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    左上腹網(wǎng)膜囊區(qū)腫塊病變的診斷初探(附97例報告)

    2010-12-31 13:21:50陳寬仁李建業(yè)卞正乾
    海南醫(yī)學(xué) 2010年2期
    關(guān)鍵詞:網(wǎng)膜胃底臟器

    汪 溪,陳寬仁,李建業(yè),卞正乾

    (1.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院普外科,江蘇 連云港 222003;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院普外科,上海 200001)

    網(wǎng)膜囊是左上腹腔下后方潛在的腹腔間隙,周圍臟器較多,解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)系復(fù)雜。左上腹網(wǎng)膜囊區(qū)域占位病變的來源與定性診斷較為困難,胃后下方、脾前內(nèi)方、胰尾前下方區(qū)域的占位性病變常與胃、胰、脾分界不清,對這三個臟器均有推壓和侵襲改變,定位和定性診斷有時較困難。本文收集江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院普外科2004年1月至2007年4月以及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院普外科2007年5月至2008年4月經(jīng)手術(shù)病理證實的左上腹網(wǎng)膜囊區(qū)域的占位性病變97例,旨在分析這一區(qū)域占位病變的CT定位診斷及定性鑒別診斷。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集位于左上腹網(wǎng)膜囊區(qū)的占位性病變97例,男66例,女31例,年齡29-69歲,平均年齡為47歲。

    1.2 CT成像 CT成像掃描層厚8mm,層距8mm,常規(guī)行平掃、造影增強及延遲掃描。對腫塊與胃、胰、脾等實質(zhì)臟器交界層面加掃4mm薄層。在連續(xù)斷面上找出最大層面,判斷最大層面相對于胰腺層面的位置關(guān)系。

    1.3 分析方法 分析患者CT影像,包括病變的形態(tài)、邊緣,腫塊最大層面的位置(以胰腺層面為參考描述)以及胃、胰、脾的形態(tài)和位置。結(jié)合臨床表現(xiàn)和參考其他影像學(xué)檢查綜合分析,得出診斷。并隨訪得出病理結(jié)果,計算誤診率。

    1.3 統(tǒng)計分析 不同臟器腫塊中心位置相對胰腺的關(guān)系,對在其上方的例數(shù)和下方的例數(shù)經(jīng)卡方檢驗后看是否有差異性,并對誤診率行卡方檢驗。

    2 結(jié)果

    2.1 腫塊的來源和病理類型

    2.1.1 網(wǎng)膜囊腫塊的來源構(gòu)成 胃源性占比例最大(42%),脾及腸源性比例較小,胰源性腫塊及網(wǎng)膜囊內(nèi)腫塊較多見。見表1。

    表1 97例網(wǎng)膜囊腫塊來源構(gòu)成比較(例)

    2.1.2 不同來源腫塊的病理構(gòu)成 從病理上胃、腸、脾及網(wǎng)膜源腫塊大多為惡性腫瘤,胰源性約2/3為惡性。見圖1。

    圖1 不同來源腫塊的病理構(gòu)成比較

    2.2 CT表現(xiàn)

    2.2.1 腫塊的最大層面及中心位置 79例CT表現(xiàn)以胰腺層面作為參考層面,最大層面位置作為定位方法,不同來源腫塊最大層面與胰腺平面關(guān)系詳見表2。不同臟器腫塊中心位置相對胰腺的關(guān)系,胃源性腫塊在胰腺上方的例數(shù)和下方的例數(shù)的比率分別是88%和12%,兩者經(jīng)卡方檢驗后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);脾源性腫塊位于胰腺下方層面例數(shù)與位于胰腺上方的例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);非臟器來源網(wǎng)膜囊內(nèi)腫瘤83%位于胰腺上方層面,與位于胰腺下方層面例數(shù)相差顯著(P<0.01);腸源性腫塊的位置在胰腺上層面與胰腺下層面相差顯著(P<0.05)。以上統(tǒng)計表明腫瘤最大層面的定位對診斷和鑒別診斷有一定的效果。

    表2 不同來源腫塊最大層面與胰腺平面關(guān)系比較[例(%)]

    2.2.2 周圍臟器的形態(tài)和位置改變 胃底受壓移位并與腫塊分界不清62例,其中胃源性腫塊41例,網(wǎng)膜囊內(nèi)腫塊10例,胰源性腫塊6例,腸源性腫塊5例。胰腺尾部受壓移位或消失共32例,其中胰腺本身20例,胃源性腫塊5例,網(wǎng)膜囊腫塊3例,腸源性腫塊3例,脾源性腫塊1例。脾臟形態(tài)改變9例,其中其本身腫塊4例,5例為網(wǎng)膜囊腫塊。全部病例中脾臟的位置的改變均不明顯。

    2.3 CT定位誤診情況 CT誤診23例,誤診率為24%(23/97),均為定位誤診:9例胃源性占位誤診,誤診率為22%(9/41),其中胃源性腫瘤誤診為胰腺性腫塊6例,誤診為腹腔腫塊3例;5例網(wǎng)膜囊占位誤診,誤診率為28%(5/18),其中2例誤診為胃源性,3例誤診為胰源性腫瘤;6例胰源性腫塊誤診,誤診率為26%(6/23),其中誤診為胃源性腫塊3例,誤診為腹腔腫塊3例;3例腸源性腫塊誤診為胰腺腫塊,誤診率為27%(3/11)。各不同組織來源腫瘤的誤診率兩兩比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    2.4 臨床表現(xiàn) 54例患者以左上腹不適、疼痛或惡心嘔吐就診,其余43例患者無臨床癥狀,因體檢B超發(fā)現(xiàn)病變而作CT檢查。

    3 討論

    網(wǎng)膜囊是位于小網(wǎng)膜和胃后方的一個扁窄間隙,屬于腹膜腔的一部分。網(wǎng)膜囊的解剖已有較多作者研究,有作者采用新鮮尸體標本網(wǎng)膜囊內(nèi)注入造影劑然后行CT檢查的方法研究了網(wǎng)膜囊在CT上的解剖位置[1]。在相當于胸10水平,肝后方,部分胃及腹主動脈前方間隙為網(wǎng)膜囊;在相當于胸11水平,胃底、胃體后方、左腎和胰腺前方的間隙為網(wǎng)膜囊;在腰2水平,網(wǎng)膜囊位于胃、橫結(jié)腸和胰腺之間。本組病例是根據(jù)上述網(wǎng)膜囊的CT解剖研究結(jié)果進行定位的。網(wǎng)膜囊周圍有諸多器官包繞,臟器之間彼此相貼或僅有少許空隙,當某一臟器或組織發(fā)生較大的占位病變,將對周圍臟器推移或彼此交界不清,從而對腫塊的臟器來源難以準確判斷,影響對腫塊的正確診斷與處理。通過分析腫塊的CT表現(xiàn),遵循先定位后定性的原則,病變征象結(jié)合臨床癥狀進行比較精細的觀察和分析,有可能對不同臟器來源的腫塊加以區(qū)分。

    網(wǎng)膜囊病變包括來自周圍臟器的病變和網(wǎng)膜囊本身的病變,以前者為多見,特別是胃和胰腺外突性病變很容易侵入網(wǎng)膜囊,網(wǎng)膜囊本身的病變很少見,特別是本身的原發(fā)性的腫瘤性病變更少見。網(wǎng)膜囊內(nèi)積液、膿腫或血腫不在此討論范圍中。以下就不同來源網(wǎng)膜囊區(qū)占位病變的診斷分別討論。

    (1)來源于胃底的腫塊:將胃向前向右推移,將脾向后下推移,將胰腺向下推移,最大徑線平面位于胰腺平面以上[2]。胰腺頭部和體部與腫塊成銳角,胰腺尾部受侵時與腫塊交界不清,胰尾部同時向下向后移位明顯。本組41例胃源性腫塊中有36例最大平面位置高于胰腺,占88%,與文獻報告相類似。胃底腫瘤巨大并完全侵及胰體、尾部時,這時大部分胰腺的邊緣及位置難以判斷[3],影響腫塊的定位。本組有6例誤診為胰源性腫塊,原因是忽視了腫塊最大平面位置較高這一情況。本組不同來源的腫瘤其大小及形態(tài)、CT增強前后的密度改變均看不出明確的差異,故僅憑腫塊本身的CT癥狀有時難以定性診斷。

    (2)來源于胰腺的腫塊:特別是胰尾的腫塊可向前推壓胃底,向左侵及脾門及脾臟,向后侵及后腹膜腎臟。當胰腺腫塊不夠大時,其起源定位判斷較容易,增大的胰尾腫塊貼緊脾、胃,但其最大徑線平面較低,可近腎中極平面[4]。胰尾癌以囊腺癌較多,侵及前方胃底和左方脾臟并與之粘連而分界不清[5]。胰腺腫塊最大優(yōu)勢平面相當于正常胰腺水平,即腹腔動脈上、下1cm水平。本組6例胰源性腫塊誤診為胃源性腫塊3例,誤診為腹腔腫塊3例。胰尾部巨大腫塊且密度不均多數(shù)為胰腺癌,但這要結(jié)合腫瘤最大的優(yōu)勢平面綜合考慮[6]。

    (3)脾臟來源的腫塊:脾源性腫瘤在定位性相對容易,相對于胰腺、胃、脾臟的位置更靠左、靠后,它與胰尾關(guān)系密切,脾下極與胃底分離得很開,脾臟上方腫物可貼緊胃底。本組3例脾源性腫瘤向前貼近胃底,與胃底間有明顯界限;1例脾下極淋巴瘤則與胃底未接觸;2例高于胰腺平面;2例低于胰腺平面;4例最大優(yōu)勢平面明顯偏左偏后。

    (4)腸源性腫塊:主要指來源于網(wǎng)膜囊周圍腸或腸系膜的腫塊,在本組中其分布是:小腸癌2例,結(jié)腸癌5例,腸系膜轉(zhuǎn)移癌2例,平滑肌瘤2例。來源于腔內(nèi)的腸癌與其他來源的腫瘤較好鑒別,可作消化道鋇餐檢查。來源于腸表面或腸壁的腫瘤在腹腔內(nèi)較難診斷,因為其本身是較罕見的病種。

    (5)網(wǎng)膜囊內(nèi)腫塊:左上腹非臟器來源腫塊少見,本組共收集18例,病理類型分別是纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、脂肪肉瘤和神經(jīng)性腫瘤。病理類型廣泛而少見。影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特征性,致使定性診斷較困難。在定位診斷上,本組18例占位有15例均高于胰腺平面(占83%),均位于正中偏左,這些病例由于位置的關(guān)系,大部分不接觸胰腺,容易與胰源性腫瘤和脾源性腫瘤鑒別。網(wǎng)膜囊腫瘤向前推移胃底,惡性腫瘤與胃底分界不清,容易誤診為胃源性腫瘤。這時胃鋇餐造影檢查可能是一個有效的鑒別診斷技術(shù)和方法。當網(wǎng)膜囊腫塊與周圍臟器緊貼時有很高的誤診率[7],本組5例網(wǎng)膜囊占位誤診(5/18,28%),其中2例誤診為胃源性,3例誤診為胰源性腫瘤,5例均誤診在定位上。定性診斷取決于定位。纖維肉瘤和平滑肌肉瘤在大小、形態(tài)及密度上均未見顯著性差異,三者之間僅憑直接CT征象有時較難診斷,結(jié)合其他臟器表現(xiàn)有助于鑒別,肉瘤傾向于血行轉(zhuǎn)移至肝、肺等臟器,而淋巴瘤較少轉(zhuǎn)移。

    (6)網(wǎng)膜囊占位性病變的診斷:首先是定位診斷,即判斷腫塊的起源部位。左上腹網(wǎng)膜囊內(nèi)的腫塊主要來源于周圍臟器的占位性病變,特別是胃底和胰尾的腫瘤。病變最大層面的位置及周圍臟器形態(tài)對定位有一定價值。根據(jù)胰腺平面作為參考對病變的起源診斷有一定的價值,胃源性和非器官起源的左上腹網(wǎng)膜囊內(nèi)腫塊大多數(shù)位于胰腺上方層面,脾和腸源性腫塊大多數(shù)位于胰腺下方平面,胰腺病變時胰腺本身全部或大部分變形消失成同一層面的腫塊。病變誤診主要由定位誤診造成。胰源性和脾源性腫瘤診斷相對較容易,其最大優(yōu)勢平面較低并偏后偏左。胃源性和網(wǎng)膜囊內(nèi)腫塊中心平面偏高偏前。讀片時,先要認清相關(guān)的周圍臟器的輪廓和位置,如發(fā)現(xiàn)明確的胰腺、脾或胃的正常形態(tài)則可排除病變起源于此。網(wǎng)膜囊內(nèi)腫塊和胃底腫塊有時定位較難,這時胃腸GI攝片有助于明確腫塊是否起源于胃。在定位診斷正確的基礎(chǔ)上,腫塊的大小、邊緣、形態(tài)和密度改變在定性診斷上有助于鑒別腫塊的良、惡性,但確診較難,出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移或后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有助于惡性腫瘤的診斷。據(jù)此,再結(jié)合臨床及其他有關(guān)輔助檢查,在術(shù)前對左上腹網(wǎng)膜囊區(qū)腫塊作初步定位及定性分析,對擬定手術(shù)探查路徑及手術(shù)方法具有重要的指導(dǎo)意義。

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