兒童附紅細(xì)胞體病2例

劉 力 李崇巍 馬繼軍 胡 堅(jiān)

1 臨床資料

例1 男，6歲，因“間斷發(fā)熱3個(gè)月余”入天津市兒童醫(yī)院(我院)。體溫呈弛張熱型，峰值達(dá)39.5℃,有時(shí)伴寒戰(zhàn)，乏力明顯。不伴皮疹、腹痛、嘔吐、腹瀉、抽搐、關(guān)節(jié)腫痛和尿量尿色異常等。外院予抗生素及糖皮質(zhì)激素治療無效。為進(jìn)一步診治于2008年3月26日入我院。

入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神反應(yīng)好，呼吸平穩(wěn)。輕度貧血貌，無皮疹及出血點(diǎn)，皮膚、鞏膜均無黃染。雙肺呼吸音清。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾均未捫及。四肢關(guān)節(jié)未見異常。

流行病學(xué)情況：居住農(nóng)村，無發(fā)熱患者接觸史。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 19.7×109·L-1，N 0.9，Hb 81 g·L-1，PLT 248×109·L-1。尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能和心肌酶均正常。ESR 104 mm·h-1，CRP 49 mg·L-1。免疫指標(biāo)IgG 17.4 g·L-1，IgA 1.15 mg·L-1，IgM 1.4 mg·L-1， IgE 3 U·mL-1，C3 2.11 g·L-1，C4 622 mg·L-1。鐵蛋白119 ng·mL-1?？购丝贵w譜陰性。骨髓穿刺提示三系增生。病原學(xué)檢查包括血培養(yǎng)、血清G試驗(yàn)、抗鏈球菌溶血素“O”、EBV、人細(xì)小病毒B19、CMV、支原體、肝炎病毒、傷寒、副傷寒和結(jié)核菌等均陰性。

影像學(xué)檢查：ECG、胸部X線片均未見異常；超聲心動(dòng)圖示左心房和左心室擴(kuò)大，二尖瓣和三尖瓣輕度反流，心包微量積液；腹部B超未見異常。

住院后因未發(fā)現(xiàn)明確感染灶和確切病原學(xué)證據(jù)，亦未見惡性病、風(fēng)濕性疾病證據(jù)，遂經(jīng)驗(yàn)性給予多種抗生素(包括頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松鈉、去甲萬古霉素、阿奇霉素和甲硝唑)治療均無效?？紤]不能除外自身炎癥性疾病，給予潑尼松1 mg·kg-1后，體溫下降，但很快再次發(fā)熱，且無其他伴隨癥狀。進(jìn)一步詢問患兒病史及流行病學(xué)情況，家屬提及家中飼養(yǎng)的母豬于患兒發(fā)病前患“發(fā)熱、貧血”，當(dāng)?shù)孬F醫(yī)診斷為豬附紅細(xì)胞體病，母豬產(chǎn)仔后患兒即開始發(fā)病，母豬癥狀與患兒癥狀有相似之處。遂對患兒血涂片行姬姆薩染色，找到附紅細(xì)胞體，附紅細(xì)胞體寄生數(shù)量為40%(圖1A)。診斷為附紅細(xì)胞體病?；純焊改讣敖憬憬?jīng)血涂片檢查也發(fā)現(xiàn)附紅細(xì)胞體，圖1B系患兒母親血涂片。

患兒予多西環(huán)素50 mg，每日2次口服，蒿甲醚40 mg，每日1次口服，體溫在1個(gè)月內(nèi)逐漸正常。隨訪1年未再發(fā)熱，除輕度貧血外無其他臨床表現(xiàn)。

例2 男，4歲，因“發(fā)熱2個(gè)月”于2008年10月12日入我院。體溫呈弛張熱型，每日發(fā)熱1～2次，最高達(dá)40℃，除發(fā)熱外無其他伴隨癥狀。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素治療無效。

入院查體：中度貧血貌，皮膚無黃染，無皮疹和出血點(diǎn)。心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查均未見異常，四肢關(guān)節(jié)無腫脹。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 2.2×109·L-1，N 0.31，Hb 74 g·L-1，PLT 177×109·L-1。血培養(yǎng)、EBV、人細(xì)小病毒B19、CMV、支原體、真菌、肝炎病毒和結(jié)核菌等病原學(xué)檢查均陰性。

影像學(xué)檢查：ECG、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖和腹部B超均未見異常。

流行病學(xué)情況：居住農(nóng)村，家中飼養(yǎng)母豬一只，產(chǎn)仔后患兒發(fā)病。

因有例1診斷經(jīng)驗(yàn)，入院后即送檢患兒血涂片行姬姆薩染色找到附紅細(xì)胞體，附紅細(xì)胞體寄生數(shù)量為35%(圖1C)。診斷為附紅細(xì)胞體病。其母血涂片亦發(fā)現(xiàn)附紅細(xì)胞體，但無臨床表現(xiàn)。

圖1 血涂片檢查均見附紅細(xì)胞體(姬姆薩染色)

Notes A、B血涂片均為×1 000；A:例1，附紅細(xì)胞體寄生數(shù)量40%；B：例1母親；C：例2血涂片(×400)，附紅細(xì)胞體寄生數(shù)量35%

患兒予奧硝唑250 mg，每日2次，靜脈滴注；多西環(huán)素50 mg，每日2次，口服；蒿甲醚40 mg，每日1次，口服，2周后體溫正常。隨訪半年未再發(fā)熱。

2 討論

附紅細(xì)胞體病是由附紅細(xì)胞體引起的人畜共患病。目前附紅細(xì)胞體列為立克次體目、無形體科、血蟲體屬。1986年，Puntaric等[1]首次描述了人附紅細(xì)胞體病，之后中國相繼在內(nèi)蒙古、山東、廣東、河北和江蘇等省發(fā)現(xiàn)了人畜間(包括豬、羊、狗、牛等)的附紅細(xì)胞體病[2]。近期也有流行病學(xué)調(diào)查指出兒童為易感人群,在疫區(qū)有相當(dāng)高的感染率[3～5]。關(guān)于人群間或人獸間附紅細(xì)胞體病傳染途徑主要有: ①垂直傳播，有報(bào)道在疫區(qū)的孕婦及新生兒發(fā)現(xiàn)垂直傳播的病例[4]；②通過昆蟲叮咬傳播，吸血的昆蟲和節(jié)肢動(dòng)物如虱、蠅、蟬、蚊、蠑和蚤等，是該病的主要傳播媒介；③血源性傳播，主要是指醫(yī)療器械的消毒不徹底所致，包括大量的獻(xiàn)血用具及血源的管理不善[6]；④接觸性傳播，特別是一些與疫區(qū)感染動(dòng)物有密切接觸的人員有很高感染風(fēng)險(xiǎn)；⑤食物源性傳染，附紅細(xì)胞體在被感染的動(dòng)物肉中，在冷凍的條件下可長期存活，在60℃需30 min才能殺滅，推測可能存在經(jīng)食物傳染。

附紅細(xì)胞體是條件致病性病原體，感染后多為潛伏狀態(tài)，在機(jī)體抵抗力下降或處于某些應(yīng)激狀態(tài)時(shí)發(fā)病。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)熱、貧血是其主要癥狀。將患者新鮮血標(biāo)本用生理鹽水稀釋、抗凝，取一滴壓片后在1 000倍油鏡下觀察，可見大小不一、形態(tài)多樣的折光小體在血漿中作翻滾、扭轉(zhuǎn)或伸曲等運(yùn)動(dòng) 。血涂片經(jīng)姬姆薩染色后可觀察到許多直徑為0.15～1.5 μm圓形、橢圓形或短桿狀藍(lán)色小體附著在紅細(xì)胞上，嚴(yán)重時(shí)紅細(xì)胞可變成空泡狀。本文報(bào)道的2例患兒熱程均超過2個(gè)月，均有貧血表現(xiàn)，其他實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均未見異常，血涂片經(jīng)姬姆薩染色找到附紅細(xì)胞體，診斷明確。

根據(jù)附紅細(xì)胞體在紅細(xì)胞寄生數(shù)量，本病分為輕度 (<29%)、中度(～59%)和重度 (≥60%)[8]，本文報(bào)道的2例患兒均為中度(例1寄生數(shù)量為40%；例2寄生數(shù)量為35%)。分子生物學(xué)技術(shù)通過擴(kuò)增豬附紅細(xì)胞體RNA的特異基因片段，建立PCR診斷方法，也可診斷本病[9]。

人附紅細(xì)胞體病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床醫(yī)生對附紅細(xì)胞體病認(rèn)知度低，且忽略人畜共患病，故應(yīng)注意流行病學(xué)情況,特別是農(nóng)村居民的流行病學(xué)資料在該病診斷中的重要意義。例1全家同時(shí)感染附紅細(xì)胞體，但除患兒外其他人均無臨床表現(xiàn)；例2及其母親同時(shí)感染附紅細(xì)胞體，母親亦無臨床表現(xiàn)，說明此病有一定的家庭聚集性，2例兒童患病后臨床癥狀明顯。

附紅細(xì)胞體病的治療常用四環(huán)素、多西環(huán)素、鏈霉素及青蒿素等，甲硝唑和喹喏酮類對附紅細(xì)胞體也有較強(qiáng)的殺滅作用[10]。本文2例患兒使用多西環(huán)素和蒿甲醚治療效果較好，未見明顯不良反應(yīng)。

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[4]Wang YQ(王晏芹),Wang JL. 人類附紅細(xì)胞體病1例報(bào)告. J Clin Pediatr(臨床兒科雜志),2005,23 (11):820-821

[5]Xiang WQ(向萬清),Wang Q,Zhou XC,et al. 農(nóng)村散居兒童附紅細(xì)胞體感染流行病學(xué)調(diào)查. Hubei Journal of Preventive Medicine(公共衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)學(xué)),2005,16(5):23

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