我院處方點(diǎn)評(píng)工作的實(shí)踐與分析

魏友霞，封衛(wèi)毅，董亞琳，王茂義（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，西安市 710061）

衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》第六章第四十四條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。按照要求，全國(guó)各個(gè)醫(yī)院不同程度地開(kāi)展了處方點(diǎn)評(píng)工作，且在規(guī)范處方質(zhì)量及合理用藥方面取得了一定成效[1]，但由于目前各個(gè)醫(yī)院開(kāi)展的方法、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)各不相同，所獲得的效果亦有較大差異。為此，本文介紹了我院處方點(diǎn)評(píng)工作情況，為處方點(diǎn)評(píng)制度更好地實(shí)施提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

2009年1月－2010年11月，每月抽查240份門(mén)/急診處方（5 520份）、30～40份住院病歷（780份），每日靜脈配置中心配制的3 800～4 000張長(zhǎng)期靜脈用藥醫(yī)囑（271萬(wàn)張），以及2010年3－11月期間每日所有Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)出院病歷（1 677份），根據(jù)點(diǎn)評(píng)內(nèi)容，填寫(xiě)處方指標(biāo)點(diǎn)評(píng)表及不合理用藥項(xiàng)目表。

1.2 方法

1.2.1 點(diǎn)評(píng)內(nèi)容及依據(jù)。點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：所抽查的門(mén)/急診處方、長(zhǎng)期靜脈用藥醫(yī)囑和住院病歷，主要從處方書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范和用藥是否適宜2方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。用藥適宜性?xún)?nèi)容包括是否有用藥指征；選用藥品是否合適；劑型、用法、用量、給藥途徑是否正確；有無(wú)重復(fù)給藥、有無(wú)配伍禁忌或不良的相互作用；藥物使用是否經(jīng)濟(jì)等。按照《處方管理辦法》，由處方點(diǎn)評(píng)工作小組的臨床藥師負(fù)責(zé)點(diǎn)評(píng)。重點(diǎn)關(guān)注處方調(diào)配、圍手術(shù)期抗菌藥物使用、住院患者病歷用藥分析發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重不合理用藥問(wèn)題。點(diǎn)評(píng)依據(jù)：通常選用藥品說(shuō)明書(shū)為第一參考，對(duì)超出說(shuō)明書(shū)的使用，可參考2010年版《中國(guó)藥典》，世界衛(wèi)生組織（WHO）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)，有權(quán)威性的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，達(dá)成專(zhuān)家共識(shí)的合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)），《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2009]38號(hào)），高等醫(yī)藥院校教科書(shū)。

1.2.2 點(diǎn)評(píng)問(wèn)題干預(yù)。干預(yù)方式有技術(shù)干預(yù)和行政干預(yù)。技術(shù)干預(yù)可采取講座、宣傳冊(cè)、編寫(xiě)《藥訊》、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）網(wǎng)絡(luò)、溝通交流等形式開(kāi)展。具體包括：（1）編印《處方集》、《藥品名稱(chēng)速查手冊(cè)》，為醫(yī)師開(kāi)方了解藥品用法用量、給藥途徑、注意事項(xiàng)、是否為“醫(yī)?！庇盟幍忍峁椭＃?）完善HIS程序及在HIS系統(tǒng)中（醫(yī)師開(kāi)方/藥師審方）嵌入合理用藥軟件。如處方前記部分項(xiàng)目缺一不可，否則無(wú)法進(jìn)行下一步操作；盡可能維護(hù)藥品單次劑量及頻次，以提高藥品用法的準(zhǔn)確性；根據(jù)用法用量及頻次，對(duì)超量處方，系統(tǒng)提示填寫(xiě)超量原因；單張?zhí)幏阶罡呦薅ㄩ_(kāi)寫(xiě)5種藥品等。（3）加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師法律、法規(guī)、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)宣傳。（4）事前或事后將不合理用藥問(wèn)題實(shí)施專(zhuān)科用藥反饋，及時(shí)與醫(yī)師溝通或討論，并提供合理建議及依據(jù)。（5）對(duì)患者開(kāi)展合理用藥教育。行政干預(yù)手段包括：（1）醫(yī)院發(fā)布藥品使用、管理環(huán)節(jié)等相關(guān)文件，以引起醫(yī)務(wù)人員的重視。（2）對(duì)重點(diǎn)或突出的不合理用藥問(wèn)題提出警戒和預(yù)警方案。每月統(tǒng)計(jì)門(mén)診、住院藥品品種用量，結(jié)合使用情況對(duì)有嫌疑的廠家或公司給予警示；每月統(tǒng)計(jì)各科用藥比例，超出擬定比例較大的科室，抽查該科病歷，分析醫(yī)師用藥情況，對(duì)存在嚴(yán)重不合理用藥的醫(yī)師，給予教育和警示；根據(jù)藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)用藥量前5位的藥品按科室統(tǒng)計(jì)，并反饋給各科以引起關(guān)注，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為。（3）定期向全院公示不合理處方及不合理用藥分析結(jié)果。（4）點(diǎn)評(píng)結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤。如處方合格率每低于5%扣1分（以合格率95%為標(biāo)準(zhǔn)），藥品比例每高于科室擬定比例1%，扣5分，所扣分值根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，每月扣除醫(yī)師一定比例績(jī)效工資；此外，對(duì)多次因不合理用藥問(wèn)題受到警示的醫(yī)務(wù)人員，將延遲1年職稱(chēng)晉升或限制其處方權(quán)，醫(yī)院還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行合理用藥的教育與培訓(xùn)。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理。將所統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)運(yùn)用Excel軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)/急診處方點(diǎn)評(píng)

2009年1月－2010年11月門(mén)/急診處方基本指標(biāo)比較及不合理處方類(lèi)型及比例統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1、表2。

表2 2009年1月－2010年11月不合理處方類(lèi)型及比例統(tǒng)計(jì)Tab 2 Types and proportion of irrational prescriptions from Jan.2009 to Nov.2010

由表1可以看出，我院平均用藥品種數(shù)連續(xù)2年為1.7，符合WHO在發(fā)展中國(guó)家通過(guò)專(zhuān)家論證法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥品的合理利用制定的標(biāo)準(zhǔn)（平均用藥數(shù)1.6～2.8）[1]；抗菌藥物使用率亦符合WHO的標(biāo)準(zhǔn)（平均抗菌藥使用率20.0%～26.8%）[1]；注射劑使用百分率經(jīng)干預(yù)由2009年的42.0%下降為2010年的28.0%，但仍高于WHO的標(biāo)準(zhǔn)（平均處方注射劑使用率13.4%～24.1%）[1]；平均處方金額未超過(guò)200元。

由表2可以看出，我院不合理處方從2009年的22.0%下降為2010年的4.5%。

2.2 住院病歷點(diǎn)評(píng)

我院進(jìn)行的住院病歷點(diǎn)評(píng)，在促進(jìn)合理用藥方面取得了明顯成效。不少臨床科室收到我院處方點(diǎn)評(píng)小組的點(diǎn)評(píng)結(jié)果及反饋意見(jiàn)之后，主動(dòng)邀請(qǐng)臨床藥師對(duì)該科醫(yī)師進(jìn)行合理用藥專(zhuān)題培訓(xùn)（2009年5次，2010年12次）。不合理用藥住院病歷由2009年的25%降低至2010年的14%，存在問(wèn)題主要包括重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不當(dāng)、頻繁更換藥物、超劑量使用等。實(shí)例如下：

例1，某內(nèi)科住院病歷中，個(gè)別醫(yī)囑化療前給予患者托烷司瓊（價(jià)格高）預(yù)防嘔吐，若化療后嘔吐嚴(yán)重，再次給予昂丹司瓊（價(jià)格低），以減輕患者痛苦。

點(diǎn)評(píng)：通常情況下針對(duì)嘔吐的患者是給予1天1次托烷司瓊進(jìn)行處理的，但對(duì)個(gè)別癥狀嚴(yán)重的患者需再次給藥，臨床則多為患者經(jīng)濟(jì)承受力方面考慮，給予價(jià)格較低的昂丹司瓊進(jìn)行處理，但醫(yī)師未注意上述2種止吐藥均為5-羥色胺3受體（5-HT3）拮抗藥，作用機(jī)制相似，前者消除半衰期長(zhǎng)，每日給藥1次，后者半衰期短，每日給藥2～3次。在托烷司瓊療效維持時(shí)間內(nèi)，聯(lián)用昂丹司瓊，會(huì)由于競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合同一受體而產(chǎn)生相互拮抗作用，療效不一定增強(qiáng)?？煽紤]加用其他作用機(jī)制的止吐藥，如胃復(fù)安（甲氧氯普胺）等。

例2，肝膽外科病歷中，肝膽輔助藥聯(lián)用較為多見(jiàn)，或頻繁更換藥物。如一梗阻性黃疸、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者，于2010年5月6－8日應(yīng)用多烯磷脂酰膽堿和異甘草酸鎂，當(dāng)月8－11日換用腺苷蛋氨酸，15－27日又換用還原型谷胱甘肽和門(mén)冬氨酸鉀鎂，19－27日再換用熊去氧膽酸。

點(diǎn)評(píng)：肝臟是人體中最重要的代謝器官，絕大多數(shù)藥物需經(jīng)過(guò)肝臟代謝，有的代謝產(chǎn)物具有毒性，采用多種保肝藥聯(lián)用，有時(shí)不僅未起到保肝的作用，反而會(huì)加重肝臟的損傷。

2.3 長(zhǎng)期靜脈用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)

2009年1月－2010年11月長(zhǎng)期靜脈用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況比較見(jiàn)表3。

表3 2009年1月－2010年11月長(zhǎng)期靜脈用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況比較Tab 3 Comparison of long-term intravenous medication orders evaluation from Jan.2009 to Nov.2010

由表3可以看出，長(zhǎng)期靜脈用藥醫(yī)囑的每日點(diǎn)評(píng)，結(jié)合事前及事后的干預(yù)，臨床醫(yī)師規(guī)范用藥的意識(shí)明顯提高，不合理醫(yī)囑從2009年的10.0%下降為2010年的1.0%。不合理的醫(yī)囑主要涉及溶媒選用不當(dāng)、超劑量用藥、配伍禁忌、藥液濃度偏大等問(wèn)題。實(shí)例如下：

例1，水溶性維生素（水樂(lè)維他）+氯化鈉或乳酸鈉林格注射液。

點(diǎn)評(píng)：水溶性維生素含維生素B2、維生素B6、維生素C、葉酸、維生素B12等9種成分，若加入至含電解質(zhì)的溶液中，有些成分會(huì)被其中微量的金屬離子催化氧化而分解、變色，或由于電位中和作用、同離子效應(yīng)而使其中的有機(jī)酸鹽、有機(jī)堿鹽溶解度下降而析出不溶性微粒[2]。

例2，克林霉素1.2 g+0.9%氯化鈉注射液150 mL。

點(diǎn)評(píng)：克林霉素的藥品說(shuō)明書(shū)有提示“藥物濃度不宜超過(guò)6 mg·mL－1，中度感染每日0.6～1.2 g，分2～3次給予”，但該醫(yī)囑顯示用藥單次劑量大，且藥液濃度偏大，容易造成腎功能損害，出現(xiàn)血尿。

2.4 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)

2010年3－11月Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物基本情況比較見(jiàn)表4。

表4 2010年3－11月Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物基本情況比較Tab 4 Comparison of general information of phylactic application of antibacterial drugs in typeⅠincision from Mar.to Nov.2010

由表4可以看出，通過(guò)每日點(diǎn)評(píng)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)出院病歷，2周1次匯總、分析和討論，以及多種形式的干預(yù)，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用逐漸規(guī)范，其使用合格率從干預(yù)前的27.3%提高至73.0%，其中選藥正確率從15.4%提高至84.1%，平均用藥天數(shù)從4.8 d降低至1.8 d。但實(shí)際工作中仍有一些問(wèn)題需要持續(xù)改進(jìn)，如選藥不合理，個(gè)別乳腺手術(shù)或腹外疝手術(shù)應(yīng)用第2代或3代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物（使用藥物檔次偏高）；給藥時(shí)間不合理（術(shù)后給藥時(shí)間占到總治療時(shí)間的80%）；預(yù)防用藥時(shí)間偏長(zhǎng)（2～5 d）；用法用量或給藥頻次不合理等。

3 討論與結(jié)論

處方點(diǎn)評(píng)是處方管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，高質(zhì)量的處方點(diǎn)評(píng)是藥事管理的一把利器。從藥事管理層面講，可認(rèn)真落實(shí)《處方管理辦法》，促進(jìn)用藥規(guī)范性，防范潛在的用藥失誤，改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療品質(zhì)；從技術(shù)層面講，可以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，推行循證醫(yī)學(xué)思維，增強(qiáng)醫(yī)師和藥師合理用藥和用藥教育意識(shí)[3]。在我國(guó)醫(yī)院當(dāng)前現(xiàn)有的條件下，我院的處方點(diǎn)評(píng)工作方法可行，能有效干預(yù)不合理用藥、減少藥療缺陷和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高合理用藥水平，有利于推動(dòng)醫(yī)、護(hù)、藥共同承擔(dān)合理用藥的社會(huì)責(zé)任。

[1] 李 洋，顏 紅.處方信息的分析和利用[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2005，12（1）：79.

[2] 劉承統(tǒng)，潘小青.強(qiáng)電解質(zhì)對(duì)注射用水溶性維生素穩(wěn)定性的影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2008，15（1）：155.

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