兒童急性淋巴細(xì)胞和非淋巴細(xì)胞白血病診斷治療

高怡瑾教授 很榮幸邀請到Smith教授訪問復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，并借此機(jī)會在上海醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組的學(xué)術(shù)活動中做兒童急性髓系白血病學(xué)術(shù)報(bào)告，Smith教授是美國辛辛那提兒童醫(yī)院兒科學(xué)系教授，血液腫瘤科臨床主任，并在美國兒童腫瘤協(xié)作組織(COG)擔(dān)任兒童急性非淋巴細(xì)胞白血病(AML)臨床試驗(yàn)組主席。以下是在征得Smith教授同意的情況下，根據(jù)這次學(xué)術(shù)活動中與其對話的部分內(nèi)容整理而成，以饗讀者。

湯靜燕教授 白血病在中國發(fā)病率為30/100萬，美國人群中的發(fā)病率是多少？

Smith教授 美國兒童白血病發(fā)病率估計(jì)與中國相近，但是兒童腫瘤中白血病發(fā)病肯定是第1位，第2位是腦部腫瘤，第3位是淋巴瘤。

湯靜燕教授 目前，在成人和兒童白血病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些？

Smith教授 在成人，放射因素、苯等化學(xué)物質(zhì)和重金屬暴露均是白血病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素；在兒童的風(fēng)險(xiǎn)因素多與遺傳因素有關(guān)，并沒有發(fā)現(xiàn)很多暴露環(huán)境因素(如病毒感染等)與白血病發(fā)生有關(guān)的證據(jù)。

高怡瑾副教授 美國兒童腫瘤的現(xiàn)狀如何？

Smith教授 晚近發(fā)表的來自美國國家腫瘤研究所(NCI)和COG的隨訪結(jié)局資料顯示(JournalofClinicalOncology, 2010; 28: 2625-2634)，從1975至2002年隨訪至2006年，不同年齡組兒童腫瘤5年生存率均有所提高，美國兒童腫瘤5年生存率從20世紀(jì)70年代的50%左右提高至90年代的80%(圖1)。

圖1 20世紀(jì)70～90年代美國兒童腫瘤5年生存率

1975至2006年，白血病和淋巴瘤患兒的病死率有顯著下降，但是1990年后，下降曲線趨于平緩；其他部位腫瘤的病死率降低并沒有白血病和淋巴瘤如此顯著，尤其是1995年后病死率下降不明顯(圖2)。

高怡瑾副教授 在美國，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)和AML的情況如何？

圖2 1975至2006年美國兒童腫瘤病死率及年度百分比變化

注 APC：年度百分比變化；1)回歸線斜率與0比較，P<0.05

Smith教授 在美國，每年新發(fā)兒童白血病約3 500例，其中75%～80%(2 500～3 000例)是ALL， 20%～25%(約500例)是AML。雖然AML在白血病中所占比例不高，但占所有白血病死亡人數(shù)的1/3。ALL和淋巴瘤5年生存率已達(dá)85%～95%，小年齡ALL患兒的5年生存率逐年提高，而青少年ALL自1980年后5年生存率升高并不顯著(圖3A)。而兒童AML5年生存率1999年后僅達(dá)50%，近30年來升高緩慢，1990年后幾乎進(jìn)入平臺期(圖3B)。非霍奇金淋巴瘤(NHL)5年生存率逐步提高(圖3C)，而霍奇金病(HD)5年生存率處于較高水平，30年的提高并不明顯(圖3D)。

圖3 急性淋巴細(xì)胞白血病、急性非淋巴細(xì)胞白血病、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病5年生存率

注 A：急性淋巴細(xì)胞白血?。籅：急性非淋巴細(xì)胞白血??；C：非霍奇金淋巴瘤；D：霍奇金病

湯靜燕教授 在美國國家層面上和每個治療機(jī)構(gòu)層面上有多少比例AML患兒入組臨床試驗(yàn)？

Smith教授 50%～70%的AML患兒進(jìn)入臨床試驗(yàn)，而相比之下只有4%的成人AML進(jìn)入臨床試驗(yàn)，其中有很多原因，每家兒童醫(yī)院都是COG成員, COG的目標(biāo)是給所有AML患兒提供進(jìn)入臨床試驗(yàn)的機(jī)會，這與在過去50年中，兒科腫瘤醫(yī)生，開展研究的治療機(jī)構(gòu)、地方機(jī)構(gòu)，患兒父母建立了很好的臨床試驗(yàn)的氛圍有關(guān)，他們經(jīng)常會提出問題和回答問題并進(jìn)行評估，這種氛圍使得各個層面均獲益。

規(guī)模較大的醫(yī)院如美國辛辛那提兒童醫(yī)院有經(jīng)濟(jì)來源，開放了135個臨床試驗(yàn)，規(guī)模較小的醫(yī)院可能有能力開放10～30個臨床試驗(yàn)，盡管規(guī)模較小的醫(yī)院開放的臨床試驗(yàn)少，但仍然堅(jiān)持參加ALL、AML和神經(jīng)母細(xì)胞瘤等常見腫瘤的臨床研究。形成了美國幾乎所有機(jī)構(gòu)的ALL、AML和神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒都可以進(jìn)入臨床試驗(yàn)，美國每年有500例新發(fā)AML患兒中約有350例進(jìn)入各種Ⅰ～Ⅲ期AML臨床試驗(yàn)。

顧龍君教授 美國AML患兒的無事件生存率(EFS)為60%～70%，而中國AML患兒的EFS為50%左右。您認(rèn)為如何提高AML患兒的治療效果及預(yù)后，主要的研究方向是什么？

Smith教授 從數(shù)據(jù)看，中國AML患兒的EFS與美國比較接近。中國患兒數(shù)量多，如能夠建立治療AML患兒的協(xié)作組開展研究，將能夠更快速的解決很多臨床問題。就上海而言，如果聯(lián)合3～4個城市，將有大量患兒可參與研究。成立這樣的協(xié)作組會受到醫(yī)療體制、經(jīng)濟(jì)問題和行政劃分問題等因素的影響，20世紀(jì)50年代，美國一組醫(yī)生成立兒童腫瘤治療團(tuán)隊(duì)，也克服了很多困難。據(jù)我所知，中國香港的李志光教授聯(lián)合國內(nèi)多家醫(yī)院成立ALL方面的協(xié)作組。中國能夠形成協(xié)作研究獲得的成效可能比美國更明顯。

湯靜燕教授 就生存率而言，是否COG和其他報(bào)道不同？

Smith教授 可能有這種情況，只有加入臨床試驗(yàn)的患兒才能真正受益。如美國每年還有150例左右的AML患兒沒有進(jìn)入AML的協(xié)作組，他們可能由成人科醫(yī)生管理，治療強(qiáng)度低，治愈率會低一些。

翟曉文副教授 目前國際上有多個治療AML協(xié)作組，包括Medical Research Council(MRC)、Berlin-Frankfurt-Münster(BFM)和Nordic Society for Pediatrics Hematology and Oncology(NOPHO)等，每個協(xié)作組并不是采取療效最好和生存率最高的治療方案，治愈率自然有所不同。您對此有何理解？復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院采用的是類似于BFM的方案，在強(qiáng)化治療后加了維持治療，對此您有何觀點(diǎn)？

Smith教授 4年前我和其他臨床試驗(yàn)的主席一起為Leukemia撰寫了各個治療協(xié)作組療效的評論文章。①所有協(xié)作組，無論是COG、BFM、NOPHO和MRC，還是其他協(xié)作組，都獲得了幾乎同樣的治療結(jié)果，EFS為 40%～50%；②所有治療協(xié)作組治療方法僅存在輕微不同，都采用蒽環(huán)類藥物+阿糖胞苷為基礎(chǔ)框架的化療，只不過用藥方式略有不同，因此得出的結(jié)果相似。臨床應(yīng)根據(jù)具體情況關(guān)注治療藥物的毒性問題、是否能夠耐受化療、醫(yī)療保險(xiǎn)體制、經(jīng)濟(jì)問題和住院天數(shù)等問題。

如CCG2691方案，化療強(qiáng)度很大，毒性反應(yīng)和病死率很高，然后調(diào)整以MRC為框架的方案，毒性減小?？刹捎眠m合你們醫(yī)療體制的方案，如采用BFM方案并保留維持治療，可能在醫(yī)療體制、家屬感受等方面都比較適合。但是必須認(rèn)識到，BFM是唯一保留維持治療的協(xié)作組，而且目前大量證據(jù)證明維持治療是無效的。在進(jìn)行RCT研究時應(yīng)盡量使用標(biāo)準(zhǔn)方案作為對照。

湯靜燕教授 COG開放的臨床試驗(yàn)所用的資金體現(xiàn)在哪些方面？

Smith教授 COG有220家兒童醫(yī)院加入，如果有1例患兒入組，醫(yī)院將得到2 000美元資助，隨入組患兒增多，得到的資助就越多，便可以做更多的研究相關(guān)工作，包括收集、轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本和登記患兒資料等都需要經(jīng)費(fèi)。當(dāng)然這些經(jīng)費(fèi)往往是不夠的，需要地方機(jī)構(gòu)給予支持。美國辛辛那提兒童醫(yī)院在這方面給予很大支持，僅針對腫瘤血液病，有近60名全職職員包括研究護(hù)士、臨床教授和管理經(jīng)理等幫協(xié)助進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)工作?；卺t(yī)院對于這些臨床試驗(yàn)價值的認(rèn)識，美國其他醫(yī)院也不同程度補(bǔ)償這種臨床試驗(yàn)的花費(fèi)。

湯靜燕教授 平均每例患兒每天的住院費(fèi)用是多少？

Smith教授 普通床位費(fèi)每天2 000美元，骨髓移植床位費(fèi)是每天3 500美元，如果藥物使用較多，采用輔助治療，主診的醫(yī)生較多的話，費(fèi)用將更高。大多數(shù)患兒的費(fèi)用是由保險(xiǎn)支付的。

湯靜燕教授 AML患兒的平均住院天數(shù)是多少？

Smith教授 COG研究發(fā)現(xiàn)，AML患兒非復(fù)發(fā)病死率是19%，也就是死于藥物的毒性反應(yīng)，其中大多死于感染。因此COG對此做了10條規(guī)定，一旦患兒開始誘導(dǎo)緩解化療，血象不恢復(fù)正常前不能出院，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。如不采用維持治療，總的治療時間大概是6個月。如果是骨髓移植，住院時間將更長。

高怡瑾副教授 Smith教授，談?wù)劮謱又委煹膯栴}吧。

Smith教授 COG于20世紀(jì)50年代開始治療兒童“髓系疾病”，其中在1958至1959年僅分為急性白血病，只有一種臨床試驗(yàn)。而1960年后區(qū)分出ALL和AML，到1980年，髓系白血病又區(qū)分出Down′s綜合征伴AML,幼年性粒單細(xì)胞白血病(JMML)，急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)和初發(fā)AML等類型。目前發(fā)現(xiàn)AML的不同分子生物學(xué)特征是以分子診斷為基礎(chǔ)的分層治療，包括一系列分子及核型異常，F(xiàn)LT3-ITD，Bcr/Abl融合基因、高危細(xì)胞遺傳學(xué)改變?nèi)?5，-7及復(fù)雜核型和Ras突變等，因此AML是一種高度異質(zhì)性的疾病。

過去50年中，認(rèn)識到阿糖胞苷、蒽環(huán)類藥物的有效性，劑量和時間強(qiáng)度的有效性，最大強(qiáng)度化療的有效性，異基因移植和風(fēng)險(xiǎn)分層治療的重要性。

例如,1980至1992年完成的RCT研究(CCG-2891)，約有1 200例入組，誘導(dǎo)緩解共有5種藥物(柔紅霉素、阿糖胞苷、硫鳥嘌呤、依托泊苷和地塞米松)。50%患兒隨機(jī)分配到使用標(biāo)準(zhǔn)劑量組，1療程化療骨髓恢復(fù)后再重復(fù)1療程；余50%患兒隨機(jī)分配至強(qiáng)烈化療組，骨髓抑制逐步恢復(fù)后，重復(fù)1療程。該研究試圖回答2個問題：①標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解療程和強(qiáng)烈化療哪種治療效果好？②誘導(dǎo)緩解后治療的選擇，是自體造血干細(xì)胞移植(Auto-SCT)、異基因造血干細(xì)胞移植(Allo-SCT)還是化療？結(jié)果顯示，強(qiáng)化治療組無病生存率(DFS)顯著提高，P=0.02(圖4)；Auto-SCT效果不佳，而Allo-SCT效果較好,研究還顯示強(qiáng)烈化療還可提高Allo-SCT患兒的DFS。雖然總體治愈率略有升高，但有19%的患兒發(fā)生藥物毒性致死。

圖4 強(qiáng)化治療和標(biāo)準(zhǔn)治療方案無病生存率比較

自1969年以來，F(xiàn)DA獲準(zhǔn)的藥物包括阿糖胞苷、柔紅霉素、依托泊苷和門冬酰胺酶。目前努力方向是通過生物學(xué)基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)分組的分層治療和新的分子靶向治療來提高治愈率。

目前，根據(jù)分子遺傳宿主因素區(qū)分出越來越多的小組會對臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)提出挑戰(zhàn)，另外高危患兒有效治療方法的進(jìn)展也是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

目前的治療方法包括：①阿糖胞苷和蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的化療；②減少骨髓移植，預(yù)后良好患兒CR1不進(jìn)行骨髓移植和自體骨髓移植；③增加風(fēng)險(xiǎn)分組使用；④增加風(fēng)險(xiǎn)分組指導(dǎo)的治療。

目前風(fēng)險(xiǎn)分組根據(jù)遺傳學(xué)特征分為：低危：t(8;21),inv(16)/(16;16);高危：-7，-5/5q-;中危是所有其他患兒。1個療程化療后治療反應(yīng)幼稚細(xì)胞仍>15%列入高危，分子生物學(xué)方面若FLT-3ITD伴有等位基因比例增高則列入高危。研究顯示FLT-3ITD等位基因比例增高的患兒預(yù)后差。其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括NPM,CEBPα基因陽性提示預(yù)后好，復(fù)雜細(xì)胞遺傳學(xué)和微小殘存病變(MRD)陽性提示預(yù)后差。MRD陽性患兒的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，P=0.007(圖5)。

圖5 微小殘存病變和無微小殘存病變患兒的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比較

GO(gemtuzumab ozogamicin) 在AML治療中的應(yīng)用和高?；颊叩腁llo-SCT也是一個新問題。COG Ⅲ期臨床試驗(yàn)(AAML0531)是以MRC為基礎(chǔ)化療加或不加GO的隨機(jī)化治療方案。圖6顯示，AAMl00P2 方案使用米托蒽醌+阿糖胞苷+GO作為誘導(dǎo)緩解方案與CCG2951常規(guī)米托蒽醌+阿糖胞苷誘導(dǎo)緩解方案相比較，前者總生存率高于后者(P=0.009)。

圖6 米托蒽醌+阿糖胞苷+GO與米托蒽醌+阿糖胞苷總生存率比較

總之，兒童腫瘤有效的治療方法包括外科手術(shù)、放療、化療和骨髓移植。關(guān)鍵問題是如何發(fā)展新藥幫助某些亞型患兒，甚至所有患者，并降低花費(fèi)。

發(fā)展一種FDA認(rèn)證的新藥需要花費(fèi)8～20億美元。美國國家癌癥研究所(NCI)估計(jì)需要4 400億美元可以使美國每年可能死亡的55.5萬腫瘤患者延長1年壽命，這些開發(fā)費(fèi)用主要由NIH和醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)。2008和2009年分別有25和26種藥物獲得FDA認(rèn)證，但過去25年中僅有3種藥物獲得FDA認(rèn)可用于治療兒童腫瘤，因?yàn)闆]有市場和利益評估，且兒童腫瘤多與遺傳有關(guān)，鮮有兒童腫瘤新藥出現(xiàn)。

關(guān)于靶向治療，因?yàn)榉浅Ｒ蕾噺?fù)雜的生物學(xué)，所有人均瞄準(zhǔn)同一個靶向試圖生產(chǎn)出新藥，但靶標(biāo)并非一直是靶標(biāo)，且不一定有臨床意義，開展臨床試驗(yàn)測試靶向藥物非常困難，而且價格昂貴。

關(guān)于未來發(fā)展要求，可通過使用儲存樣本獲得更多的科學(xué)發(fā)現(xiàn)，新的生物學(xué)靶向制劑和傳統(tǒng)化療相結(jié)合，疾病交叉平臺模型，新的臨床試驗(yàn)?zāi)Ｐ?，新?jīng)濟(jì)模型支持新藥發(fā)展，新政策需要考慮以更少約束機(jī)制來完善藥物發(fā)展道路。

陳 靜教授 您用什么方法檢測骨髓MRD？多少比例患兒試驗(yàn)會檢測這些標(biāo)記，正常值分界點(diǎn)是多少？是在中心實(shí)驗(yàn)室做嗎？

Smith教授 我們使用3色或4色流式細(xì)胞儀檢測，可以檢測不同免疫表型的異常細(xì)胞，所有患兒均作標(biāo)記物檢測，是一個套系檢查，正常值分界點(diǎn)是0.1%。如果是臨床治療一般不送至中心實(shí)驗(yàn)室檢測，如果是為了某專項(xiàng)研究需要，標(biāo)本會送至中心實(shí)驗(yàn)室。

陳 靜教授 關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)分組的問題，在1個療程后幼稚細(xì)胞>15%是指何時檢測的？ MRD用于風(fēng)險(xiǎn)分組嗎？

Smith教授 一般是1個療程后在30 d做骨髓檢查，如果化療強(qiáng)度大，骨髓增生低下，可能存在正常的幼稚細(xì)胞，應(yīng)延后1周待骨髓恢復(fù)再做。稍后進(jìn)行的的2個新藥臨床試驗(yàn)將MRD列入風(fēng)險(xiǎn)分組的條件，在30 d如果MRD高就歸入高危組，應(yīng)盡快進(jìn)行骨髓移植。MRD情況、早期反應(yīng)和FLT-3ITD都是很有力的預(yù)后因素。

湯靜燕教授 骨髓CR1后進(jìn)行移植的比例是多少？

Smith教授 骨髓移植僅在有風(fēng)險(xiǎn)因素的中危組AML患兒進(jìn)行，在中危組大概有15%患兒有相合同胞供體，如果是高?；純阂紤]非親緣相關(guān)等其他供體移植。

陳 靜教授 AML M5(急性多核細(xì)胞白血病)的治療結(jié)果如何？

Smith教授 M3(急性粒細(xì)胞白血病部分分化型)的預(yù)后會好一點(diǎn)。如果將M6(急性紅白血病)和M7(急性巨核細(xì)胞白血病)合并分析，雖然較差，但是這兩類數(shù)目太少。因此總體來講FAB亞型生存率沒有差別。但應(yīng)依賴于不同風(fēng)險(xiǎn)分組給予不同的治療方案，治療方案不同結(jié)果也會不同。

高怡瑾副教授 一例1歲患兒，MLL融合基因陽性，染色體t(1;11)中危組給予1個療程化療獲得完全緩解，但是3個療程化療后骨髓幼稚細(xì)胞達(dá)12%。家屬拒絕骨髓移植，要求繼續(xù)化療。又行3個療程后患兒骨髓復(fù)發(fā)。對于這種MLL融合基因陽性的AML患兒，是否必須在緩解后骨髓移植或是繼續(xù)隨訪？

Smith教授 11q23 MLL融合基因是一個很重要的基因，在兒童尤其是嬰兒白血病中常見，尤其是ALL。11q23在AML中雖是高風(fēng)險(xiǎn)因素，但非常少見。在ALL中MLL融合基因是預(yù)后不良因素，而且11q23有很多配對染色體，包括1號和9號染色體等。一般并不將11q23作為很強(qiáng)的預(yù)后因素，而僅歸類到中危組，如有相合同胞供體，可以在CR1后行骨髓移植。在中國，同胞供體較困難，可選擇父母作為供體。如不行骨髓移植，將復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的時間很重要，如果在起病1年內(nèi)復(fù)發(fā)(早期復(fù)發(fā))，即使行骨髓移植，生存率只有15%。如1年后復(fù)發(fā)，生存率在40%左右。所以早期復(fù)發(fā)是重要的預(yù)后不良因素。值得注意的是，如果AML復(fù)發(fā)，未達(dá)到CR2，某些情況可嘗試行骨髓移植，但是ALL在未獲得CR2的情況下，絕對不可以做骨髓移植。AML不同于ALL，復(fù)發(fā)多發(fā)生在診斷后第1年內(nèi)，無病生存期越長，復(fù)發(fā)率越低，所以5年后復(fù)發(fā)率較低。而ALL不同，可能早期或晚期復(fù)發(fā)。

高怡瑾副教授 謝謝Smith教授精彩的學(xué)術(shù)報(bào)告，豐富而深刻的討論，受益匪淺。謝謝顧龍君、湯靜燕和陳靜教授，也要謝謝我的同事翟曉文副教授在Smith教授學(xué)術(shù)交流期間所付出的辛勞。