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    盆腔體外聯(lián)合腔內(nèi)放射治療宮頸癌72例的臨床療效分析

    2011-01-10 02:01:26于海英薛忠偉高紹英
    實(shí)用癌癥雜志 2011年2期
    關(guān)鍵詞:放射性生存率宮頸癌

    于海英 薛忠偉 高紹英

    子宮頸癌是發(fā)生于子宮頸上皮的惡性腫瘤,是全球婦女中發(fā)病率僅次于乳腺癌的惡性腫瘤,在我國(guó)發(fā)病率一直居?jì)D科惡性腫瘤的首位,死亡率居全身惡性腫瘤第7位。宮頸癌的治療方法主要包括手術(shù)、放療、化療,放療是最重要的治療方法之一。我們2001年7月至2004年12月,對(duì)72例宮頸癌患者行體外加腔內(nèi)放射治療,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    72例均為2001年7月~ 2004年12月本科收治的宮頸癌患者,平均年齡55.67歲(32~82歲),臨床分期按宮頸癌國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟(FIGO1995):Ⅰb期1例(2.7%),Ⅱa期5例(6.9%),Ⅱb期23例(31.9%),Ⅲa期5例(6.9%),Ⅲb期36例(50.0%),Ⅳ期2例(2.7%)。病理類型:鱗癌56例(77.7%),腺癌13例(18.0%),腺鱗癌2例(2.7%),癌肉瘤1例(1.3%)。以上診斷均經(jīng)病理檢查證實(shí)。

    1.2 治療方法

    所有病例均采用盆腔外照射聯(lián)合腔內(nèi)放療,體外照射均在模擬機(jī)下定位,采用直線加速器(6-MVX)前后兩野對(duì)穿照射,照射野野界:上界于髂嵴(第4、第5腰椎)水平,下界至閉孔下緣(盆底)水平,外側(cè)界至真骨盆外1~2 cm,照射范圍包括髂總1/2、髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶前等淋巴結(jié)。照射劑量為180~200 cGy/d,3~4次/周(腔內(nèi)放療當(dāng)天停外照射),總劑量為4 000~5 000 cGy。

    腔內(nèi)放療:腔內(nèi)放療采用192Ir后裝治療機(jī)照射,1~2次/周,宮腔與陰道的腔內(nèi)治療交替進(jìn)行。宮腔腔內(nèi)放療的A點(diǎn)劑量為400~600 cGy/次,腔內(nèi)放療的A點(diǎn)總劑量為3 000~4 000 cGy。陰道腔內(nèi)放療每次劑量為300~700 cGy/次,總劑量為3 000~4 500 cGy,根據(jù)病情決定施源器進(jìn)入宮腔的深度,根據(jù)腫瘤大小決定放療劑量,腫瘤大者劑量高。通過(guò)外照射盆腔B點(diǎn)總劑量達(dá)4 000~4500 cGy;A點(diǎn)總劑量(腔內(nèi)放療劑量+全盆腔外照射劑量)為7 000~8 000 cGy。腔內(nèi)照射時(shí)用紗布填塞陰道使其擴(kuò)張,各壁均勻固定,以減少膀胱、直腸及尿道的放射性損傷。放療平均總時(shí)間為8周(7~9周)。治療后定期復(fù)查。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用壽命表法計(jì)算存活率,資料處理采用χ2檢驗(yàn)。

    1.4 觀察指標(biāo)

    1.4.1 近期療效 療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors,RECIST)統(tǒng)一評(píng)定[1]。CR為完全緩解:全部病灶消失,至少持續(xù)4周。PR為部分緩解:基線病灶最大徑之和至少減少30%,至少持續(xù)4周,無(wú)新病灶出現(xiàn)。PD為病變進(jìn)展:基線病灶最大徑之和至少增加20%或新病灶出現(xiàn)。SD為病變穩(wěn)定:基線病灶最大徑之和有減少但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。

    1.4.2 急性不良反應(yīng) 按RTOG標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]。放射性直腸炎:1級(jí), 大便次數(shù)增多,無(wú)需用藥;2級(jí), 腹瀉,伴或不伴黏液分泌物增多,需用抗交感神經(jīng)藥;3級(jí),腹瀉,伴或不伴重度黏液或血性分泌物,需腸胃外支持治療;4級(jí),急性或亞急性腸梗阻、瘺或穿孔;胃腸道出血需輸血。

    放射性膀胱炎:1級(jí), 尿頻、尿急及排尿困難,無(wú)需用藥;2級(jí),尿頻、尿急、排尿困難及膀胱痙攣痛,需局部用藥;3級(jí),尿頻、尿急、排尿困難及膀胱痙攣痛,血尿伴或不伴血塊;4級(jí),血尿需輸血或急性膀胱梗阻。

    血液學(xué)毒性:1級(jí),WBC 3.0~4.0×109/L;2級(jí) ,WBC 2.0~3.0×109/L;3級(jí) ,WBC 1.0~2.0×109/L;4級(jí),WBC <1.0×109/L。

    2 結(jié)果

    2.1 近期療效

    本組病例腫瘤均有不同程度縮小,有效率(CR+PR)為98.6%,其中CR為37.5%(27/72),PR為61.1%(44/72)。腫瘤直徑大小是影響近期療效的最重要因素,兩者關(guān)系見表1。

    表1 腫瘤大小與近期療效的關(guān)系(例)

    注:P<0.005,χ2=17.5

    2.2 近期不良反應(yīng)

    最常見的早期反應(yīng)為放射性直腸炎及放射性膀胱炎,多在放療后第3~4周出現(xiàn),第5周最明顯。本組直腸炎發(fā)生率為20.8%(15/72),表現(xiàn)為大便次數(shù)增加和黏液便,部分病例有里急后重,放療期間因嚴(yán)重腹瀉而暫停放療1例。放射性膀胱炎發(fā)生率為9.7%(7/72),表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛,另有1例出現(xiàn)嚴(yán)重尿路感染而暫停放療。血液學(xué)毒性也是常見的急性不良反應(yīng),本組中Ⅰ級(jí)骨髓抑制發(fā)生率為34.7%(25/72),Ⅱ級(jí)骨髓抑制發(fā)生率為13.9%(10/72),Ⅲ級(jí)骨髓抑制發(fā)生率為4.1%(3/72),未出現(xiàn)Ⅳ級(jí)骨髓抑制。本組病例中未出現(xiàn)因嚴(yán)重不良反應(yīng)而中止治療者。

    2.3 晚期并發(fā)癥

    并發(fā)癥一般在治療后半年甚至1~2年后發(fā)生,主要有不同程度的陰道攣縮、黏連及部分閉鎖,其發(fā)生率為19.4%(14/72),放射性直腸炎或乙狀結(jié)腸炎發(fā)生率為12.5%(11/72),放射性膀胱炎發(fā)生率為4.1%(3/72),1例1年后出現(xiàn)陰道直腸瘺。

    2.4 預(yù)后

    5年隨訪66例,隨訪率為91.6%,失訪6例按死亡病例統(tǒng)計(jì)。5年總生存率為54.1%,死亡33例,4例死于局部復(fù)發(fā),23例死于肝、肺、骨等全身轉(zhuǎn)移。Ⅰ期1例患者存活5年,Ⅱ期5年生存率為75.0%,Ⅲ期5年總生存率為41.4%,Ⅳ期2例患者均死亡。宮頸癌患者5年生存率與其臨床病理特征關(guān)系見表2。

    3 討論

    放射治療適合于各期的宮頸癌,我國(guó)約70%~80%的宮頸癌患者需要放療作為單獨(dú)治療或綜合治療的手段之一。體外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離治療是宮頸癌治療的經(jīng)典方式。宮頸癌的放射治療提倡個(gè)性化治療,早期病例以腔內(nèi)放療為主,體外照射為輔,晚期則以體外照射為主,腔內(nèi)放療為輔。盡管目前新的放療技術(shù)出現(xiàn),但宮頸癌腔內(nèi)放療有天然的適形性,其他放療手段仍難以取代。中國(guó)醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院報(bào)道宮頸癌總的5年生存率是68.7%,后裝放療加體外照射5年生存率為72.9%[2]。

    表2 5年生存率與宮頸癌臨床病理特征及其預(yù)后的關(guān)系(例,%)

    影響宮頸癌近期療效最重要的因素是腫瘤的大小,國(guó)內(nèi)資料報(bào)道[3.4]盆腔外照射聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療的近期療效為100%,李魁秀等[5]報(bào)道近期有效率為91.9%。本組資料顯示,其近期有效率為98.6%,其中CR為37.5%(27/72),PR為61.1%(44/72),1例無(wú)效的病例為Ⅳ期的鱗癌患者,可能與腫瘤體積大以及患者對(duì)放療的敏感性差。其中臨床宮頸腫瘤直徑≤4 cm者CR率為72%(18/25),宮頸腫瘤直徑>4 cm者CR率為19.5%(9/46),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    腫瘤病理類型是決定預(yù)后的重要因素,董照蘭[4]等報(bào)道60Co后裝腔內(nèi)加體外照射治療宮頸癌,鱗癌5年生存率為68.3%,腺癌5年生存率為37.5%。本文報(bào)道的鱗癌病例的5年生存率為58.9%,腺癌病例的5年生存率為30.7%,差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是腺癌細(xì)胞更容易地侵入肌層,而且腺癌細(xì)胞對(duì)放射線敏感性差,因此對(duì)腺癌患者采用同步放化療可能提高療效。

    腫瘤直徑大小影響患者生存率,Lorvidhaya等[6]報(bào)道,腔內(nèi)后裝治療宮頸癌影響其預(yù)后的因素是期別及腫瘤大小。姚志偉等[3]報(bào)道580例宮頸癌放療結(jié)果,臨床Ⅱ、Ⅲ期宮頸癌腫瘤直徑≤4 cm者5年生存率為73.91%及60.58%,明顯高于Ⅱ、Ⅲ期宮頸癌腫瘤直徑>4 cm患者的5年生存率40.32%及40.18%。本組資料顯示,臨床宮頸腫瘤直徑≤4 cm者5年生存率(76.0%)明顯高于宮頸腫瘤直徑>4 cm者5年生存率(42.5%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明腫瘤直徑越大,乏氧細(xì)胞含量增多,對(duì)放射線的敏感性降低。因此根據(jù)腫瘤的大小及時(shí)調(diào)整治療方案及放療劑量,提高大腫瘤患者的生存率是需要我們進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

    腫瘤分期是影響5年生存率的最重要的因素之一,根據(jù)D.Utzig等[7]報(bào)道,予A點(diǎn)放療總劑量68~75 Gy,B點(diǎn)放療總劑量50~56 Gy,Ⅰ期5年生存率為(88±4)%,Ⅱ期5年生存率為(78±4)%,Ⅲ期5年生存率為(54±4)%。本組患者臨床資料中,5年總生存率為54.1%,Ⅱ期5年生存率為75.0%,Ⅲ期5年生存率為41.4%,Ⅰ、Ⅱ期5年生存率與國(guó)外結(jié)果相近,Ⅲ期5年生存率略低于國(guó)外結(jié)果,可能跟患者體質(zhì)有關(guān)。腫瘤分期晚,容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,預(yù)后差。

    初次治療的效果能影響患者的預(yù)后,初次治療獲得臨床完全緩解(CR)的病例預(yù)后明顯高于部分緩解(PR)的病例。李魁秀等[5]報(bào)道了112例宮頸癌予盆腔外照射和腔內(nèi)放療,CR組5年生存率為90.0%,PR組5年生存率為38.6%,兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯。本組病例中近期療效為CR的5年生存率為84.6%,近期療效為PR的5年生存率為37.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩者報(bào)道均提示近期療效好可提高患者的5年生存率。

    本組研究發(fā)現(xiàn)最常見的早期反應(yīng)為放射性直腸炎、放射性膀胱炎及骨髓抑制,均為輕度,經(jīng)暫停放療及藥物治療后可緩解。未出現(xiàn)因嚴(yán)重不良反應(yīng)而中止治療者。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有不同程度的陰道攣縮、黏連及部分閉鎖,其發(fā)生率為19.4%(14/72)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[8.9]盆腔外照射聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療的直腸及膀胱的并發(fā)癥發(fā)生率低(直腸炎12%,膀胱炎1%)。本組病例中放射性直腸炎或乙狀結(jié)腸炎發(fā)生率為12.5%(11/72),放射性膀胱炎發(fā)生率為4.1%(3/72),1例1年后出現(xiàn)陰道直腸瘺。根據(jù)本文中的臨床資料說(shuō)明其療效很好,并發(fā)癥發(fā)生率低。

    本組死亡33例患者中,4例死于局部復(fù)發(fā),23例

    死于肝、肺、骨等全身轉(zhuǎn)移。盆腔外照射聯(lián)合腔內(nèi)放療,可提高腫瘤的局部控制率,減少腫瘤復(fù)發(fā),但如何有效地控制全身轉(zhuǎn)移,也是提高生存率的關(guān)鍵。我們認(rèn)為放化同步治療是未來(lái)治療子宮頸癌的最佳方法。

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