不同液體預(yù)擴容對顱腦外傷患者圍術(shù)期血流動力學及凝血功能的影響

蘇州大學附屬第一醫(yī)院麻醉科(蘇州215006) 何煥鐘 嵇富海

不同液體預(yù)擴容對顱腦外傷患者圍術(shù)期血流動力學及凝血功能的影響

蘇州大學附屬第一醫(yī)院麻醉科(蘇州215006) 何煥鐘*嵇富海

目的:探討羥乙基淀粉 HES130/0.4預(yù)擴容對顱腦外傷患者圍術(shù)期血流動力學及凝血功能的影響。方法:選擇 40例顱腦外傷需手術(shù)治療的成年患者,隨機分為羥乙基淀粉HES130/0.4(觀察)組和平衡鹽液組。分別在麻醉誘導(dǎo)前 20m in給予 500m l的羥乙基淀粉HES130/0.4和1000m l平衡液,在預(yù)擴容前(T0)及預(yù)擴容后10min(T1)、20min(T2)和顱骨板切開后 1min(T3)、10 min(T4)抽取非輸液側(cè)的靜脈血 2m l用于測定血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(HCT),計算血容量(BV)、液體潴留量(FR)及容量擴張效率(V EE),并觀察血液動力學的變化;在術(shù)前,預(yù)擴容完成時及術(shù)畢 3個時點抽取靜脈血樣測定凝血酶原時間(PT),部分激活的凝血酶原時間(APTT),纖維蛋白原(FIB),D-二聚體及凝血因子Ⅷ活性。結(jié)果:預(yù)擴容完成后,兩組的血流動力學參數(shù)比較無顯著性差異 (P＜0.05);顱骨板切開后1min、10m in的血流動力學參數(shù)觀察組明顯優(yōu)于平衡鹽液組 (P＜0.05);預(yù)擴容后20min,留在血管內(nèi)的液體百分比對照組平均只有41.7%,而觀察組為 91.2%;兩組患者術(shù)畢時纖維蛋白原(FIB)值下降同時伴有D-二聚體升高,但兩組各時點凝血功能各指標無顯著性差異。結(jié)論:急診顱腦外傷患者麻醉前應(yīng)用500m l羥乙基淀粉 HES130/0.4預(yù)擴容可維持麻醉誘導(dǎo)及顱骨板切除時的血流動力學穩(wěn)定,并且對顱腦外傷患者凝血功能無嚴重影響。

急診顱腦外傷行開顱血腫清除術(shù)的患者病情重而急,麻醉過程中尤其在麻醉誘導(dǎo)期維持循環(huán)穩(wěn)定有利于保證腦灌注、防止腦組織進一步缺血缺氧。如何在穩(wěn)定患者血流動力學的同時,減少液體輸注,并保持循環(huán)穩(wěn)定,增加腦灌注是急診顱腦外傷患者圍手術(shù)期面臨的課題。膠體液的輸入可補充血容量,改善微循環(huán),增加腦灌注。新一代中分子量低取代級的羥乙基淀粉HES130/0.4,以其擴容效果好、在血管內(nèi)停留時間長等優(yōu)點而成為常用膠體之一。但有研究認為羥乙基淀粉可使凝血因子 V III和血管性假血友病因子(vW F)失活并加速其清除[1,2],同時急性顱腦損傷后易引起凝血及纖溶系統(tǒng)的改變[3]。目前國內(nèi)外對顱腦外傷患者圍術(shù)期應(yīng)用羥乙基淀粉對患者凝血功能的影響研究較少。我院于2007年5月至2009年2月急診顱腦外傷行開顱血腫清除術(shù)的患者應(yīng)用羥乙基淀粉 HES130/0.4在麻醉前擴容,并以平衡液作為對照,探討羥乙基淀粉HES130/0.4預(yù)擴容對急診顱腦外傷患者圍術(shù)期凝血功能及血流動力學的影響。

對象與方法

1 研究對象 本研究選擇 2007年 5月至 2009年 2月的40例顱腦外傷需急診手術(shù)治療的成年患者,入選者排除下列情況:①外傷后 6h進行手術(shù);②血紅蛋白(HB)＜90g/L;③伴發(fā)其他臟器嚴重損傷;④術(shù)前存凝血性疾病、應(yīng)用抗凝藥或抗血小板藥物;⑤格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)＜7分。將40例患者隨機分為羥乙基淀粉 HES130/0.4組(以下簡稱觀察組)和平衡鹽液擴容組(以下簡稱對照組)兩組。兩組在性別、年齡、體重、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分及手術(shù)時間等方面經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異(P＜0.05),具有可比性。

2 麻醉方法 兩組患者于入手術(shù)室后均常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測血壓,血氧飽和度,心電圖并面罩吸氧;行足背動脈和股靜脈穿刺置管,連續(xù)監(jiān)測動脈壓(M AP)和中心靜脈壓(CVP)。麻醉誘導(dǎo)均采用芬太尼 4～ 6μg/kg,依托咪酯 0.3mg/kg,維庫溴銨 0.12 mg/kg分別靜脈注射。氣管插管均在1min內(nèi)完成,機控呼吸,吸入氧濃度 100%,潮氣量 8～10m l/kg,呼吸頻率 12次 /m in,吸呼比1∶2。麻醉維持均用微量泵持續(xù)輸注異丙酚4～ 6 m g/kg/h,間斷吸入異氟醚 0.5%～1.0%,術(shù)中按需追加維庫溴銨和芬太尼。

3 擴容方法 在麻醉誘導(dǎo)前20min,觀察組輸注6%羥乙基淀粉(HES130/0.4)500m l,20m in輸完,如血壓較基礎(chǔ)值升高 20%時,停止輸注羥乙基淀粉;血壓降低幅度超過基礎(chǔ)血壓 20%時,酌情使用麻黃素,避免急性循環(huán)負荷過重或血壓波動。術(shù)中丟失的血液以等量的晶體液補充,術(shù)中當 HCT＜30%時輸入同型異體血,保持 HCT在 30%以上。對照組給予平衡液 1000 m l,余同觀察組。

4 觀測指標 用Dash-3000多功能生命體征監(jiān)護儀(美國公司生產(chǎn))連續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、有創(chuàng)動脈血壓(ABP)和中心靜脈壓(CV P)。在麻醉前(T0)及預(yù)擴容后10min(T1)、20 min(T2)和顱骨板切開后 1m in(T3)、 10 min(T4)記錄血流動力學參數(shù),并抽取非輸液側(cè)的靜脈血 2m l用于測定血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(HCT),并按以下數(shù)學公式[4]計算各時點的擴容效率:開始血容量(BV0)=0.03308體重 (kg)+0.3561身高3(m)+0.1833;以后各時點血容量BV n=BV0· B-Hb0/B-Hbn;留在血管內(nèi)液體(FR)%=100(BVn-BV0)/輸注液體量;容量擴張效力(VEE)=(BVn-BV0)/IV;在術(shù)前,擴容液體輸注完成時及術(shù)畢 3個時點抽取非輸液側(cè)的靜脈血 5m l高速離心后留取血漿于-70度保存,用于測定凝血酶原時間(PT),部分激活的凝血酶原時間(APTT),纖維蛋白原(FIB),D-二聚體 (D-dimer,DD)及凝血因子Ⅷ活性。

結(jié) 果

1 兩組患者心率(HR)、平均動脈壓(M AP)及中心靜脈壓(CVP)比較 見表 1。兩組病人基礎(chǔ)血壓無明顯差異(P＞0.05),預(yù)擴容后 10min兩組患者 CVP均較基礎(chǔ)值有一定的上升(P＜0.05);但兩組間血流動力學參數(shù)比較無明顯差異(P＞0.05)。顱骨板切開后1min,觀察組CVP,M AP較基礎(chǔ)值明顯升高,HR明顯降低 (P＜0.05),并且這一趨勢維持到顱骨板切開后 10min;與對照組比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組病人血流動力學變化比較(±s,n=20)

表1 兩組病人血流動力學變化比較(±s,n=20)

注:*與基礎(chǔ)值比較,P＜0.05;#與對照組比較,P＜0.05

組 別 測定時間HR(mbp)M AP(mm Hg)CV P(cm H2 O)觀察組 T0 96.7± 11.4 78.2± 17.2 3.2± 2.2 7.8±3.1*6.9±2.8*5.8±1.7#6.3±2.5*對照組 T0 99.2± 13.3 79.1± 18.8 3.3± 1.5 T1 T2 T3 T4 86.3±12.7 82.5±17.2 80.6±16.8#81.9±19.8#82.3±16.8 85.3±17.9 78.2±18.1#80.3±16.8#T1 T2 T3 T4 92.3±11.0 85.1±11.8 98.2±13.3 96.7±13.3 72.6±17.6 82.2±15.2 63.2±14.2*62.3±15.2*7.9±2.8*5.8±1.5*3.6±1.8 4.9±2.2

2 兩組輸液后留在血管內(nèi)液體百分比比較 見表2。預(yù)擴容后20min,留在血管內(nèi)的液體百分比觀察組平均為91.2%,而對照組只有41.7%,觀察組明顯高于對照組 (P＞ 0.05)。

表2 輸液后兩組留在血管內(nèi)的液體百分比(%,n=20)

3 兩組病人擴容后凝血指標變化 見表 3。預(yù)擴容后兩組病人各凝血指標與基礎(chǔ)值相比顯著性差異(P＞ 0.05)。術(shù)畢時除纖維蛋白原(FIB)有下降和 D-二聚體 (D-dimer,DD)升高外,其余凝血指標與基礎(chǔ)值相比也無顯著性差異(P＞0.05)。觀察組病人術(shù)畢時血小板值和Ⅷ因子活性較基礎(chǔ)值有下降,但無顯著性差異(P＞ 0.05)。

表 3 兩組病人凝血指標變化比較(±s,n=20)

表 3 兩組病人凝血指標變化比較(±s,n=20)

注:*與麻醉前比較,P＜0.05

測定項目 組別 術(shù)前 預(yù)擴容后 術(shù)畢APTT(s) 觀察組 30.56±3.82 32.42± 4.06 32.67±3.94對照組 29.98± 4.23 30.14± 3.99 31.34± 4.48 PT(s) 觀察組 11.54±1.56 12.78± 1.89 13.34±1.91對照組 11.46± 1.88 12.93± 1.67 12.96± 1.78 FIB(g/L) 觀察組 2.99±0.52 2.42±0.63 1.96±0.55*對照組 3.12± 0.62 2.59± 0.54 2.08± 0.40*D-dimer 觀察組 573±211 657±194 1001±547*對照組 549± 270 687± 269 1149± 627*Ⅷ因子活性 (%) 觀察組 88±34 84±35 74±29對照組 85± 23 82± 33 81± 35 PLC(×109/L) 觀察組 208.8±57.2 183.4± 46.8 150.4±48.3*對照組 214.3± 63.4 190.8± 54.6 180.8± 56.4

討 論

關(guān)于顱腦外傷患者圍手術(shù)期的液體治療,盡管國內(nèi)外存在一定的爭議,但液體治療的最終目標是穩(wěn)定患者的血流動力學,增加腦血流供應(yīng),降低患者的顱內(nèi)壓。麻醉誘導(dǎo)期擴容可預(yù)防誘導(dǎo)期低血壓,保持血流動力學平穩(wěn),麻醉誘導(dǎo)期使用膠體液羥乙基淀粉(HES)治療,對誘導(dǎo)期低血壓有一定的預(yù)防和治療作用,并可減少總的液體用量,擴容和穩(wěn)定循環(huán)的效果更好[5]。國內(nèi)王寧等[6]對15例腦膜瘤切除手術(shù)患者在麻醉誘導(dǎo)后用萬汶擴容,結(jié)果顯示,擴容后,SjVO2和 PO2較擴容前及對照組顯著上升,而 M AP和 ICP無顯著變化,因此認為腦灌注壓也無明顯改變。本研究通過物質(zhì)平衡規(guī)律的動力學理論動態(tài)地分析輸注不同液體在體內(nèi)的分布、轉(zhuǎn)移及它們的擴容效率,發(fā)現(xiàn)預(yù)擴容后20min,留在血管內(nèi)的液體百分比對照組平均只有 41.7%,而萬汶組為91.2%,表明6%羥乙基淀粉 HES130/0.4的擴容效率明顯高于平衡液,同時萬汶組顱腦外傷患者麻醉誘導(dǎo)期間及顱骨板切開期間血流動力學更穩(wěn)定,說明麻醉誘導(dǎo)期使用萬汶預(yù)擴容可預(yù)防誘導(dǎo)期低血壓及顱骨板切開后的反射性低血壓。

有研究認為,動物模型在腦損傷后早期就有血腦屏障(BBB)被破壞,傷后4h損傷最重[7]。對顱腦外傷患者預(yù)擴容是否會導(dǎo)致腦細胞組織間液和細胞內(nèi)液的增加是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點。國內(nèi)鄭曉春等[8]以6%羥乙基淀粉 50m l/kg對犬進行急性高容血液稀釋(AHH),研究其在血腦屏障(BBB)開放后極端條件下犬顱內(nèi)壓(ICP)和腦組織含水率的影響,結(jié)果認為由于 CBF存在自動調(diào)節(jié)機制,AHH后的血容量的增加沒有顯著影響顱內(nèi)壓,羥乙基淀粉具有防止和堵塞毛細血管滲漏和抗炎作用,即使在血腦屏障(BBB)完全開放的情況下,也沒有跡象表明發(fā)生腦細胞組織間液和細胞內(nèi)液的增加。 Bullock等發(fā)現(xiàn),大多數(shù)血腦屏障(BBB)損傷見于傷后 2d的損傷周圍組織[9]。本研究中兩組患者手術(shù)中,均未見明顯的腦組織膨隆,外科醫(yī)生對麻醉滿意,術(shù)中均未應(yīng)用甘露醇控制顱內(nèi)壓,也說明在顱腦損傷的早期血腦屏障(BBB)相對完整,這為顱腦外傷患者早期容量復(fù)蘇提供了理論依據(jù)。

由于腦組織富含組織因子,顱腦損傷后會被大量釋放到周圍組織或暴露到血流中,因此急性顱腦損傷后常引起凝血及纖溶系統(tǒng)的改變[3]。本研究中,術(shù)畢時兩組患者纖維蛋白原(FIB)較基礎(chǔ)值下降并且伴有 D-二聚體 (D-dim er,DD)的升高,表明顱腦損傷及手術(shù)創(chuàng)傷后患者存在凝血因子的損耗和纖溶系統(tǒng)的激活。有研究顯示[10],快速大量輸入 HES制劑時,無論分子量大小或取代級高低均導(dǎo)致不同程度的凝血抑制效應(yīng),表現(xiàn)為 APTT顯著延長,并且減少血漿中的Ⅷ因子,加速纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白,降低纖維蛋白凝塊的彈性及張力,使其易于在纖溶酶的作用下溶解[11,12]。臨床上對顱腦外傷患者應(yīng)用萬汶進行容量治療時往往會擔心其是否會加劇患者的凝血功能障礙,從而使圍術(shù)期出血增多,增加術(shù)后管理的困難。但Neff等[13]研究顱腦損傷病人重復(fù)輸注大劑量萬汶與賀斯的安全性,結(jié)果顯示萬汶應(yīng)用劑量為 70m l/kg/d并達數(shù)日之久,而不影響凝血及腎功能。本研究中,兩組患者術(shù)畢時萬汶組患者在術(shù)畢后 PT,APTT均較基礎(chǔ)值延長,V III因子的活性在術(shù)畢時也低于平衡液組,但均在正常范圍內(nèi),并且與對照組比較無明顯差異,可以認為與輸注平衡液比較,麻醉前應(yīng)用 500m l萬汶預(yù)擴容對顱腦外傷患者圍術(shù)期的凝血功能影響很少。盡管羥乙基淀粉 130/0.4對血小板無粘附作用,并對 GPⅡb-Ⅲ a和 P-選擇素的表達無影響[14]。但也有研究表明羥乙基淀粉 130/0.4和賀斯(羥乙基淀粉 200/0.5)一樣具有抗血小板凝集的效應(yīng)[15]。并且羥乙基淀粉可在血漿中蓄積并與Ⅷ因子和 VW F結(jié)合,使Ⅷ因子和VWF失活并加速其清除,降低血漿中 VW F和Ⅷ因子的濃度[16-17],補充外源性VW F和Ⅷ因子不能完全糾正由其導(dǎo)致的凝血缺陷[18]。本研究由于樣本量較少,同時由于顱腦外傷患者傷情較復(fù)雜,對凝血功能的影響也存在一定的不確定性,因此在顱腦外傷患者圍手術(shù)期應(yīng)用大劑量的羥乙基淀粉 130/0.4對凝血功能的影響尚需要作多中心大樣本的研究。

綜上所述,急診顱腦外傷患者麻醉前應(yīng)用 500m l萬汶預(yù)擴容可維持麻醉誘導(dǎo)及顱骨板切除時的血流動力學穩(wěn)定,并且與輸注平衡液比較,對顱腦外傷患者凝血功能影響較少。可以在顱腦外傷患者圍手術(shù)期安全應(yīng)用。但在顱腦外傷患者圍手術(shù)期應(yīng)用大劑量的羥乙基淀粉130/0.4對凝血功能的影響尚需要作進一步的研究。

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The effect of volum e expansion w ith H ydroxyethyl Starch 130/0.4 Solution on perioperative hemodynam ics and coagu lation function in patientswith traumatic brain in jury

Department of Anesthesio logy,The First Hospital Affiliated to Suzhou
University(Suzhou 215006) He Huanzhong Ji Fuhai

Objective:To investigate theeffect of vo lume expansion with Hyd roxyethyl Starch 130/0.4 Solution on perioperative hemodynamics and coagulation function in patients with traumatic brain injury.Methods:40 patients w ith head in jury required surgery w ere random ly divided into tw o groups with 20 cases each.1000m l lactated Ringer’s solution(LR)was administered during 20m in beforegeneral anesthesia in contro l group,and 500m l 6%hydroxyethylstarch(HES)in study group(HES group).Coagulation studies w ere performed before th e induction o f anesthesia,a fter infusion o f 6%HESor the lactated Ringer’s so lution(LR)and the end of surgery.Sample w ere draw n for themeasurements of blood proth rombin time(PT),activated part of the Proth rombin time(APTT),Fibrinogen(FIB),D-dimer,coagu lation fac torⅧ (FⅧ :C)and blood platelets.Mean arterial blood pressure(M AP),heart rate(HR)and central venous pressure(CVP)w ere measured and arterial b lood gas ana lysis was performed at the following time points: imm ediately before anesthesia,just 10 m in,20m in after anesthesia,1m in,10m in after craniotom y.The M AP,HR,CV P w ere compared.Results:The M AP,HR,CVPof the HESgroup in 1m in,10min after craniotomy were significantly better than those in the control group;in both groups,the value o ffibrinogen(FIB)w ere dec reasedaccompanied by D-dimer(D-dimer,DD)increased w hen the end of surgery.Conclusion: Compared w ith 1000m l lactated Ringer’s so lution(LR),rapid p lasma volume expansion with 500m lhyd roxyethy l starch 130/0.4 Solution before anesthesia could maintain better blood hemodynam ics in patients with acute traumatic brain injury,but it are suggested to further study effec t on perioperative coagulation function with Hydroxyethy l Starch 130/0.4 So lution.

Craniocerebral trauma/drug therapy Craniocerebral trauma/blood Hetastarch/therapeutic use Prothrombin/metabolism Fibrinogen/metabolism Hemodynam ics Intraoperative period

顱腦損傷 /藥物療法 顱腦損傷 /血液 羥乙基淀粉 /治療應(yīng)用 凝血酶原 /代謝纖維蛋白原 /代謝 血流動力學 手術(shù)期間

R651.15

A

1000-7377(2011)01-0053-05

*碩士研究生在讀

(收稿:2010-06-07)