江市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東 湛江 524037)
我科自2009年9月至2010年10月,采用德國Merckle FmbH藥廠的雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因(奧爾芬)治療中重度偏頭痛28例,取得良好療效,現(xiàn)將結(jié)果報告如下:
1.1 研究對象:選擇我科2009年9月至2010年10月門診收治的53例中重度偏頭痛患者。診斷符合2004年國際頭痛協(xié)會頭痛分類委員會制定的偏頭痛診斷標準[1],并具備以下條件:①接受神經(jīng)科體查及精神評估;②頭顱CT或MRI未見異常;③均為偏頭痛發(fā)作期且程度達中重度(VAS評分7-10分);④無高血壓病、糖尿病、消化道潰瘍、哮喘及其他神經(jīng)科疾病。將53例中重度偏頭痛患者隨機分為兩組:雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因(奧爾芬)治療組28例,其中男10例,女18例;阿司匹林治療組25例,其中男9例,女16例。兩組在年齡、病程、本次發(fā)病時間及疼痛評分等基線比較均無顯著性差異,具有可比性(見表1)。
1.2 治療方法:雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因(奧爾芬)治療組予雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因75mg臀部后上方深部肌肉一次注射,阿司匹林治療組予阿司匹林0.9g一次口服。
1.3 療效判定:治療前及治療后 30min、60min、120min分別予VAS疼痛評分。VAS疼痛評分:使用一條長10cm的游動標尺,一面平均標有10個刻度,兩端分別“0”分端和“10”分端,“0”分表示無痛,“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,將有刻度的一面背向病人,讓病人在標尺上標出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置,醫(yī)師根據(jù)病人標出的位置為其評出分數(shù)。
2.1 兩組病人的基線資料的比較:兩組在年齡、發(fā)病時間、病程及疼痛評分以比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明兩組病人有可比性。見表1。
表1 兩組病人的基線資料的比較(±s)
表1 兩組病人的基線資料的比較(±s)
組別 例數(shù) 年齡 發(fā)病時間(h) 病程(M) 治療前VAS 評分雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因組28 37.0 ±10.1 43.1 ±18.4 5.8 ±2.2 8.1 ±1.0阿司匹林組25 35.6 ±10.8 40.3 ±14.2 6.3 ±2.0 7.9 ±0.9
2.2 兩組病人治療前及治療后的VAS疼痛評分比較:雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因治療組患者治療后30min、60min、120min的VAS疼痛評分均比阿司匹林治療組降低明顯(P<0.01)。兩組患者治療后30min、60min、120min的VAS疼痛評分均比治療前降低(P<0.01)。見表2。
表2 兩組病人治療前及治療后的VAS疼痛評分比較(±s)
表2 兩組病人治療前及治療后的VAS疼痛評分比較(±s)
兩組比較,** P<0.01;治療后與治療前比較,△△P<0.01
組別 例數(shù) 治療前VAS評分 治療后VAS評分30min 60min 120min雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因組 28 8.1±1.0 3.5±10△△ 2.0±0.9△△ 1.1±0.6△△阿司匹林組 25 7.9 ±0.9 6.3 ±0.9**△△ 4.7 ±0.7**△△ 3.5 ±1.0**△△
2.3 不良反應(yīng):兩組治療期間未見有嚴重不良反應(yīng),如哮喘、過敏、消化道出血等。阿司匹林組有4例出現(xiàn)上腹部悶痛飽脹感,予制酸保護胃粘膜處理后癥狀消失。
偏頭痛的發(fā)病機制至今有多種學(xué)說:如血管源學(xué)說、三叉神經(jīng)血管學(xué)說、神經(jīng)源學(xué)說、生化因素、遺傳因素等,其中三叉神經(jīng)-血管源學(xué)說目前備受人們關(guān)注。該學(xué)說認為偏頭痛患者三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)有缺陷,分布于硬膜血管的三叉神經(jīng)在受到理化刺激后,釋放血管活性物質(zhì),如P物質(zhì)、神經(jīng)肽如降鈣素基因相關(guān)肽等,產(chǎn)生神經(jīng)源性炎癥,使血漿發(fā)生炎性滲出,肥大細胞脫顆粒,釋放疼痛介質(zhì)組胺,而產(chǎn)生偏頭痛。而在巖淺大神經(jīng)切斷,硬腦膜中動脈結(jié)扎治療偏頭痛術(shù)中,發(fā)現(xiàn)上述結(jié)構(gòu)與顱底嚴重粘連,表明硬腦膜存在無菌性炎癥[2]。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛發(fā)作期的患者血清中超敏CRP明顯高于對照組,進一步說明了偏頭痛的發(fā)病機制中存在炎性和免疫調(diào)節(jié)障礙[3]。這些理論和實驗基礎(chǔ)為我們尋找治療偏頭藥物提供依據(jù)。
急性發(fā)作時緩解疼痛是偏頭痛治療藥物的基本要求。大劑量阿司匹林在治療偏頭痛方面的療效已得到證明[4],所以在對照組中我們使用了較大劑量的阿司匹林(0.9g/次)。但當(dāng)阿司匹林血濃度超過200mg/ml時即可出現(xiàn)不良反應(yīng),尤以胃腸道癥狀常見。在我們的實驗中阿司匹林組亦出現(xiàn)4例胃腸道反應(yīng)。如果使用阿司匹林腸溶制劑,可能會減少這種副作用,但起效時間將會推遲。
雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因(奧爾芬)是復(fù)合制劑。雙氯芬酸具有中樞和外周雙重作用,不僅可逆性抑制環(huán)氧化酶活性,還能在受體水平直接拮抗PGS作用,抑制滲出,減輕炎癥遞質(zhì)致炎、致痛的增敏作用,從而迅速緩解疼痛。另外,雙氯芬酸選擇性作用于環(huán)氧化酶異構(gòu)體CO X2,使CO X1/CO X2比值最低,具有良好的安全性和耐受性。利多卡因治療偏頭痛的作用機制可能是:①利多卡因有血管收縮作用,這種作用可能與5-HT有關(guān)[5],使偏頭痛發(fā)作時腦血管的持續(xù)擴張恢復(fù)正常,伴隨癥狀隨之消失;②利多卡因有阻斷鈉通道作用,抑制中樞神經(jīng)動作電位的產(chǎn)生及阻斷神經(jīng)傳導(dǎo),從而達到中樞抑制起作用;③利多卡因的鎮(zhèn)靜催眠作用可降低機體應(yīng)激反應(yīng),減少有害物質(zhì)產(chǎn)生或釋放增加[6];④可降低cell firing和三叉神經(jīng)誘發(fā)電位的大小[7]。肌注75mg雙氯芬酸鈉后迅速被吸收,20min內(nèi)可達2.0mg/mL的血漿峰值濃度。在我們的臨床觀察中,30min后雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因治療組的VAS評分已有很大改善,明顯優(yōu)于阿司匹林組,起到迅速止痛的作用。而其后的60min、120min VAS評分也明顯優(yōu)于阿司匹林。
舒馬曲坦是近年在偏頭痛治療中使用較多的藥物,但有研究表明口服雙氯芬酸緩解偏頭痛較舒馬曲坦快,口服雙氯芬酸用藥1h后,疼痛明顯減輕,而舒馬曲坦則在1.5h后起效[8]。雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因與triptan類藥物的療效對比我們將在后續(xù)研究中觀察。
總之,通過本臨床觀察,我們認為雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因針劑對中重度偏頭痛有迅速有效的止痛作用。但因觀察樣本量較少,其副作用及反復(fù)使用后的止痛效果是否減退等應(yīng)進一步觀察。
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