術(shù)中沖洗預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連的臨床比較分析

趙玉萍，袁遠(yuǎn)霞

（眉山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 眉山川 620020）

術(shù)中沖洗預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連的臨床比較分析

趙玉萍，袁遠(yuǎn)霞

（眉山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 眉山川 620020）

目的探討生理鹽水+甲硝唑沖洗在預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連方面的作用。方法選擇兩次剖宮產(chǎn)都在我院婦產(chǎn)科且初次手術(shù)為改良新式剖宮產(chǎn)且資料完整的395例病例，將初次手術(shù)關(guān)腹前生理鹽水+甲硝唑沖洗盆腹腔198例為觀察組；未作沖洗的197例為對(duì)照組。對(duì)再次剖宮產(chǎn)時(shí)盆腹腔粘連程度進(jìn)行對(duì)照回顧性分析。結(jié)果觀察組盆腹腔粘連11例，占5.6%，以輕度粘連為主。無(wú)嚴(yán)重盆腹腔粘連。對(duì)照組盆腹腔粘連37例，占18.8%；其中輕度粘連33例，占16.8%，重度粘連4例，占2.0%。觀察組輕度、重度粘連例數(shù)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)中關(guān)腹前用生理鹽水+甲硝唑沖洗能減輕術(shù)后盆腹腔粘連。

生理鹽水+甲硝唑；沖洗；預(yù)防；盆腹腔粘連

隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后婦女再次妊娠需要手術(shù)的病例逐漸增多，初次剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連程度可直接影響再次手術(shù)中的難易程度。本文回顧性分析初次改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)中使用生理鹽水+甲硝唑沖洗，觀察患者再次剖宮產(chǎn)時(shí)盆腹腔粘連的程度進(jìn)行總結(jié)，探討生理鹽水+甲硝唑沖洗在預(yù)防或減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連方面的效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①初次剖宮產(chǎn)術(shù)式為改良新式剖宮產(chǎn)（Stark剖宮產(chǎn)+連續(xù)縫合腹膜層）；②初次剖宮產(chǎn)手術(shù)是在我院由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師主刀；③沒(méi)有手術(shù)外的副損傷；④無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)以外的其他腹部手術(shù)史；⑤無(wú)影響傷口愈合的疾??；⑥再次手術(shù)均為第二次剖宮產(chǎn)手術(shù)；⑦再次手術(shù)的時(shí)間距初次剖宮產(chǎn)兩年以上。

1.2 一般資料 選擇2006年10月至2010年10月在我院行再次剖宮產(chǎn)孕婦中符合以上標(biāo)準(zhǔn)且資料完整的395例病例：按術(shù)中使用生理鹽水+甲硝唑沖洗198例為觀察組，未使用沖洗197例為對(duì)照組。觀察組孕婦兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間為2.1～6.9年，平均(4.6±0.7)年；對(duì)照組孕婦兩次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔為2.1～7.5年，平均(4.8±0.9)年。兩組孕婦的年齡、孕周、平均孕產(chǎn)次、前次剖宮產(chǎn)指征、兩次剖宮產(chǎn)的時(shí)間間隔等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 方法 硬膜外麻醉下，按改良新式剖宮產(chǎn)取Joel-Cohen切口，橫弧形順皮紋方向切開，撕拉式入腹。胎盤取出后用干紗布揩凈宮腔胎膜組織，用9#擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸。觀察組用生理鹽水200 ml+0.5%甲硝唑100 ml沖洗宮腔，并使藥液保留5 min，然后吸出一部分，不必吸凈，讓其自陰道流出，可吸收線全層縫合子宮肌層和漿膜層后，再用生理鹽水1 000 ml+0.5%甲硝唑液200 ml沖洗盆腹腔及腹壁切口，吸出大部分藥液，縫合腹膜層后邊沖洗邊縫合切口。對(duì)照組不作沖洗。

1.4 觀察指標(biāo) 肉眼觀察兩組術(shù)中盆腹腔粘連情況，并把盆腹腔粘連分為4類[1]，Ⅰ類：無(wú)粘連；Ⅱ類：輕度粘連(腹壁與腹膜、腹膜與子宮、部分網(wǎng)膜與子宮、腹膜與部分網(wǎng)膜)；Ⅲ類：膀胱與子宮粘連或腹膜與子宮體廣泛粘連；Ⅳ類：除膀胱與子宮嚴(yán)重粘連外,腸管與子宮粘連。其中Ⅲ-Ⅳ類為重度粘連。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組：盆腹腔粘連11例，占5.6%；其中輕度粘連11例，無(wú)重度粘連。對(duì)照組：盆腹腔粘連37例，占18.8%；其中輕度粘連33例，占16.8%，重度粘連4例，占2.0%。觀察組輕度、重度粘連例數(shù)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組盆腹腔粘連情況比較[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連的形成與纖維蛋白溶解系統(tǒng)失衡，細(xì)胞增生包括炎性細(xì)胞、間皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞(Fb)和細(xì)胞間質(zhì)的合成和沉積以及生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子反應(yīng)失調(diào)有關(guān)。術(shù)中存在的出血、羊水、異物或機(jī)械刺激甚至感染等致壁層腹膜或臟層腹膜損傷，創(chuàng)面由于炎癥反應(yīng)出現(xiàn)細(xì)胞增生，不同形態(tài)的Fb產(chǎn)生纖維蛋白激活凝血系統(tǒng)使纖維蛋白沉積和凝固，從而形成粘連[2]，可導(dǎo)致患者小腸梗阻、不孕、慢性盆腔疼痛等一系列并發(fā)癥，同時(shí)也增加了再次手術(shù)的難度。粘連的預(yù)防既不能干擾腹膜的正常愈合過(guò)程，也不能影響其免疫功能。理論上，通過(guò)減小腹膜的損傷面、減少異物存在、減少創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)、抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)、促進(jìn)纖維蛋白的溶解、在損傷組織表面之間建立屏障等可降低術(shù)后粘連[3]。

剖宮產(chǎn)手術(shù)后盆腹腔的粘連與手術(shù)方式、術(shù)中操作技巧有關(guān)：①改良新式剖宮產(chǎn)吸收了新式剖宮產(chǎn)與經(jīng)典子宮下段剖宮產(chǎn)兩者的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中以可吸收線連續(xù)縫合膀胱子宮反折腹膜及壁層腹膜，不易造成異物刺激反應(yīng)，使子宮切口創(chuàng)面和腹腔創(chuàng)面保持光滑，手術(shù)創(chuàng)面變得光滑完整，阻斷了腹直肌與子宮切口的粘連，有效減少了盆腹腔粘連的發(fā)生，減少粘連范圍及減輕粘連程度，但不能完全防止粘連的形成。本研究中，對(duì)照組盆腹腔粘連發(fā)生率18.8%與文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道的一致。粘連部位以網(wǎng)膜與腹膜為主的輕度粘連，占16.8%。提示改良新式剖宮產(chǎn)較新式剖宮產(chǎn)（Stark剖宮產(chǎn)）術(shù)后中重度粘連發(fā)生的機(jī)率低。②剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)盡量減少組織的牽拉和損傷，防止組織干燥，避免組織局部缺血，精確止血，避免感染，適當(dāng)使用防粘連藥物或機(jī)械屏障性物質(zhì)覆蓋在受損傷的腹膜表面。本觀察組198例關(guān)腹前使用生理鹽水+甲硝唑進(jìn)行沖洗可以清除盆腹腔內(nèi)羊水、胎脂、胎糞、積血、血凝塊等異物，減輕異物引起的炎性反應(yīng)；同時(shí)甲硝唑作用于厭氧菌所致切口感染和盆腹腔的感染，有利于降低盆腹腔粘連的程度[7]。本研究再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)：觀察組盆腹腔粘連11例，占5.6%，以輕度粘連為主；無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重盆腹腔粘連。對(duì)照組發(fā)生盆腹腔粘連37例，占18.8%；其中輕度粘連33例，占16.8%，重度粘連4例，占2.0%。觀察組輕度、重度粘連例數(shù)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組4例重度粘連病例都是胎膜早破、羊水重度糞染病人，術(shù)中沒(méi)有使用生理鹽水+甲硝唑沖洗。術(shù)后連續(xù)3 d的體溫在38℃～38.5℃，手術(shù)切口無(wú)感染，給以頭孢曲松治療后體溫恢復(fù)正常。分析與術(shù)中羊水重度糞染、內(nèi)源性感染有關(guān)。

術(shù)中加用甲硝唑沖洗盆腹腔預(yù)防切口感染和盆腹腔低毒性感染。因?yàn)殛幍乐屑纳罅繀捬蹙?，可?dǎo)致婦科手術(shù)后的內(nèi)源性感染[8]，特別是在急癥手術(shù)中如遇破膜時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)程長(zhǎng)，宮口開大，多次肛查及陰道檢查等易感染因素，陰道及宮頸處細(xì)菌易進(jìn)入宮腔，增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)。腹腔內(nèi)和女性生殖道感染，主要致病菌為厭氧鏈球菌、類桿菌、梭形桿菌和梭菌，可有兼性菌混合感染。女性生殖道感染，脆弱類桿菌為常見(jiàn)致病菌。首選青霉素類，次選克林霉素或甲硝唑，可與氨基糖苷類聯(lián)合。對(duì)青霉素過(guò)敏的胎膜早破的剖宮產(chǎn)患者，手術(shù)后不能使用青霉素、先鋒霉素等對(duì)厭氧菌有效的藥物，手術(shù)后也因?yàn)榭肆置顾?、甲硝唑在新生兒的毒副反?yīng)，哺乳期婦女必須停止使用；氨基糖苷類哺乳期婦女禁用。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物使用指導(dǎo)原則》的要求，此類手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染用藥時(shí)應(yīng)在預(yù)防常規(guī)感染的基礎(chǔ)上加用預(yù)防厭氧菌感染的藥物。目前臨床普遍采用的術(shù)后甲硝唑注液沖洗宮腔，其預(yù)防感染效果已經(jīng)過(guò)觀察得到證實(shí)。局部用藥避免全身吸收，避免了哺乳期患者應(yīng)用抗菌藥物引起的乳汁藥物分泌，對(duì)乳兒安全[9]。本文所用之法，一可以起直接殺死厭氧細(xì)菌的作用，二可以起清潔術(shù)野、沖洗生殖道的作用，可以預(yù)防因感染導(dǎo)致的盆腹腔粘連。

雖然觀察組使用生理鹽水+甲硝唑沖洗盆腹腔及子宮、腹壁切口層層沖洗縫合延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但減少了盆腹腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。因此對(duì)于初次剖宮產(chǎn)患者應(yīng)選擇改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)，關(guān)腹前用生理鹽水+甲硝唑沖洗能減輕術(shù)后盆腹腔粘連。

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Intraoperative douching to prevent abdominal or pelvic adhesion after cesarean section

ZHAO Yu-ping,YUAN Yuan-xia.Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital of Meishan,Meishan 620020,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the effects of physiological saline and metronidazole douching on preventing abdominal or pelvic adhesion after cesarean section.MethodsTo select 395 cases which had the first and second cesarean section whose first operation adopted new modified cesarean section and had complete materials.In the first operation,198 cases as observation group

the normal saline and metronidazole douching,while 197 cases which did not receive it were regarded as control group.A contrastive and retrospective analysis of the degree of the abdominal or pelvic adhesion was conducted after the second operation.ResultsThere are 11 cases of observation group which present abdominal or pelvic adhesion,accounting for 5.6%.There were mainly mild adhesion and no severe adhesion.While there were 37 cases in control group which had abdominal or pelvic adhesion,accounting for 18.8%,and 33 cases(16.8%)had mild adhesion,and 4 cases(2.0%)had severe adhesion.There were statistical significant difference between observation group and control group in light of cases of mild adhesion and severe adhesion(P＜0.05).ConclusionNew modified cesarean section,the intraoperative douching of normal saline and metronidazole can alleviate abdominal or pelvic adhesion after cesarean section.

Normal saline and metronidazole;Douching;Prevention;Abdominal or pelvic adhesionNormal saline and metronidazole;Douching;Prevention;Abdominal or pelvic adhesion

R719.8

A

1003—6350（2011）10—057—03

趙玉萍（1970—），女，四川省眉山市人，主治醫(yī)師。

2011-03-08）