開放式乳突手術(shù)中改良乳突腔充填及耳甲腔成形術(shù)的應(yīng)用

覃冠鍛 莫煉 侯濤 彭清華 梁志成

開放式乳突手術(shù)中縮小乳突術(shù)腔及擴(kuò)大耳道口，有利于縮短術(shù)后干耳時(shí)間和提高術(shù)后干耳率[1～5]。2005年4月～2010年2月間在開放式乳突手術(shù)中分別采用傳統(tǒng)與改良乳突腔填充及耳甲腔成形術(shù)，治療了128例(130耳)膽脂瘤及慢性化膿性中耳炎患者，現(xiàn)對(duì)兩種方法的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后干耳時(shí)間、術(shù)后外耳道口外形、術(shù)腔痂皮堆積比較分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1對(duì)象及分組 128例(130耳)膽脂瘤及慢性化膿性中耳炎患者分為改良組和對(duì)照組，改良組65例(65耳)，男35，女30，年齡從9～56歲;平均年齡43±8.49歲，其中膽脂瘤型中耳乳突炎29耳，骨瘍型中耳乳突炎36耳；對(duì)照組65例(65耳)，男33，女32，年齡8～58歲，平均年齡41±8.88歲，其中膽脂瘤型中耳乳突炎32耳，骨瘍型中耳乳突炎33耳；兩組中有2例為雙耳患病，同一病例的左右雙耳分別行改良術(shù)式和傳統(tǒng)術(shù)式(即有2例左右耳分別納入改良組和對(duì)照組)。兩組患者在性別、年齡、病程、乳突氣化類型、病理類型基本一致，兩組由同一術(shù)者施行手術(shù)。

1.2手術(shù)方法 兩組均行開放式乳突手術(shù)。

對(duì)照組常規(guī)耳后切口，將耳后肌及骨膜做成蒂在前方的“U”形瓣，從后向前剪成兩半，成為上下兩個(gè)蒂在前方的肌骨膜瓣；完成乳突根治術(shù)后，完成蒂在下壁的“冂”形耳道皮瓣；將耳甲腔從前向后切開成扇形的上下兩瓣，切除耳甲腔底部的部分軟骨，兩瓣分別向后翻轉(zhuǎn)縫合固定以完成耳甲腔成形，擴(kuò)大外耳道口；將耳道皮瓣向后鋪于乳突腔內(nèi)，耳后肌骨膜瓣自然置于乳突腔內(nèi)，碘仿紗條堵塞術(shù)腔，縫合切口，術(shù)畢。

改良組手術(shù)方法主要作以下幾點(diǎn)改進(jìn): 主要的改進(jìn)方法是：①耳后肌骨膜行“S”形切開(圖1)，分成蒂在乳突腔上下方的耳后肌骨膜瓣：上部肌骨膜瓣填入竇腦膜角處，下部肌骨膜瓣填入乳突尖，“S”切口大小根據(jù)術(shù)前CT估計(jì)乳突腔大小而定；②保留用電鉆磨下的健康骨皮質(zhì)骨粉充填上鼓室、竇腦膜角、半規(guī)管周凹坑和乳突尖，消除上鼓室及乳突腔部分隱窩，使術(shù)后乳突腔及外耳道圓滑類似擴(kuò)大的外耳道。③耳甲腔“C”形切口快速成形法，并形成蒂在下方的耳道耳甲腔大皮瓣。作耳道皮瓣時(shí)，切口上界和內(nèi)界與對(duì)照組一樣，但外界盡可能向外向后，自外耳道口6點(diǎn)向耳甲腔做“C”形切口，上端達(dá)外耳道口12點(diǎn)，使耳道皮瓣包含部分耳甲腔皮膚及皮下組織，成為一較大的耳道耳甲腔大皮瓣，該皮瓣翻轉(zhuǎn)向后鋪在乳突腔后基本可覆蓋填充乳突尖的肌骨膜瓣，術(shù)后乳突腔易上皮化，不易有肉芽形成。向耳甲腔的“C”形切口，外耳道口已擴(kuò)大，自然完成部分耳甲腔成形， “C”形切口后緣弧形切除耳甲腔底部的部分軟骨，寬3～5 mm，將耳甲腔切緣皮膚向后翻轉(zhuǎn)，覆蓋耳甲腔暴露的軟骨，外耳道用碘仿紗條壓迫固定。

圖1 耳后肌骨膜瓣S形切開示意圖

1.3兩組對(duì)比觀察指標(biāo)及隨訪時(shí)間

1.3.1比較完成耳甲腔成形術(shù)和術(shù)后干耳時(shí)間 耳甲腔成形術(shù)時(shí)間是從耳甲腔成形開始到耳甲腔皮膚翻轉(zhuǎn)縫合固定為止，其它手術(shù)步驟操作時(shí)間不計(jì)在內(nèi)。以手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后干耳的時(shí)間為術(shù)后干耳時(shí)間，干耳的標(biāo)準(zhǔn)為24 h置于耳道口棉球干燥無任何分泌物吸附。

1.3.2比較兩組外耳道口外形、大小及術(shù)腔痂皮多少，每3～4個(gè)月復(fù)查觀察外耳道口及術(shù)腔情況，若術(shù)腔有明顯痂皮堆積的即為術(shù)腔痂皮堆積。

1.3.3兩組對(duì)象均隨訪1～4年，兩組均于手術(shù)前及手術(shù)后6個(gè)月行純音聽閾測試。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組手術(shù)前后比較，用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組之間比較用成組t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組完成耳甲腔成形時(shí)間比較 對(duì)照組耳甲腔成形所用時(shí)間平均為22.6±5.2 min，改良組平均為8.3±3.7 min，經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組耳甲腔成形術(shù)所用時(shí)間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2兩組術(shù)后外耳道口比較 兩組術(shù)后外耳道均較術(shù)前擴(kuò)大，對(duì)照組外耳道口略接近于三角形，底邊為靠近耳屏處，頂位于耳甲腔側(cè)；改良組外耳道口略接近于圓形。

2.3兩組術(shù)后干耳時(shí)間及術(shù)腔結(jié)痂比較 對(duì)照組干耳時(shí)間為51.62±6.23 d。改良組干耳時(shí)間為33.56d±7.34 d。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組干耳時(shí)間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

所有患者術(shù)后隨訪1～4年，對(duì)照組術(shù)腔痂皮堆積共22耳，改良組為12耳，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4術(shù)后并發(fā)癥 兩組術(shù)后均無明顯并發(fā)癥。對(duì)照組有10耳干耳后再流膿，改良組為8耳，兩組比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5兩組手術(shù)前后聽力情況 改良組和對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前相比聽力均明顯提高(P<0.05)，改良組與對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月平均氣導(dǎo)聽閾及骨氣導(dǎo)差比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后聽力情況

注：與同組前術(shù)比較，P<0.05

3 討論

乳突開放術(shù)是膽脂瘤型中耳炎外科治療的常用術(shù)式，開放式乳突手術(shù)行乳突輪廓化后，由于乙狀竇向前突入乳突腔，而竇腦膜角和乳突尖則分別向后上和向下深入，使乳突腔很不圓滑，或因術(shù)腔過大，易使痂皮堆積，存在需要定期清理、易發(fā)感染、不易干耳等問題。因此，術(shù)中往往采用肌骨膜瓣、骨片、骨粉、羥磷灰石等填充縮小乳突腔[6,7]。覃冠鍛等[1]報(bào)道的基部在前方的肌骨膜瓣充填乳突腔的傳統(tǒng)方法，雖然能縮小乳突腔，但因肌骨膜瓣較短不易達(dá)到竇腦膜角和乳突尖，使部分患者術(shù)后乳突腔易堆積痂皮且不易清除，而且此法肌骨膜瓣血運(yùn)欠佳，術(shù)后有壞死及萎縮之危險(xiǎn)。而擴(kuò)大耳后帶蒂肌骨膜瓣一外耳道皮瓣復(fù)合瓣結(jié)合乳突皮質(zhì)健康骨粉填塞術(shù)腔[8]，利用肌骨膜瓣血供豐富及骨屑無回縮的特點(diǎn)，保障了乳突腔填塞物的穩(wěn)定性；肌骨膜瓣足夠大，可覆蓋骨屑并填塞乳突腔避免因骨屑暴露而產(chǎn)生的骨屑脫出及繼發(fā)感染等問題；保持了耳甲腔及外耳道皮瓣的完整性 。但有報(bào)道[9]認(rèn)為前部帶蒂皮瓣有可能會(huì)遮蓋上鼓室區(qū)，并有潛在的引起外耳道狹窄的危險(xiǎn)。張文忠[10]報(bào)道可用乳突骨粉充填乳突腔，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有一部分單純用骨粉填充抽出紗條后骨粉未成形而散開脫落或感染液化。

針對(duì)以上一些問題，本研究采用了“S”形切開分成蒂在乳突腔上下方的耳后肌骨膜瓣及加用乳突骨粉充填乳突腔的方法，同時(shí)使用蒂在下方的耳道耳甲腔大皮瓣法，上下的肌骨膜瓣血運(yùn)好且長度夠長，能自然地鋪入竇腦膜角和乳突尖處，大皮瓣翻轉(zhuǎn)向后可鋪在乳突腔內(nèi)基本可覆蓋填充于乳突尖的肌骨膜瓣及骨粉，術(shù)后術(shù)腔不易形成肉芽，骨粉不易脫落，使術(shù)后乳突腔更小，術(shù)后干耳時(shí)間更快，痂皮不易堆積，且容易清除。從文中結(jié)果看，改良組術(shù)后平均時(shí)間明顯較對(duì)照組短，且術(shù)腔痂皮少。

耳甲腔成形術(shù)目的是為了擴(kuò)大外耳道口，傳統(tǒng)的耳甲腔成形術(shù)，由于耳后肌骨膜瓣基部設(shè)計(jì)在前方，進(jìn)行耳甲腔成形時(shí)暴露耳甲腔軟骨所需時(shí)間較長。而本研究改良“C”形切口快速耳甲腔成形，使耳道皮瓣包含部分耳甲腔皮膚及皮下組織，自然完成部分耳甲腔成形， 切除耳甲腔底部的軟骨也更容易，將耳甲腔切緣皮膚向后翻轉(zhuǎn)，自然覆蓋耳甲腔暴露的軟骨，不需縫合，外耳道用碘仿紗條壓迫固定即可，大大縮短了耳甲腔成形術(shù)使用的時(shí)間。同時(shí)， 耳甲腔成形術(shù)改良的方法比傳統(tǒng)耳道口形成術(shù)形成的新的外耳道口更接近于耳道口的自然形狀即圓形，容易被患者接受。且兩組術(shù)后外耳道口均比術(shù)前明顯擴(kuò)大，說明耳甲腔成形術(shù)改良的方法擴(kuò)大耳道口的效果同樣是理想的。

總之，改良乳突腔充填術(shù)及耳甲腔成形術(shù)可縮短耳甲腔成形術(shù)使用時(shí)間、術(shù)后干耳時(shí)間、減少術(shù)后術(shù)腔痂皮堆積，使術(shù)后耳道口更接近于自然形狀，可明顯提高開放式乳突術(shù)的治療效果。

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