圍生期新生兒B族鏈球菌感染

曹 云教授 受《中國循證兒科雜志》編輯部委托，在“第三屆上海國際新生兒醫(yī)學論壇”會議期間，很榮幸邀請到美國哈佛大學波士頓兒童醫(yī)院Michael Wessels教授和上海市(復旦大學附屬)公共衛(wèi)生臨床中心婦產(chǎn)科蔣佩茹教授就圍生期新生兒B族鏈球菌(GBS)感染進行討論。

歐美國家已有大量研究報道新生兒GBS感染。以往認為中國新生兒GBS感染很少見，然而，近年來在中國產(chǎn)科和新生兒科發(fā)現(xiàn)GBS是新生兒早發(fā)型感染的重要病原菌之一。單所醫(yī)院小樣本研究顯示，圍生期GBS是引起新生兒早發(fā)型感染的主要革蘭陽性菌。雖然這些報道不能反映中國整體人群的流行病學資料，但提示醫(yī)務工作者應引起重視。

1 新生兒GBS診斷和發(fā)病率

Wessels教授 很高興有機會與中國醫(yī)生進行交流。在中國，對懷疑圍生期感染的新生兒常規(guī)會做哪些評估，或者如何去發(fā)現(xiàn)是否存在GBS感染? 新生兒敗血癥的病原菌主要有哪些？

曹 云教授 通常會對疑似早發(fā)型敗血癥新生兒進行血常規(guī)、CRP和血培養(yǎng)檢查，如果患兒一般情況欠佳、感染程度較重或血培養(yǎng)陽性，則進行腦脊液培養(yǎng)和常規(guī)生化檢查。在中國，因母親妊娠期不進行常規(guī)GBS感染檢查，故產(chǎn)科僅能提供極少的相關感染病史。新生兒科醫(yī)生懷疑新生兒感染時進行血培養(yǎng)才發(fā)現(xiàn)感染病原菌。

復旦大學附屬兒科醫(yī)院新生兒科近10年來的新生兒敗血癥資料總結結果顯示，新生兒早發(fā)型敗血癥的病原菌以革蘭陽性菌為主，其中以表皮葡萄球菌最常見， GBS占第3位，在革蘭陰性菌中大腸埃希菌占第1位。而上海某三級醫(yī)院的近期資料顯示，在新生兒早發(fā)型敗血癥的病原菌中，GBS在革蘭陽性菌中占第1位，革蘭陰性菌中大腸埃希菌占第1位。

Wessels教授 這一發(fā)現(xiàn)很有意義。有一點非常重要，大部分GBS感染的新生兒在出生后24 h內起病，所以在出生后的最初幾小時，并且在使用抗生素治療前采集血標本進行血培養(yǎng)至關重要，血培養(yǎng)最好是在患兒出生的產(chǎn)院完成。而實際工作中大部分患兒在轉院時已經(jīng)開始應用抗生素，這樣患兒轉院至新生兒病房后再進行血培養(yǎng)則陽性率很低。在美國，孕婦GBS定植的情況越來越多，孕婦GBS的定植情況及如何早期發(fā)現(xiàn)新生兒GBS定植是另一個重要的問題。目前中國產(chǎn)科這方面工作有否開展？

曹 云教授 中國有關產(chǎn)婦GBS的定植情況尚無大樣本的流行病學資料。新生兒感染分為早發(fā)型(出生7 d內發(fā)病)和晚發(fā)型(出生7 d后發(fā)病)，早發(fā)型感染的病原菌來自于母親感染或泌尿生殖系統(tǒng)定植，晚發(fā)型感染的病原菌部分來自于母親生殖系統(tǒng)細菌定植。新生兒GBS感染主要以母親生殖道細菌上行性的感染和經(jīng)陰道分娩細菌定植再發(fā)感染兩種途徑。國外有報道如母親生殖系統(tǒng)有GBS定植，其經(jīng)陰道分娩的新生兒50%可發(fā)生GBS定植，但其中僅2%～3%發(fā)病。雖然發(fā)生率看似不高，但這一發(fā)生率放到中國人口，總的發(fā)病新生兒就非常多。

蔣佩茹教授 上海某產(chǎn)科醫(yī)院研究GBS對圍生期感染的影響，采用的是3% TH肉湯增菌培養(yǎng)基法檢測GBS，以ELISA法檢測細菌莢膜，結果顯示，產(chǎn)婦的GBS帶菌率為10.1%，新生兒GBS帶菌率為9.6%；同時還檢測了產(chǎn)婦和新生兒抗GBS抗體IgG滴度，分別為(1.6±0.7)和(1.4±0.6)mg·L-1，其結論為產(chǎn)婦陰道GBS定植對不良產(chǎn)科并發(fā)癥和新生兒感染無明顯影響。但絕大多數(shù)文獻均認為孕產(chǎn)婦GBS定植和新生兒感染有關。

2 產(chǎn)婦GBS篩查

蔣佩茹教授 目前，中國的產(chǎn)科對產(chǎn)婦GBS定植篩查尚不作為常規(guī)檢查，但已有條件做診斷性檢查和篩查。細菌培養(yǎng)是最經(jīng)典的方法，但耗時較長；PCR和ELISA法則為快速檢測方法。孕婦感染的病原菌常較復雜，應如何進行GBS篩查? 是否有必要進行孕早期篩查或在孕期進行多次篩查？

Wessels教授 孕早期GBS定植與分娩時GBS感染無明顯相關性，因此應在孕晚期或分娩時篩查。應用實時PCR檢測的研究顯示，部分孕婦孕期未進行常規(guī)的細菌培養(yǎng)篩查，但可在分娩發(fā)動時進行PCR快速檢測，有助于發(fā)現(xiàn)GBS定植。雖然目前PCR快速診斷已引起臨床醫(yī)生的關注，但因PCR檢測系統(tǒng)和設備價格昂貴，所以目前美國仍以細菌培養(yǎng)作為GBS常規(guī)檢查，2 d后可得到結果。在中國，目前孕婦進行GBS篩查嗎？

蔣佩茹教授 我院產(chǎn)科目前尚未開展孕婦GBS篩查，無論是細菌培養(yǎng)還是PCR檢測都未作為產(chǎn)科的常規(guī)檢查。

Wessels教授 開展PCR檢測前，參照細菌培養(yǎng)金標準結果，對PCR檢測方法的敏感度和特異度進行研究很重要。

蔣佩茹教授 有資料顯示，GBS感染和孕婦肥胖及妊娠期糖尿病有關，是否應該先在這部分人群中進行篩查？這樣可以將篩查人群范圍大為減小，對政府投入及患者的醫(yī)療費用有所控制，并且將大部分高發(fā)人群列入篩查范圍，這樣是否更有益處？

曹 云教授 常規(guī)開展孕婦GBS篩查，在中國還需要基于人群的流行病學資料作為依據(jù)，明確中國孕婦GBS定植率，然后才能討論開展常規(guī)篩查的必要性和可行性。

Wessels教授 對于在中國是否需要常規(guī)進行GBS篩查，同意曹教授的看法。在中國，可以是基于一個醫(yī)院人群的研究，在一段時間內對所有的孕婦都采樣進行GBS培養(yǎng)篩查以獲得最基本的中國孕產(chǎn)婦GBS定植數(shù)據(jù)資料。借鑒既往其他國家人群研究的經(jīng)驗，可以選取高危人群作為研究對象。在此基礎上，從國家公共衛(wèi)生策略制定的角度，考慮成本效益問題，明確常規(guī)篩查的必要性。如果孕婦GBS定植率很低(如<5%)，則常規(guī)篩查價值不大；如果孕婦GBS定植率>20%，則開展常規(guī)篩查有價值。美國孕婦GBS定植率達40%～50%，常規(guī)篩查就很有必要。

蔣佩茹教授 GBS定植篩查陽性率與檢測方法有關，也與采集的駐菌部位有關。

Wessels教授 正確的培養(yǎng)方法很重要。標本的采集、處理、培養(yǎng)方法和如何識別細菌，對于培養(yǎng)的結果影響較大。在美國，早期研究發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)技術越好的醫(yī)院，其GBS定植陽性檢出率越高，所以培養(yǎng)技術越好研究數(shù)據(jù)越可靠，應該建立詳細的GBS培養(yǎng)操作流程，得到可靠的培養(yǎng)陽性率和藥物敏感性結果。

蔣佩茹教授 國外常規(guī)在陰道下1/3和肛門直腸取樣進行GBS培養(yǎng)，但與垂直感染或分娩時感染密切相關的應該還是陰道細菌定植，是否有必要對兩個部位均進行采樣？若陰道標本篩查陰性而肛門標本篩查陽性，是否可認為存在GBS定植，是否還需預防性使用抗生素？

Wessels教授 是的，兩個部位都要采樣進行GBS培養(yǎng)篩查，任何一個部位陽性即可認為存在GBS定植，研究顯示可提高10%～15%的陽性率。

同時還應注意。任一部位的GBS定植都可以是間斷的，兩個部位細菌定植會相互作用，在某個時間僅有肛門GBS定植篩查陽性，但至分娩時可能陰道GBS定植篩查陽性，兩個部位同時篩查是檢測孕婦GBS定植最有效的方法。部分孕婦在孕35周時GBS定植篩查陽性，但分娩前可轉為陰性；大部分可能會持續(xù)陽性；還有部分篩查時陰性，至分娩前卻轉為陽性。在美國，目前對孕35～37周的約90%孕婦已開展GBS培養(yǎng)篩查，新生兒GBS感染明顯下降，但仍有約0.4‰的新生兒在出生后發(fā)生早發(fā)型GBS敗血癥，其中大部分孕婦產(chǎn)前GBS培養(yǎng)篩查為陰性。有地區(qū)報道60%～80%的新生兒早發(fā)型GBS感染病例發(fā)生在篩查陰性的孕婦，假陰性也反映出篩查本身固有的局限性，孕婦定植篩查陰性只能說明其分娩的嬰兒GBS感染低危，并不是零風險，所以對所有疑似新生兒GBS感染病例，不論其母親GBS定植篩查結果如何，應警惕新生兒GBS敗血癥。

3 母乳喂養(yǎng)與新生兒GBS感染

蔣佩茹教授 0.4‰的新生兒在出生后會發(fā)生晚發(fā)型GBS敗血癥，這是否與母乳喂養(yǎng)有關？特別是母親發(fā)生GBS乳腺炎，初產(chǎn)婦中有超過50%有發(fā)生乳腺炎的可能，也有文獻報道新生兒晚發(fā)型GBS感染可能與母乳喂養(yǎng)有關。

Wessels教授 這是個有爭議的問題，有病例報道，晚發(fā)型GBS敗血癥新生兒的母親乳汁中檢測到GBS。但這很難明確發(fā)生感染的途徑，因為大部分晚發(fā)型GBS敗血癥病例，在母親和新生兒標本中均可分離到相同致病菌，是否一定是經(jīng)母乳感染，或者還有其他的途徑，對此并不清楚。相比擔心母乳喂養(yǎng)會引起感染，GBS的定植更應引起關注。

母乳喂養(yǎng)引起感染的病例并不常見，并且無法確定母乳就是感染傳播的介質，但定植病原傳播是很常見的。母乳喂養(yǎng)是公認的最佳的喂養(yǎng)方式，至今也沒有循證醫(yī)學的證據(jù)證實母乳喂養(yǎng)與新生兒晚發(fā)型敗血癥有關，即使個別病例在母乳中檢測出GBS。

蔣佩茹教授 美國有學者報道5例病例配對對照研究，證實新生兒GBS敗血癥的病原來源于母乳。該病例報道通過DNA指紋圖譜進行檢測，同時在母親生殖道和母乳中測定，發(fā)現(xiàn)生殖道GBS和乳房感染母乳中的GBS為相同的血清型，排除了垂直傳播。其中還有病例發(fā)生了腦膜炎。

Wessels教授 新生兒GBS感染來源是否一定是乳汁，還是母親身體皮膚定植細菌可能很難明確。您提到的5例病例僅能說明一定的問題。

曹 云教授 如果新生兒感染GBS的菌株與母體生殖道定植的菌株不同源，是否有可能是院內感染？或母親乳腺發(fā)生GBS感染后通過哺乳再感染新生兒？或母乳庫是否也可能成為感染源？這些因素與圍生期母親陰道GBS定植所致新生兒感染是不同的。

Wessels教授 從另一個角度來看這個問題，孕婦GBS篩查及預防性使用抗生素對新生兒GBS晚發(fā)型敗血癥無預防作用。新生兒晚發(fā)型GBS敗血癥一直以來的發(fā)病率都相當穩(wěn)定，在美國常規(guī)進行GBS培養(yǎng)篩查及預防性使用抗生素前后發(fā)病率沒有區(qū)別。晚發(fā)型敗血癥中有很多情況無法得以解釋，如雙胎中一胎發(fā)生了GBS晚發(fā)型敗血癥，另一胎可能隨后也發(fā)病，這樣的病例是否應該治療，有時臨床很難做出決策；另外感染可復發(fā)，某些患兒經(jīng)抗感染治愈數(shù)周后又發(fā)生第2次感染。但從公共衛(wèi)生角度，與早發(fā)型GBS感染相比，晚發(fā)型敗血癥的危害較小。

目前還不清楚晚發(fā)型GBS敗血癥與母乳的關系，其病原往往是GBS血清型Ⅲ型，研究還發(fā)現(xiàn)Ⅲ型血清型與發(fā)生腦膜炎有關，所以有可能母親定植的是Ⅲ型血清型的GBS，更容易導致病原傳播給新生兒并引起晚發(fā)感染。GBS菌株分型并非常規(guī)檢查，所以難以明確。

4 GBS感染的治療及預防

蔣佩茹教授 在美國，對GBS培養(yǎng)結果陽性的孕婦，臨床如何處理？

Wessels教授 理想情況下，在孕35～37周時對孕婦進行陰道分泌物GBS培養(yǎng)篩查。不在更早期進行篩查的原因是，孕期GBS定植情況可發(fā)生變化，而臨床上最重要的是需要明確分娩時產(chǎn)婦GBS的定植狀況，這與新生兒感染密切相關。若非早產(chǎn)，孕35～37周已接近分娩時間，是進行GBS培養(yǎng)篩查較理想的時間。

對于在孕35周前不明原因早產(chǎn)發(fā)動也應該進行GBS培養(yǎng)。因PCR法能實時檢測，故可更好地了解分娩時產(chǎn)婦GBS的定植狀況。如果孕婦GBS培養(yǎng)結果為陽性，按2010年美國CDC發(fā)布的GBS診療指南，在孕婦分娩發(fā)動時或剖宮產(chǎn)前進行預防治療，青霉素是首選藥物。產(chǎn)婦入院時很難明確分娩時間，如能在產(chǎn)婦分娩前可明確GBS培養(yǎng)結果為陽性，則可預防用藥；但產(chǎn)婦入院即刻進行分娩，尚無GBS檢測結果，如懷疑新生兒有GBS感染可能，則應盡早在應用抗生素前留取新生兒血標本進行血培養(yǎng)檢查，待2～3 d得到培養(yǎng)結果后可指導臨床診治。

關于GBS預防，2010年美國CDC發(fā)表的GBS診療指南有很詳細描述。20世紀80年代臨床研究顯示，圍生期預防性使用抗生素可使新生兒早發(fā)型GBS敗血癥減少90%?？股仡A防治療是指對GBS篩查陽性的孕婦在分娩發(fā)動開始時應用抗生素。美國CDC于1996年頒布GBS診療常規(guī)，對GBS篩查陽性孕婦預防性使用抗生素。GBS的篩查人群定為兩類：一類是孕35～37周的孕婦，進行GBS培養(yǎng)篩查；另一類為具有危險因素的人群，圍生期高危因素包括分娩孕周<37周、體溫>38℃或胎膜早破>18 h；此外，對孕婦孕期曾發(fā)生GBS菌尿癥，或曾分娩過發(fā)生GBS感染的新生兒也建議預防性使用抗生素。這一常規(guī)在美國廣泛應用后，1998至1999年，分娩時預防性使用抗生素的孕婦約占27%，新生兒早發(fā)型GBS感染下降了70%。2002年，美國CDC對GBS診療常規(guī)進行修定，建議將GBS培養(yǎng)作為所有孕婦的基礎篩查，只有當產(chǎn)婦分娩前GBS感染狀況不明時才采用以危險因素為基礎的篩查。2003至2004年的大樣本群組研究結果顯示，篩查率從48%提高至85%，產(chǎn)婦實際預防性使用抗生素的比例從74%升至85%。通過20多年的努力，新生兒早發(fā)型GBS感染的發(fā)病率從1.7‰活產(chǎn)兒降至<0.4‰活產(chǎn)兒。然而預防性使用抗生素對新生兒晚發(fā)型GBS感染沒有預防作用，其發(fā)病率20年來始終穩(wěn)定于0.4‰活產(chǎn)兒。

曹 云教授 使用青霉素預防明顯減少了新生兒GBS感染的發(fā)生，但青霉素耐藥菌株的產(chǎn)生是預防的難點，美國的情況如何？對重癥或特殊的病例，會進行GBS的血清型檢測嗎？GBS感染患兒出院后，特別是腦膜炎的患兒需要觀察遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結局，由誰來隨訪？

Wessels教授 美國不常用青霉素，可能是細菌對青霉素耐藥率較高，但GBS感染是例外，發(fā)現(xiàn)有耐紅霉素和克林霉素的GBS菌株，但未發(fā)現(xiàn)耐青霉素的GBS菌株，所以青霉素作為GBS感染預防用藥仍然是首選。另外需要注意的是，預防治療需在分娩前4 h以上應用抗生素才有效，如在分娩前4 h以內應用抗生素則起不到預防作用，而且還有可能會掩蓋感染的跡象，使敗血癥診斷更加困難。

GBS血清型分型檢測并非常規(guī)檢查，其不影響診療處理，一般只有特殊的實驗室或在研究中才會去做，一般的實驗室無法檢測，如果確有需要可采集病原樣本送當?shù)谻DC進行檢測。

GBS感染的患兒出院后由兒科醫(yī)生隨訪，早期治療可能需要感染?？漆t(yī)生參與。

曹 云教授 目前，青霉素對很多細菌較不敏感，中國用氨芐西林比較多。

Wessels教授 美國也用氨芐西林治療GBS感染的患兒，但預防仍然用青霉素。

曹 云教授 青霉素價格便宜，如能在進行篩查同時進行藥敏分析，得到青霉素是否敏感的證據(jù)，對是否預防性使用青霉素將更合理。

5 GBS疫苗

Wessels教授 2010年，美國CDC發(fā)布的GBS診療常規(guī)，制定了針對GBS感染高危新生兒的流程圖，并提及預防GBS感染的未來戰(zhàn)略為疫苗。

曹 云教授 雖然中國現(xiàn)階段還不會考慮疫苗，但很有意義，尤其對晚發(fā)型感染和耐藥菌感染目前的進展情況如何？

Wessels教授 在美國，疫苗也僅在研究階段，臨床上尚未開始應用。由于產(chǎn)時預防性使用抗生素對預防GBS感染仍有一定的局限性，如耐藥的GBS菌株增加，耐紅霉素和耐克林霉素GBS分別為25%～32%和13%～20%，另外某些產(chǎn)婦預防性使用抗生素無效，且抗生素預防對晚發(fā)型GBS感染無效，加之GBS莢膜多糖結構的特點，使人們想到了疫苗研發(fā)。

幾乎所有分離到的引起人類感染的GBS菌株都有莢膜，已知有10種莢膜型，且重復單位的結構相似。20世紀70年代就有學者從動物模型中得到直接針對不同型莢膜的特異型抗體，之后研究顯示來自母體的抗Ⅲ型莢膜多糖抗體水平較低的高危新生兒易感染Ⅲ型GBS菌株，嬰兒血清中低濃度的血清型特異抗體與體外調理吞噬作用較差有關。

疫苗研究先后經(jīng)歷了幾個階段：第一代，僅是莢膜多糖，沒有統(tǒng)一的免疫原性；第二代，莢膜多糖與破傷風類毒素結合；第三代，也是最新的一代，多價多糖蛋白結合物。早期臨床試驗對超過750名健康成人注射了GBS結合疫苗(Ⅰa,Ⅰb,Ⅱ,Ⅲ和Ⅴ型)，結果顯示健康成人對疫苗有很好的耐受性，接受結合疫苗者的GBS特異性IgG血清滴度比接受單種多糖疫苗者高，且抗體的反應性與體外調理吞噬作用相一致。GBS血清型可隨時間和地理因素發(fā)生變異，但至今發(fā)現(xiàn)的不同血清型蛋白抗原集中于Alpha、Alp2、Rib蛋白、Beta、SiP蛋白和C5a肽酶，都具有抗血清保護性。

2005年，Maione等對8種GBS菌株進行基因序列分析，并在母鼠模型中檢測到312種蛋白，其中4種蛋白可產(chǎn)生對GBS菌株的保護性抗體，這也是首次將多基因疫苗抗原識別方法應用于GBS疫苗研究，發(fā)現(xiàn)多種抗原組合可誘導附加保護，但這些都是臨床應用前的研究數(shù)據(jù)，尚需進一步研究其臨床有效性。

曹 云教授 應用疫苗是否需考慮GBS的血清型發(fā)生變異的問題？這是否會影響疫苗的作用？

Wessels教授 血清型不是主要的問題，有研究發(fā)現(xiàn)這與地區(qū)有關，嚴重病例大部分以Ⅲ型為主，但目前已知的GBS血清型僅10種，隨著時間的延長，血清型的變異也不會很大，不像肺炎鏈球菌有100余種血清型，很容易發(fā)生變異。

曹 云教授 非常感謝兩位參與圍生期新生兒GBS感染的討論，希望這個話題能引起中國產(chǎn)科和兒科醫(yī)生的重視，也期望不久的將來可以得到中國人群GBS感染的流行病學資料，以指導臨床實踐。復旦大學附屬兒科醫(yī)院王瑾醫(yī)生對本專家對談錄的內容進行了整理，在此深表謝意。