胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移

鄭春輝，　朱延收，　王　寬

胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其死亡率也位居前列。影響胃癌患者手術(shù)預(yù)后的因素有很多，如腫瘤的浸潤(rùn)深度、生長(zhǎng)方式、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者生存率的一個(gè)重要因素[1]。當(dāng)今，在胃癌的外科治療中，某些問(wèn)題學(xué)術(shù)上爭(zhēng)議較多，尤以淋巴結(jié)清掃范圍上的爭(zhēng)論為重。眾所周知，隨著腫瘤免疫學(xué)研究的深入，淋巴結(jié)及淋巴細(xì)胞在腫瘤免疫中的作用日益受到重視，故不間斷研究并認(rèn)知胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，指導(dǎo)合理范圍及規(guī)范操作的淋巴清掃已成為胃癌治療研究的重點(diǎn)。

1　胃癌淋巴結(jié)的記載

目前在世界范圍內(nèi)，胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的記載主要有兩大系統(tǒng)，分別是國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)的TNM分期系統(tǒng)和日本胃癌研究會(huì)(JRSGA)的胃癌處理規(guī)約。UICC關(guān)于胃癌的淋巴結(jié)分站不以淋巴引流區(qū)域判定，從第4版開(kāi)始對(duì)胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的分站規(guī)定為以腫瘤部位3 cm以內(nèi)的淋巴結(jié)為第1站，3 cm 以外的為第2站；至第5、6版時(shí)以淋巴結(jié)數(shù)量作為判定淋巴結(jié)站別的標(biāo)準(zhǔn)；而現(xiàn)行的第7版(2009)中標(biāo)準(zhǔn)又有變化，具體見(jiàn)表1。日本胃癌處理規(guī)約(截至第13版)中，淋巴結(jié)組別一直遵循著淋巴引流區(qū)域命名原則，同時(shí)關(guān)于淋巴結(jié)站別的判定也是建立在這個(gè)原則基礎(chǔ)上，見(jiàn)圖1。現(xiàn)行的胃癌處理規(guī)約第14版中仍延續(xù)相同的淋巴結(jié)組別命名原則，但是首次拋棄站別的判定原則，從而與UICC的TNM分期同步化，見(jiàn)表2。這對(duì)于國(guó)際上胃癌研究與交流非常有益，但在操作細(xì)節(jié)上的客觀性有待觀察。

表1　UICC TNM分期系統(tǒng)淋巴結(jié)站別(N)規(guī)定的演進(jìn)(第4版—第7版)

圖1　日本胃癌研究會(huì)的胃癌處理規(guī)約淋巴結(jié)組別、站別(N)

表2　日本胃癌處理規(guī)約中淋巴結(jié)站別(N)的判定(第14版)

2　胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律

解剖學(xué)上胃黏膜下層、肌層、漿膜下層淋巴管網(wǎng)分布豐富，流注復(fù)雜，經(jīng)賁門與食管、經(jīng)幽門與十二指腸交通。胃周淋巴結(jié)沿胃的主要?jiǎng)用}及其分支分布，淋巴管回流逆動(dòng)脈血流方向走行，經(jīng)多個(gè)淋巴結(jié)逐步向動(dòng)脈根部聚集，在此基礎(chǔ)上同一部位胃癌的淋巴結(jié)分布呈隨機(jī)性和多向性。但胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移并非無(wú)序可循，主要與腫瘤浸潤(rùn)深度和組織分型有關(guān)，浸潤(rùn)程度越深、分化越差、分期越晚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也越高。而胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組別分布與胃癌發(fā)生的部位密切相關(guān)。

2.1　胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與癌灶浸潤(rùn)深度的關(guān)系

隨著胃癌浸潤(rùn)深度的增加，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率也隨之增大，預(yù)后則隨之變差。早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.7%～12.7%，其中黏膜內(nèi)癌轉(zhuǎn)移率為1.1%～3.4%，黏膜下層癌的淋巴轉(zhuǎn)移率為1.3%～21.7%。進(jìn)展期胃癌中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%，局限型較浸潤(rùn)型轉(zhuǎn)移率低[2-4]。

2.2　胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與癌灶組織學(xué)分型的關(guān)系

胃癌組織學(xué)分型主要分為普通類型和特殊類型。普通類型包括乳頭狀腺癌(高分化腺癌)、管狀腺癌(中分化腺癌)、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌。特殊類型包括腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌等。胃癌細(xì)胞的分化程度越差，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率就越高[5]。但無(wú)論文獻(xiàn)報(bào)道還是在臨床實(shí)踐中均發(fā)現(xiàn)印戒細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低[6]。

2.3　胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與癌灶發(fā)生部位的關(guān)系

不同部位的腫瘤容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)分布是有據(jù)可循的，腫瘤所在部位不同，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度亦不同。如：

胃下部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要見(jiàn)于第1、3、4sd、5、 6、7、8a、9、12a、13組，第3-第6組轉(zhuǎn)移者占19.5%～41.6%。以幽門下淋巴結(jié)(No.6)最多，早期胃癌中為17%，進(jìn)展期胃癌為59%；其次是第7、8a、9組；遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移中以第13、14v組多見(jiàn)，甚至有報(bào)道進(jìn)展期胃癌第16組轉(zhuǎn)移者可達(dá)10%～20%。

胃中部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要在第1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a，其中第1、3、4、6、7 組，占14.3%～28.6%；最高轉(zhuǎn)移者為第3組(34.9%～47.6%)；其次是第7、8a、9組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

胃上部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要沿以下幾種方式：(1)沿胃左動(dòng)脈流向途徑；(2)沿脾動(dòng)脈流向途徑；(3)沿左膈肌下方途徑。轉(zhuǎn)移率高的區(qū)域以第3組最多，其次是第1、2、4sb、4sd、7、9、11p、10組淋巴結(jié)；遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移以16a1、16a2、食管旁淋巴結(jié)多見(jiàn)。

需要說(shuō)明的是：(1)依照日本第14版胃癌規(guī)約和UICC第7版之規(guī)定，確定No.1～12組作為胃的區(qū)域淋巴結(jié)，其外的淋巴結(jié)(No.8p、12b、13、16a2/bl等)轉(zhuǎn)移時(shí)作為M1。值得注意的是，日本胃癌規(guī)約第14版(2010)中將14v暫定為區(qū)域淋巴結(jié)，而日本胃癌治療指南第3版(2010)中卻將其作為遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移(M1)，考慮轉(zhuǎn)移時(shí)予以清掃。(2)食管胃結(jié)合部是指食管肌層與胃肌層的界限上下2 cm的部位，以此為中心產(chǎn)生的癌，不計(jì)其組織學(xué)類型均為食管胃結(jié)合部癌，使用有別于胃癌的分期系統(tǒng)。當(dāng)食管受侵犯時(shí)，癌細(xì)胞可以通過(guò)食管壁內(nèi)的黏膜肌板內(nèi)淋巴管向口側(cè)轉(zhuǎn)移，并可逆向注入9、11、16a2、16b1。依照日本第14版胃癌規(guī)約和UICC第7版之規(guī)定，此區(qū)域的No.19、No.20、No.110、No.111 被視為區(qū)域淋巴結(jié)。(3)Mx：區(qū)域淋巴結(jié)以外有無(wú)轉(zhuǎn)移不明確者；M0：區(qū)域淋巴結(jié)以外無(wú)轉(zhuǎn)移；M1：區(qū)域淋巴結(jié)以外有轉(zhuǎn)移。

2.4　跳躍轉(zhuǎn)移

胃癌淋巴引流通路錯(cuò)綜復(fù)雜，有一部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不依從常規(guī)的引流途徑，而成跳躍轉(zhuǎn)移。較多見(jiàn)的是經(jīng)胸導(dǎo)管至左鎖骨上轉(zhuǎn)移，經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部?？赡艿臋C(jī)制有以下幾種：(1)解剖學(xué)因素。胃的淋巴引流十分豐富，引流胃某一部位的多條淋巴管可以交錯(cuò)吻合，也可以直接通路至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。(2)生理學(xué)因素。癌細(xì)胞的淋巴轉(zhuǎn)移并不是一個(gè)單純的機(jī)械物理過(guò)程，而是多細(xì)胞多分子參與的事件，有時(shí)是因臨近淋巴結(jié)內(nèi)的微環(huán)境不適合癌細(xì)胞的種植和生長(zhǎng)。(3)病理組織學(xué)因素。常規(guī)的淋巴結(jié)通道被癌細(xì)胞阻塞或N1淋巴結(jié)被癌細(xì)胞完全占據(jù)。(4)醫(yī)源性因素。臨近的受累淋巴結(jié)在手術(shù)切除或術(shù)后解剖時(shí)被遺漏，或因?yàn)椴±頇z查方法的局限使區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移未被檢測(cè)到(即假性跳躍性轉(zhuǎn)移)。

2.5　No.16淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移

胃癌No.16的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有以下4種途徑：(1)賁門左淋巴結(jié)(No.2)通過(guò)左膈下動(dòng)脈淋巴結(jié)(No.19)轉(zhuǎn)移至No.16；(2)胃小彎淋巴結(jié)(No.1、No.3)通過(guò)胃左動(dòng)脈根部(No.7)、肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.8)、脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.11)及腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(No.9)轉(zhuǎn)移至(No.16)；(3)胃大彎側(cè)淋巴結(jié)(No.6、No.4)通過(guò)腸系膜上血管根部淋巴結(jié)至No.16；(4)幽門上下淋巴結(jié)(No.5、No.6)通過(guò)脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.11)、肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)(No.12)至(No.16)。

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