哈爾濱市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制和運行機(jī)制的研究

哈爾濱市專顧委醫(yī)藥衛(wèi)生專家組

一、基本情況

2003年下半年,哈爾濱市首先在呼蘭區(qū)啟動了新農(nóng)合試點工作,并逐年擴(kuò)大試點范圍,到 2007年全市 8區(qū) 10縣(市)全部建立了新農(nóng)合制度,實現(xiàn)了對全市所有農(nóng)村地區(qū)的全面覆蓋。由于道里、南崗、道外、香坊和平房 5個市轄區(qū)各區(qū)農(nóng)業(yè)人口較少,為提高基金抗風(fēng)險能力,哈爾濱市將 5個區(qū)整合為一個基金統(tǒng)籌地區(qū),由市新農(nóng)合辦公室直接負(fù)責(zé)報銷補(bǔ)償?shù)裙ぷ?。全市共有新農(nóng)合基金統(tǒng)籌地區(qū) 14個,主要情況如下:

(一 )機(jī)構(gòu)

1.管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

經(jīng)市編委辦批準(zhǔn)成立了市新農(nóng)合辦公室;經(jīng)阿城 、呼蘭、松北、雙城、五常 、尚志、賓縣、方正 、依蘭 、通河和巴彥 11個縣(市、區(qū))編委辦批準(zhǔn),成立了本地縣級新農(nóng)合管理辦公室;木蘭和延壽 2個縣組建臨時機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)本地新農(nóng)合報銷補(bǔ)償和監(jiān)督管理工作。全市 192個鄉(xiāng)鎮(zhèn)均成立了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu),絕大多數(shù)設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,具體負(fù)責(zé)本地新農(nóng)合管理和經(jīng)辦工作。

2.協(xié)調(diào)監(jiān)督機(jī)構(gòu)

市政府及各基金統(tǒng)籌地區(qū)政府均成立了以政府主管領(lǐng)導(dǎo)為組長、有關(guān)部門參加的新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組或管理委員會,負(fù)責(zé)本地新農(nóng)合的組織協(xié)調(diào)工作:均成立了由人大、政協(xié)、紀(jì)檢和審計等部門以及參合農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合監(jiān)督委員會,負(fù)責(zé)本地新農(nóng)合的監(jiān)督工作。

3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

經(jīng)各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生行政部門或合管辦審核確定縣級以下新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2763個,其中:村衛(wèi)生所(室)2453個,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 192個,縣(市、區(qū))級醫(yī)院 118個;經(jīng)市衛(wèi)生局審核確定的市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 17個:經(jīng)省衛(wèi)生廳審核確定的省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 17個。

(二)人員經(jīng)費

1.人員情況

市編委辦核定市新農(nóng)合辦公室編制 17人,實際在崗在編人數(shù) 11人;11個正式批編地區(qū)編委辦核定的縣級合管辦編制 83人,實際在崗工作人員80人,其中落實編制人員 57人、借調(diào)人員 23人;2個未正式批編地區(qū)借調(diào) 14人;雙城市編委辦為 24個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院各增加編制 1人,專門負(fù)責(zé)新農(nóng)合管理工作;其它各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均為兼職人員。

2.經(jīng)費情況

市新農(nóng)合辦人員工資和辦公經(jīng)費均由市財政列入預(yù)算全額撥付,能夠滿足日常工作需要。在其它 13個統(tǒng)籌地區(qū)縣級合管辦中,僅有依蘭、阿城、雙城、松北、木蘭和呼蘭 6個地區(qū)辦公經(jīng)費基本能夠滿足工作需要。全市新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)辦公經(jīng)費最多的地區(qū)每年安排 40多萬元,最少的地區(qū)僅安排 2萬元。

(三 )制度

1.補(bǔ)償模式

2009年,全市 14個基金統(tǒng)籌地區(qū)均實行了門診家庭賬戶 +慢性病門診統(tǒng)籌補(bǔ)償 +住院統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)难a(bǔ)償模式;10個地區(qū)實行了單病種定額補(bǔ)償政策,補(bǔ)償病種 2～8種;2個地區(qū)實行了特殊大病補(bǔ)償政策,補(bǔ)償病種 3種。

2.報銷比例

2009年,全市 14個基金統(tǒng)籌地區(qū)在住院報銷補(bǔ)償政策方而的情況:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為 50～100元 ,報銷比例達(dá) 50% ～75%;縣 (市 、區(qū) )級醫(yī)院起付線是 300元,報銷比例達(dá) 40%～55%;市級醫(yī)院起付線為 600～1000元,報銷比例達(dá) 25% ～40%;省級醫(yī)院起付線為 600～1000元,報銷比例達(dá) 25%～35%。封頂線為 1.5～3.5萬元。

3.參合情況

2008年,全市共有 344.1萬農(nóng)民參合,按農(nóng)村常住人口計算的參合率為 96.04%;2009年,全市共有 348.1萬農(nóng)民參合,參合率為 97.59%,分別比2008年增加了 4萬人,提高了 1.55個百分點。

4.補(bǔ)償情況

2008年,全市共有 132.3萬參合農(nóng)民得到門診和住院補(bǔ)償,受益率 38.45%;其中住院人數(shù)25.2萬人次,住院受益率 7.33%;住院均次補(bǔ)償費用 877.5元,全年得到萬元以上補(bǔ)償人數(shù) 747人。2009年 1—9月,全市共有 84.77萬參合農(nóng)民得到門診和住院補(bǔ)償,受益率 24.35%;其中住院人數(shù) 22.12萬人次,住院受益率 6.36%;住院均次補(bǔ)償費用 1040.81元,得到萬元以上補(bǔ)償人數(shù) 1040人。

5.基金收支情況

(1)籌資標(biāo)準(zhǔn)。2008年,全市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均 80元,其中:農(nóng)民個人繳費 10元,縣(市、區(qū))財政補(bǔ)助 4.5元,省財政補(bǔ)助 25.5元,中央財政補(bǔ)助 40元。2009年,全市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均 100元 ,其小:農(nóng)民個人繳費 20元,縣 (市 、區(qū) )財政補(bǔ)助 6元,省財政補(bǔ)助 34元,中央財政補(bǔ)助 40元。

(2)收支與結(jié)余情況。2008年,全市籌集新農(nóng)合基金 33560萬元(含上年結(jié)轉(zhuǎn)),其中住院統(tǒng)籌基金 27904萬元。全年共支出基金 23674萬元,其中住院統(tǒng)籌 21356萬元。全年累計結(jié)余基金 9886萬元,其中住院統(tǒng)籌基金累計結(jié)余 6548萬元,累計結(jié)余率 23.47%;當(dāng)年基金結(jié)余 3991萬元,其中住院統(tǒng)籌基金結(jié)余 2932萬元,結(jié)余率 12.07%。2009年,全市共可籌集新農(nóng)合基金 42643萬元(含上年結(jié)轉(zhuǎn)),其中住院統(tǒng)籌基金 39464萬元。l—9月,共支出補(bǔ)償基金 25079.83萬元,占全年累計統(tǒng)籌基金總額的 58.8 1%;其中支小住院統(tǒng)籌基金23026.01萬元,占全年累計住院統(tǒng)籌基金總額的58.35%。

二、形勢與任務(wù)

(一)存在的主要問題

從整體上看哈爾濱市新農(nóng)合制度建立實施以來,補(bǔ)償政策和監(jiān)管措施不斷完善,參合農(nóng)民受益水平日益提高。但是仍然存在一些問題,阻礙和制約著全市新農(nóng)合制度深入發(fā)展,主要表現(xiàn)在以下幾個方面:

1.新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)和人員編制尚未全部落實

全市至今仍有木蘭和延壽 2個縣未落實縣級新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)和人員編制,人員都是臨時借調(diào);已經(jīng)落實的地區(qū)也存在未按編制配齊人員問題,普遍存在借調(diào)人員問題,甚至有的連一個正式編制人員都沒有;全市除雙城市外均未落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦人員編制,大多數(shù)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員兼任,有的甚至雇傭臨時工從事新農(nóng)合管理工作。

2.辦公經(jīng)費滿足不了實際工作需要

全市僅有 6個地區(qū)的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)辦公經(jīng)費基本能夠滿足工作需要,其它地區(qū)辦公經(jīng)費普遍不足,最少的地區(qū)年辦公經(jīng)費僅有 2萬元;全市仍有 1個地區(qū)因缺少資金而未建立微機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng);全市仍有 6個地區(qū)的縣級合管辦沒有配備工作用車,使監(jiān)管工作難度加大。

3.監(jiān)管工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)

有的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在小病大治、掛床住院、不合理檢查、不合理用藥和使用《目錄》外藥品問題,也發(fā)現(xiàn)有冒名頂替住院和購買虛假病歷騙取新農(nóng)合基金等問題。

4.醫(yī)療服務(wù)能力有待進(jìn)一步提高

目前基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施條件還比較差、設(shè)備仍然缺乏。同時,基層醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)水平,尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所醫(yī)生的素質(zhì)還比較低,綜合服務(wù)能力還滿足不了參合農(nóng)民就醫(yī)需求。

5.保障水平比較低

與副省級城市相比,在我們調(diào)查了解的 11個城市中,有 8個城市高于本市,我們與長春和濟(jì)南同處于最低水平,廈門已達(dá)到人均 240元。與醫(yī)療保險相比,全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資水平是新農(nóng)合的 25倍左右,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是新農(nóng)合的 2.7倍左右?；I資標(biāo)準(zhǔn)過低,補(bǔ)償能力受限,參合農(nóng)民受益水平不高。

(二)面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

新農(nóng)合制度的建立實施已經(jīng)取得顯著成效,越來越受到各級政府的高度重視、廣大農(nóng)民的高度關(guān)切和社會各界的高度關(guān)注,對新農(nóng)合的發(fā)展給予厚望,提出了更高要求,也為新農(nóng)合發(fā)展提供了難得的機(jī)遇,同時也面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

1.醫(yī)改方案的出臺實施,為新農(nóng)合制度發(fā)展創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境。2009年 6月,國家下發(fā)了新醫(yī)改方案,將推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)擺上了重要位置,作為解決廣大農(nóng)民群眾醫(yī)療保障問題的重要舉措,并提出了更加完善而具體的政策措施要求,尤其是加大了各級政府的投入力度,2010年各級財政補(bǔ)助資金將增加 50%,以達(dá)到人均 120元。這些舉措使得各級政府和社會方方面面對新農(nóng)合的重視程度進(jìn)一步提高,領(lǐng)導(dǎo)、投入和推進(jìn)力度進(jìn)一步加大,形成了濃厚的發(fā)展氛圍,為新農(nóng)合制度的深入發(fā)展創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境,帶來了難得的發(fā)展機(jī)遇。

2.廣人農(nóng)民的積極參與,為新農(nóng)合制度發(fā)展奠定了堅實的群眾基礎(chǔ)。隨著新農(nóng)合制度的深入推進(jìn)和參合農(nóng)民受益水平的逐年提高,逐步消除了廣大農(nóng)民最初持有的懷疑、等待和觀望的思想顧慮,廣大農(nóng)民對新農(nóng)合的理解認(rèn)識日益加深,越來越深切的感受到新農(nóng)合制度帶來的實惠和好處,絕大多數(shù)的農(nóng)民參合意識明顯提高,能夠主功參合并帶動親朋好友和鄰居參合,為新農(nóng)合制度深入發(fā)展奠定了比較堅實的群眾基礎(chǔ),也為新農(nóng)合發(fā)展創(chuàng)造了良好的機(jī)遇。

3.多方利益矛盾逐漸暴露,給新農(nóng)合監(jiān)管工作帶來巨大壓力。隨著新農(nóng)合制度的推進(jìn)發(fā)展,參合逐步被人們所“認(rèn)識”。受利益驅(qū)動,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療和參合農(nóng)民過度就醫(yī)等問題逐漸加重,以至于各種違紀(jì)違規(guī)問題時有發(fā)生。管理部門為保證基金安全不斷強(qiáng)化監(jiān)管措施,加大處罰力度,使得醫(yī)、患和管三方矛盾日益突出,管理難度越來越大。如何在確?；鸢踩\行前提下,最大限度地實現(xiàn)參合農(nóng)民利益,同時兼顧定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益,是擺在我們面前的一項重要任務(wù),也是當(dāng)前新農(nóng)合制度發(fā)展面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

4.體制機(jī)制缺陷日益顯現(xiàn),給新農(nóng)合制度運行帶來制約阻力。新農(nóng)合制度雖然已經(jīng)運行多年,并形成了一套比較健全的管理體系,但它仍然是一個新生事物,在發(fā)展的各個階段沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可借鑒。隨著工作的不斷深入,現(xiàn)行管理體制、運行機(jī)制與新政策、新形勢的要求逐漸產(chǎn)生矛盾,存在的缺陷與弊端也逐漸顯露,并成為阻礙和制約新農(nóng)合深入發(fā)展的重要因素。如何不斷理順管理體制,不斷創(chuàng)新運行機(jī)制,使新農(nóng)合制度的體制機(jī)制不斷與形勢發(fā)展相適應(yīng)、與參合農(nóng)民需求相適應(yīng)、與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展相適應(yīng)、與供求關(guān)系相適應(yīng),也是當(dāng)前新農(nóng)合制度發(fā)展面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

三、對策與措施

為深入貫徹落實國家和省關(guān)于新醫(yī)改工作部署的要求,推動新農(nóng)合制度深入發(fā)展,不斷提高全市廣大農(nóng)民醫(yī)療保障水平,在下一步工作中,應(yīng)從以下幾個方面進(jìn)行探索創(chuàng)新和落實推進(jìn)措施。

(一)切實發(fā)揮政府主導(dǎo)作用

新農(nóng)合制度是由各級政府組織、引導(dǎo)和支持建立的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障制度。只有各級政府切實發(fā)揮主導(dǎo)作用,才能推動新農(nóng)合制度健康深入發(fā)展。

1.切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級政府要從檢驗執(zhí)政能力的高度把新農(nóng)合工作擺上重要日程,切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),對新農(nóng)合工作實行目標(biāo)管理;要充分發(fā)揮當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管委會的作用,定期召開工作會議,聽取當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門或新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)工作匯報,了解當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合工作進(jìn)展情況;要認(rèn)真研究和解決工作中遇到的困難和問題,為開展工作創(chuàng)造良好的外部環(huán)境;要依據(jù)國家和省、市有關(guān)要求,結(jié)合本地實際,及時對本地新農(nóng)合補(bǔ)償政策進(jìn)行調(diào)整完善,并以政府文件的形式發(fā)布,增強(qiáng)政策執(zhí)行力;要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門落實好相關(guān)政策要求,尤其是落實好編制和經(jīng)費等問題,為發(fā)展新農(nóng)合提供保障。

2.落實縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦機(jī)構(gòu)和人員編制。隨著新農(nóng)合制度的不斷推進(jìn),籌資額度越來越大,監(jiān)督管理難度也隨之增加。如果沒有一支穩(wěn)定的專門管理機(jī)構(gòu)和隊伍,將會給基金運行帶來極大風(fēng)險。因此,市政府或有關(guān)部門應(yīng)盡快制定下發(fā)相關(guān)文件,要求有關(guān)區(qū)、縣(市)政府督促當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門抓緊按照省衛(wèi)生廳和編委等部門《關(guān)于做好 2005年擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作方案》要求,迅速落實各級合管辦機(jī)構(gòu)和人員編制。一是落實縣級合管辦機(jī)構(gòu)人員編制。尚未落實縣級合管辦機(jī)構(gòu)和人員編制的地區(qū)必須在年內(nèi)落實。二是落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦人員編制。尚未落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦人員編制的地區(qū)要積極創(chuàng)造條件,按照每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備 1～2名人員的標(biāo)準(zhǔn)落實,可暫時在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院增加編制,也可成立獨立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦,人員隸屬當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或縣級合管辦管理。三是按編制配齊人員。目前尚未按照編制標(biāo)準(zhǔn)配齊相關(guān)管理人員的地區(qū)要全部按照編制配齊人員,可從衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部調(diào)劑解決,也可從醫(yī)學(xué)院校應(yīng)屆畢業(yè)生中招聘,徹底理順新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)人員編制問題,加強(qiáng)和穩(wěn)定新農(nóng)合管理隊伍。

3.盡快解決新農(nóng)合經(jīng)費不足問題。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)肩負(fù)著為參合農(nóng)民報銷補(bǔ)償和基金管理工作,如果沒有足夠的經(jīng)費支持,監(jiān)督管理工作很難有效實施。因此,各級政府要按照國家和省、市有關(guān)文件規(guī)定要求,督促當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門安排落實好新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)人員工資和辦公經(jīng)費。一是落實地方財政補(bǔ)助資金,二是落實人員工資,三是落實辦公經(jīng)費,四是落實專項經(jīng)費。重點支持建立微機(jī)管理系統(tǒng)、建立參合人員影像管理系統(tǒng)和配備監(jiān)督用車等設(shè)備,為開展工作提供保障。

4.解決新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)辦公用房。一是解決市新農(nóng)合辦公室業(yè)務(wù)用房。市新農(nóng)合辦擔(dān)負(fù)著市轄 5區(qū) 32萬多參合農(nóng)民報銷補(bǔ)償和全市新農(nóng)合監(jiān)管任務(wù),至今仍靠租房開展工作,不僅每年市財政需要支付高額租金,而且辦公條件也滿足不了工作需要。市衛(wèi)生局曾努力在本系統(tǒng)內(nèi)部調(diào)劑,但一直沒有空閑房屋可利用。因此,建議市政府協(xié)調(diào)有關(guān)部門,采取政府部門間調(diào)換或由市發(fā)改委立項建設(shè)的辦法,盡快解決市新農(nóng)合辦業(yè)務(wù)用房問題。二是解決縣級合管辦業(yè)務(wù)用房。全市其它 13個新農(nóng)合基金統(tǒng)籌地區(qū)合管辦除少數(shù)業(yè)務(wù)用房解決得比較好外,大多數(shù)地區(qū)都是靠臨時租房辦公。建議市政府和有關(guān)部門采取由發(fā)改委部門立項建設(shè)的辦法,逐步解決各基金統(tǒng)籌地區(qū)合管辦業(yè)務(wù)用房短缺問題,為開展工作提供良好的辦公環(huán)境。

(二)切實推進(jìn)體制機(jī)制創(chuàng)新

管理體制和運行機(jī)制要不斷適應(yīng),也要不斷創(chuàng)新。只有不斷創(chuàng)新,才能推動新農(nóng)合制度深入發(fā)展。

1.進(jìn)一步完善補(bǔ)償政策。各基金統(tǒng)籌地區(qū)需要按照國家和省關(guān)于實施新農(nóng)合“擴(kuò)面”工作部署要求,對本地 2009年的基金運行、補(bǔ)償政策及即將實施的政策等情況進(jìn)行調(diào)研測算,科學(xué)分析預(yù)測基金支出走勢,按照國家和省的原則要求,在確?；鸢踩\行的情況下,對本地補(bǔ)償政策做出相應(yīng)調(diào)整。一是提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。將籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到人均150元,其中各級財政補(bǔ)助 120元、農(nóng)民個人繳費30元。鼓勵有條件的地區(qū)在此基礎(chǔ)上適當(dāng)提高政府補(bǔ)助和個人籌資標(biāo)準(zhǔn)。二是提高報銷比例。原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不低于 65%、縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于 45%、省市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于 30%。三是提高封頂線。將參合農(nóng)民最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的 6倍以上,市平均水平達(dá)到3萬元以上。四是擴(kuò)大慢性病和單病種補(bǔ)償范圍。適當(dāng)增加門診慢性病補(bǔ)償病種,力爭全部達(dá)到省規(guī)定的 35種;擴(kuò)大單病種補(bǔ)償病種,力爭到 2011年平均達(dá)到 30種左右。

2.積極探索簡便有效的農(nóng)民參合繳費方式。目前,哈爾濱市動員農(nóng)民參合繳費方式落后,參與人員多、籌資成本高、效果也不盡人意。因此,要積極探索,大膽創(chuàng)新,改革現(xiàn)有籌資方式。鼓勵各地學(xué)習(xí)和借鑒先進(jìn)城市做法,在堅持農(nóng)民自愿參加的原則下,可嘗試在農(nóng)民自愿參加并簽約承諾的前提下,采取由財稅部門一次性代收或從給農(nóng)民發(fā)放的直補(bǔ)款中扣繳的方式收繳個人繳費資金;也可以嘗試經(jīng)農(nóng)民簽字同意后,采取由金融機(jī)構(gòu)通過農(nóng)民儲蓄或結(jié)算賬戶代繳等方式進(jìn)行繳費;同時也可探索嘗試其它多種形式的個人參合繳費方式,不斷提高參合繳費效率,降低籌資成本。

3.全力推進(jìn)門診統(tǒng)籌工作。為不斷提高新農(nóng)合基金使用率、減少門診家庭賬戶基金“沉淀”,提高參合農(nóng)民受益面和受益水平,應(yīng)按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌試點工作的通知》要求,選擇往年基金結(jié)余過多且今年基金運行平穩(wěn)的地區(qū),積極開展門診統(tǒng)籌試點工作,積累經(jīng)驗。

4.逐步擴(kuò)大單病種補(bǔ)償范圍。實踐證明,實行單病種定額補(bǔ)償政策對于減輕參合農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)、減少新農(nóng)合基金補(bǔ)償支出都具有重要意義。因此,要鼓勵和要求各基金統(tǒng)籌地區(qū)積極推行建立單病種定額補(bǔ)償制度。

5.開展市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向全市參合農(nóng)民“即時結(jié)算”試點工作。為方便全市參合農(nóng)民就醫(yī)補(bǔ)償,在市轄區(qū)全面開展市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“即時結(jié)算”工作的基礎(chǔ)上,選擇有條件的市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極探索面向全市 14個基金統(tǒng)籌地區(qū)參合農(nóng)民的“即時結(jié)算”試點工作,然后逐步向全市市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣,為實行省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“即時結(jié)算”摸索經(jīng)驗。

6.全面加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)。目前,全市 14個基金統(tǒng)籌地區(qū)初步建立了新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)。年內(nèi)各基金統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步完善軟件管理程序,不斷豐富管理內(nèi)容,擴(kuò)大服務(wù)功能,陸續(xù)將慢性病和門診統(tǒng)籌等管理內(nèi)容納入網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)。推進(jìn)市級管理平臺建設(shè),統(tǒng)一全市管理軟件,實現(xiàn)各基金統(tǒng)籌地區(qū)與市級平臺聯(lián)網(wǎng),做到資源共享,提高網(wǎng)絡(luò)管理層次和效率。

7.積極探索建立與醫(yī)療救助及醫(yī)療保險制度同步結(jié)算制度。建立新農(nóng)合與醫(yī)療救助同步結(jié)算制度是方便貧困參合農(nóng)民就醫(yī)補(bǔ)償?shù)闹匾椒?。要積極借鑒醫(yī)療保險管理的成功經(jīng)驗,不斷完善新農(nóng)合管理制度措施。

8.積極探索實行“一卡通”制度。應(yīng)借鑒醫(yī)療保險管理經(jīng)驗,在建立市級管理平臺的基礎(chǔ)上,積極開展參合人員影像和醫(yī)療信息采集工作,將信息錄入微機(jī)管理,為參合人員制發(fā)帶有影像的“合作醫(yī)療卡”,逐步實現(xiàn)參合人員只需持有“合作醫(yī)療卡”就可以到市級以下各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),并可得到即時報銷補(bǔ)償,提高管理效率。

9.積極開展新農(nóng)合立法調(diào)研工作。新農(nóng)合制度實施已有 6年多,基本覆蓋了全市所有農(nóng)村居民,國家和省、市相關(guān)政策和管理措施基本完善,立法條件基本具備。

(三)切實強(qiáng)化監(jiān)管制度落實

要使新農(nóng)合制度平穩(wěn)運行,除必須不斷完善管理措施、規(guī)范新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為外,還要著重加強(qiáng)監(jiān)管工作,保證各項制度措施落到實處。

1.不斷完善管理措施。要依據(jù)國家和省關(guān)于新農(nóng)合工作有關(guān)管理規(guī)定要求,結(jié)合本市實際,以強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基金監(jiān)管為重點,進(jìn)一步完善管理制度措施,規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為,規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷補(bǔ)償工作,規(guī)范新農(nóng)合基金使用管理,使新農(nóng)合的醫(yī)療服務(wù)、報銷補(bǔ)償和基金支付在有效的監(jiān)管機(jī)制約束中運行。

2.加大監(jiān)督檢查力度。各級合管辦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管人員配置,強(qiáng)化監(jiān)管措施落實,制定年度監(jiān)督檢查制度,采取夜查、抽查和定期檢查相結(jié)合的辦法,切實加入對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查頻次和力度。及時發(fā)現(xiàn)問題,及時糾正解決,使各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到合理檢查、合理用藥、合理收費,防止過度醫(yī)療等違紀(jì)違規(guī)問題發(fā)生。對檢查中發(fā)現(xiàn)的各種違紀(jì)違規(guī)問題,要進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

3.加大社會監(jiān)督力度。要充分發(fā)揮各地監(jiān)委會的職能作用,不斷強(qiáng)化行政監(jiān)督管理;要嚴(yán)格執(zhí)行以鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村為重點的參合補(bǔ)償信息公示制度,接受廣大參合農(nóng)民監(jiān)督,增強(qiáng)基金使用透明度;要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金年度審計制度,防范基金挪用和擠占等問題,確保基金安全運行。

4.加強(qiáng)基金監(jiān)管工作。要把加強(qiáng)基金使用監(jiān)管作為重點,建立基金運行情況跟蹤分析制度,密切關(guān)注基金支出增減變化,尤其是對基金支出過大的地區(qū)要搞好基金流向分析,強(qiáng)化監(jiān)管措施落實,適時跟蹤報銷補(bǔ)償情況,及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險隱患及時采取補(bǔ)救措施,堅決防止“崩盤”風(fēng)險的發(fā)生。同時,對基金結(jié)余過多的地區(qū)也要搞好因素分析,適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)償政策,不斷提高基金使用率。

(四)切實加強(qiáng)服務(wù)能力建設(shè)

從全市參合農(nóng)民住院就醫(yī)流向分析,75%以上的參合農(nóng)民在縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因此,加強(qiáng)農(nóng)村基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所服務(wù)能力建設(shè)十分重要,對減輕參合農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)、減少補(bǔ)償基金支出都具有重要意義。

1.加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。要按著國家和省的統(tǒng)一部署要求,全面推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。年內(nèi),市衛(wèi)生局要完成五常市人民醫(yī)院、雙城和巴彥婦幼保健院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)任務(wù),雙城市周家鎮(zhèn)中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院等 40所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院污水處理、輔助設(shè)施及房屋改造建設(shè)任務(wù);完成 144所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備裝備任務(wù);完成 600個村衛(wèi)生所規(guī)范化建設(shè)任務(wù);按照全省統(tǒng)一計劃安排,完成部分村衛(wèi)生所(室)設(shè)備裝備任務(wù)。同時,按照國家和省的統(tǒng)一規(guī)劃要求,要在 2011年前為每個縣(市)至少建設(shè)一所縣級標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院,推進(jìn)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所(室)規(guī)范化建設(shè),不斷改善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施條件。

2.加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生隊伍技術(shù)能力建設(shè)。要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門出臺相關(guān)政策,由各區(qū)、縣(市)出臺具體實施辦法吸引大專以上醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。采取多種形式、多種方法“引進(jìn)一批”、“培養(yǎng)一批”、“提高一批”農(nóng)村衛(wèi)生人員,不斷提高農(nóng)村衛(wèi)生隊伍整體素質(zhì)。

3.加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能建設(shè)。要按照國家規(guī)定要求,一是進(jìn)一步強(qiáng)化縣級醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)。健全功能科系、扶持特色?？?、強(qiáng)化危重急癥治療能力、培養(yǎng)學(xué)科帶頭人、引進(jìn)醫(yī)療新技術(shù),使之切實成為區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心,主要擔(dān)負(fù)起當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療服務(wù)及危重急癥病人搶救任務(wù)和人才培養(yǎng)任務(wù)。二是進(jìn)一步強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力建設(shè)。全面加強(qiáng)內(nèi)、外、婦、兒和中醫(yī)?？平ㄔO(shè),注重全科能力培養(yǎng),切實承擔(dān)起當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病診療等綜合服務(wù)和指導(dǎo)村衛(wèi)生室的技術(shù)能力。三是進(jìn)一步加強(qiáng)村衛(wèi)生所服務(wù)能力建設(shè)。全面加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)療能力培養(yǎng),擔(dān)負(fù)起本行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作。四是進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)。加強(qiáng)中醫(yī)科室建設(shè)和能力培養(yǎng),大力推廣使用“簡、便、廉、驗”的中醫(yī)藥適宜技術(shù),不斷滿足參合農(nóng)民對中醫(yī)中藥的需求。

4.不斷創(chuàng)新農(nóng)村衛(wèi)生管理體制機(jī)制。要積極推進(jìn)鄉(xiāng)村服務(wù)一體化管理,強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生所的管理職能作用。積極推進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)化管理試點工作;將縣醫(yī)院的人才、技術(shù)、設(shè)備和管理優(yōu)勢向農(nóng)村延伸。積極推進(jìn)以實行全員聘用合同制為主要內(nèi)容的人事制度改革,力求逐步建立起能進(jìn)能出和激勵有效的人力資源管理制度。積極推進(jìn)以實行績效工資制為主要內(nèi)容的分配制度改革,力求逐步建立起以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責(zé)任與績效為基礎(chǔ)的考核和激勵制度。

全市新農(nóng)合制度建立 6年來取得了顯著成效,對緩解農(nóng)民“看病難”和“因病致貧”問題起到了重要作用,但是我們要認(rèn)清阻礙和制約新農(nóng)合制度深入發(fā)展的一些問題。因此,要抓住國家新醫(yī)改方案出臺實施的有利契機(jī),進(jìn)一步強(qiáng)化各級政府對新農(nóng)合的組織領(lǐng)導(dǎo),完善相關(guān)政策措施,解決重點難點問題,創(chuàng)新管理運行機(jī)制,不斷推動全市新農(nóng)合制度健康深入發(fā)展,更好地造福于全市廣大農(nóng)民群眾。