城鎮(zhèn)弱勢-群體的醫(yī)療保障問題探究——以重慶市主城區(qū)為例

廖杉杉,陳大坤

(中共重慶市合川區(qū)委黨校 培訓一部,重慶 合川 401520)

城鎮(zhèn)弱勢-群體的醫(yī)療保障問題探究
——以重慶市主城區(qū)為例

廖杉杉,陳大坤

(中共重慶市合川區(qū)委黨校 培訓一部,重慶 合川 401520)

目前,重慶市主城區(qū)的城鎮(zhèn)弱勢群體主要分為四大類:原國有企業(yè)的下崗失業(yè)人員、部分“體制外”人員和孤寡老人及殘疾人、進城農(nóng)民工、“體制內(nèi)”的早退人員。重慶市社會醫(yī)療保險覆蓋范圍尚需拓寬,社會醫(yī)療保險保障水平有待提高,多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成。要解決重慶市主城區(qū)城鎮(zhèn)弱勢群體醫(yī)療保障問題,必須建立具有重慶特色的新型醫(yī)療救助制度,成立專門針對城鎮(zhèn)弱勢群體的福利醫(yī)院,設立農(nóng)民工專項醫(yī)療保險項目,引導再就業(yè)的下崗失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險,完善最低生活保障制度。

城鎮(zhèn)弱勢群體;醫(yī)療保障;重慶;社會保障

黨的十七大報告明確指出,社會建設的重點必須以改善民生為主,要“努力使全體人民學有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居,推動建設和諧社會”。醫(yī)療保障作為民生建設的重要組成部分,長期以來受到社會各界的高度重視和關注。我國醫(yī)療保障體制歷經(jīng)多次改革,取得了不少成績,但也存在著一些問題。隨著改革開放的逐步深入和經(jīng)濟的快速增長,城鎮(zhèn)中以下崗職工、失業(yè)人員、孤寡老人、殘疾人和進城農(nóng)民工為代表的弱勢群體的規(guī)模不斷擴大,這部分弱勢群體受其經(jīng)濟條件、社會身份、身體條件等多方面因素的制約,長期游離于現(xiàn)行社會保障制度的邊緣,獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務的要求更是難以得到有效保障。重慶市作為我國西部唯一的直轄市和重要的工業(yè)基地,近年來致力于實施“大城市帶動大農(nóng)村”戰(zhàn)略,力求實現(xiàn)城鄉(xiāng)共發(fā)展、共繁榮。因此,根據(jù)重慶市的特殊市情,以重慶市主城區(qū)為例,對城鎮(zhèn)弱勢群體的醫(yī)療保障問題進行研究,具有重要的理論和現(xiàn)實意義。

一、重慶市主城區(qū)城鎮(zhèn)弱勢群體的醫(yī)療保障現(xiàn)狀

目前學界普遍認為,弱勢群體具有貧困的相對性、自身的弱質(zhì)性和脫貧的困難性三個顯著特征。筆者認為,可以將弱勢群體界定為:在權力和權利方面、發(fā)展的機遇方面和生產(chǎn)生活的物質(zhì)條件方面均處于弱勢地位的社會群體。一般而言,弱勢群體主要包括孤寡老人、失業(yè)人員、殘疾人、城鎮(zhèn)貧困居民等。根據(jù)重慶市主城區(qū)當前的實際情況,可以將其城鎮(zhèn)弱勢群體主要分為四大類,即原國有企業(yè)的下崗失業(yè)人員、部分“體制外”人員和孤寡老人及殘疾人、進城農(nóng)民工、“體制內(nèi)”的早退人員。

第一類,原國有企業(yè)的下崗失業(yè)人員。重慶市是我國傳統(tǒng)的老工業(yè)基地,原國有企業(yè)下崗職工人數(shù)較多。據(jù)統(tǒng)計,直轄以來,七年累積下崗失業(yè)人員達316.39萬人,每年新增下崗失業(yè)人員平均為24.33萬人。雖然從2000年開始,每年新增的下崗失業(yè)人員數(shù)量呈平穩(wěn)下降的趨勢,但再就業(yè)人員增長幅度并不大,每年期末結存下崗失業(yè)人員在30萬人左右[1]。據(jù)《中國勞動和社會保障年鑒》統(tǒng)計資料顯示,從1998年到2004年,重慶市原國企下崗職工人數(shù)分別為11.1萬、13.5萬、14.5萬、13.0萬、11.3萬、0.9萬、1.0萬。雖然自2005年以來,重慶市原國企下崗職工人數(shù)逐年減少,但是國企下崗職工大多存在年齡大、文化素質(zhì)不高、沒有一技之長等情況,再就業(yè)十分困難,社會中原國企下崗職工的存量依舊龐大。在計劃經(jīng)濟時代,或者說是在企業(yè)破產(chǎn)之前,這部分人員的老、病、死等一系列問題都由企業(yè)負責;下崗后,受經(jīng)濟條件的制約,原國企下崗職工大多數(shù)都沒有參加相應的醫(yī)療保險,醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求難以得到滿足。

第二類,部分“體制外”人員、孤寡老人及殘疾人?！绑w制外”人員是計劃經(jīng)濟時代的產(chǎn)物,目前重慶市主城區(qū)這部分人員的數(shù)量比較大,由于他們在計劃經(jīng)濟時代沒有拿到“編制”,一直游離于“正式單位”(如國企、事業(yè)單位等)之外,他們的醫(yī)療保障問題一直沒有得到有效的解決。此外,另一方面,依據(jù)《重慶市統(tǒng)計年鑒》和《中國人口統(tǒng)計年鑒》相關年份統(tǒng)計數(shù)據(jù)計算,不難看出,當前重慶市主城區(qū)共有城鎮(zhèn)人口645.51萬, 65歲及以上的人口約70萬,并以年均5%的速度遞增;其中,孤寡老人的數(shù)量在10萬左右,這些老人要么靠低保生活,要么依靠微薄的退休工資勉強度日,他們的醫(yī)療保障問題十分突出。尤其是后者,因為有工資,并不能享受國家相應的優(yōu)惠政策,其醫(yī)療保障問題處于“政策死角”,需要有關方面高度關注。同時,重慶市主城區(qū)還有6～7萬殘疾人,受多方面因素的制約,這些殘疾人并不能全部享受國家的各種優(yōu)惠政策,部分殘疾人生活比較艱難,其醫(yī)療保障問題也沒有得到妥善的解決。據(jù)筆者對主城某區(qū)的實地調(diào)查顯示,全區(qū)僅有15%左右的殘疾人(僅指生理殘疾的成年人)能夠養(yǎng)活自己(5%左右的能養(yǎng)活一家人),僅有5%左右的個人醫(yī)療衛(wèi)生服務需求能夠得到有效滿足,相當一部分殘疾人生活困難,其醫(yī)療保障問題也是極為突出的。

第三類,進城農(nóng)民工。目前重慶主城區(qū)有農(nóng)民工99.78萬人,受經(jīng)濟條件、思想認識、文化素質(zhì)以及城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構條件等多方面原因的制約,農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題并沒有得到很好的解決[2]。據(jù)重慶市大渡口區(qū)統(tǒng)計局調(diào)研資料顯示,在農(nóng)民工最關心的十件事情中,醫(yī)療保障問題排在第二位,90%以上的農(nóng)民工不知道城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的相關政策,95%的農(nóng)民工個人醫(yī)療衛(wèi)生服務需求都由自己解決,僅有不到20%左右的人有參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的意愿[3]。

第四類,“體制內(nèi)”的早退人員。這部分人主要是原國有或集體企業(yè)的退休人員。重慶是老工業(yè)基地,這部分人員的數(shù)量非常巨大。據(jù)筆者對重慶市主城某區(qū)的調(diào)研資料顯示,這部分人員的退休工資僅夠維持日常飲食開支,其中85%的人反映,由于制度斷代或管理斷代的因素,原有單位無法繼續(xù)為他們交納醫(yī)療保險等社會保險。同時,這部分人并未納入城鎮(zhèn)低保體系,以致其生活比較困難;10%左右的人盡管能夠享受基本醫(yī)療保險待遇,但是一旦發(fā)生大額醫(yī)療費用,個人自付比例較高時,就感到難以承受。

通過對重慶市主城區(qū)城鎮(zhèn)弱勢群體醫(yī)療保障現(xiàn)狀的分析,不難看出,雖然當前重慶市主城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源配置較為合理,城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務的可給性問題得到了很好的解決,但是重慶市主城區(qū)城鎮(zhèn)弱勢群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求卻難以滿足,部分城鎮(zhèn)弱勢群體尚游離于現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務保障體系的邊緣。

二、重慶市主城區(qū)城鎮(zhèn)弱勢群體醫(yī)療保障方面存在問題的原因

1.社會醫(yī)療保險覆蓋范圍尚需拓寬

據(jù)重慶大學吳永求博士等人的研究成果,1999年,重慶市開始實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的總體規(guī)劃;2001年底,主城六區(qū)建立市級統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度; 2008年,實現(xiàn)主城九區(qū)市級統(tǒng)籌,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為342.27萬。但是,醫(yī)療保障覆蓋范圍較窄的問題并沒有得到全面的解決。從數(shù)量上來看,重慶市醫(yī)療保險覆蓋面只相當于城鎮(zhèn)就業(yè)人口的41%,在三大社會保險中是參保率最低的,這在重慶市主城區(qū)中表現(xiàn)得尤為明顯(表1)。從結構上看,基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、機關事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工,也就是說,基本醫(yī)療保險覆蓋的主要還是“編制內(nèi)”的工作人員,大量的其他類型企業(yè)的職工、非正式就業(yè)(靈活就業(yè))人員、城鎮(zhèn)弱勢群體以及農(nóng)民工還沒有被制度所覆蓋。在這種情況下,自然不難理解城鎮(zhèn)弱勢群體醫(yī)療保障可得性問題不能得到有效解決的原因。自1997年直轄以來,重慶市每年投入在醫(yī)療衛(wèi)生方面的資金都在增加,但是,普通居民個人在醫(yī)療衛(wèi)生服務中的支出比例仍在60%以上,這在一定程度上說明能夠享受國家基本醫(yī)療保險制度的還是一部分人,醫(yī)療衛(wèi)生服務支出并沒有惠及所有社會成員[4]。

表1 重慶市主城區(qū)參加社會醫(yī)療保險情況

2.社會醫(yī)療保險保障水平尚待提高

社會醫(yī)療保險保障水平不高不僅是共性問題,同時也是個性問題;不僅在全國范圍內(nèi)廣泛存在,在重慶市也有所表現(xiàn)。主要問題是:首先,由于資金來源的限制,基本醫(yī)療保險制度設立了起付線,對低收入者來說,起付線的門檻偏高。按重慶市現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定,超過封頂線(職工年平均工資的4倍)以上部分的醫(yī)藥費用,社會醫(yī)療保險不予支付。事實上,超過封頂線以上的高額醫(yī)藥費用主要發(fā)生在患慢性病、重病、特殊病的患者和老年人群中。據(jù)重慶市統(tǒng)計局的資料顯示,重慶市老年人患慢性病的比例達70%,比普通人群高1倍多,有42%的老年人患有2種以上的疾病。如果沒有其他補充性醫(yī)療保險分擔這種高額醫(yī)藥費用風險,這部分人就很可能出現(xiàn)因病致貧和因病返貧的情況。其次,參保人員自付醫(yī)藥費用比例較高。依據(jù)現(xiàn)行政策,除了上述兩項開支外,參保人應當自付的醫(yī)藥費用還包括:起付線以上、封頂線以下的部分費用,個人自付比例一般為20%,甚至為30%～40%。此外,還有不列入基本醫(yī)療保險范圍的其他項目費用需要個人自付,再加上現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制中一些因素的不利影響,如某些醫(yī)院受經(jīng)濟利益驅(qū)動,存在亂收費、濫檢查、開大處方和開高價藥的問題,進一步加重了患者的醫(yī)藥費用負擔[5]。據(jù)重慶市一些區(qū)縣的抽樣調(diào)查顯示,參保者因病住院由個人自付的醫(yī)藥費用占住院總費用的30%～40%,少數(shù)甚至高達50%。

3.多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

雖然目前重慶市醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成,但是這種框架尚不完善。一方面,農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題并沒有得到徹底解決。雖然目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療模式得到全面推廣,但是進城農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題如何解決尚待進一步探索。另一方面,現(xiàn)有醫(yī)療保障體系各個層次的運行中還存在一些問題,成效并不顯著。如國家雖然鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險制度,但由于補充醫(yī)療保險的非強制性和不同企業(yè)經(jīng)營效益狀況的差異,目前也只有少數(shù)行業(yè)的少數(shù)企業(yè)為職工建立了此項制度,并不具有普遍性。此外,商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助和社區(qū)醫(yī)療服務等也都沒有得到有效的推廣。

三、解決重慶市主城區(qū)城鎮(zhèn)弱勢群體醫(yī)療保障問題的對策

1.建立具有重慶特色的新型醫(yī)療救助制度

考慮到重慶市獨特的市情和城鎮(zhèn)弱勢群體的現(xiàn)狀,必須建立具有重慶特色的新型醫(yī)療救助制度。具體而言,在籌資機制上,要以政府投入為主,同時充分利用民間力量多方籌集醫(yī)療救助資金。考慮到重慶市主城區(qū)的實際財力和各區(qū)不同類型弱勢群體的數(shù)量,可以讓各區(qū)政府按照一定比例劃撥配套資金;同時,還可以鼓勵慈善組織和社會個人進行募捐,對出資的個人減免個人收入所得稅,并及時給予精神獎勵。在資金管理上,市政府和各區(qū)政府應采用專項基金管理模式,在具體的管理方式上可以靈活多樣。有關資金納入城鎮(zhèn)最低生活保障基金的,交由當?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用;納入醫(yī)療衛(wèi)生機構資助的,可以掛靠財政部門進行管理和劃撥[6]。在救助方式上,應建立由各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構、福利醫(yī)院和市(區(qū))中心醫(yī)院構成的救助網(wǎng)絡及三級醫(yī)療救助體制和雙向轉診制度。同時,政府對弱勢群體家庭狀況進行資格審查,對確實困難的家庭實施醫(yī)療補助計劃[7]。

2.成立面向城鎮(zhèn)弱勢群體的專門福利醫(yī)院

政府可以根據(jù)實際需要,新建專門的福利醫(yī)院,也可以拓展現(xiàn)有醫(yī)院的服務功能,讓其更好地發(fā)揮服務城鎮(zhèn)弱勢群體的功能。例如,政府可以對福利醫(yī)院的掛號費進行補貼,對醫(yī)院的藥品采取統(tǒng)一招標的方式購買,對醫(yī)護人員定期進行免費培訓等。以主城區(qū)為例,市(區(qū))政府可以聯(lián)手,在區(qū)與區(qū)之間,指定一些設施齊全、業(yè)務水平較高、交通便利的醫(yī)院作為專門的福利醫(yī)院,切實讓城鎮(zhèn)弱勢群體“看得起病、吃得起藥”,福利醫(yī)院的開辦經(jīng)費可由市、區(qū)政府共同承擔。

3.設立農(nóng)民工專項醫(yī)療保險項目

活躍于重慶市主城區(qū)的農(nóng)民工絕大多數(shù)年紀較輕、身體狀況較好、流動性較強、收入水平普遍偏低。所以,可以由政府出面成立專項醫(yī)療保險項目,為農(nóng)民工量身設計一個專項的醫(yī)療保障制度[8]。具體而言,可以由市社會保障主管部門和衛(wèi)生管理部門牽頭,讓轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)根據(jù)用工數(shù)量的多少,每年固定繳納一部分經(jīng)費作為工人的醫(yī)療保險,工人根據(jù)工廠(公司)繳納經(jīng)費的多少享受相應的保險福利,大病可以由工廠(公司)向政府申請經(jīng)費。通過這種方式,可以達到農(nóng)民工個人繳費水平低而待遇水平較高的效果,并逐步實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險制度相銜接。

4.引導再就業(yè)的下崗失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險

針對當前實現(xiàn)再就業(yè)的下崗失業(yè)人員大多從事非全日制、臨時性工作的情況,各級政府應該鼓勵再就業(yè)人員繼續(xù)參加原單位為其繳納的醫(yī)療保險,并提供相應的優(yōu)惠政策。如可以由政府給予財政補貼,降低再就業(yè)參保人員的參保費用。對于那些已經(jīng)無法與原單位聯(lián)系的個人,市、區(qū)政府可以充分發(fā)揮人才市場的作用,在人才市場設立專門的個人繳費窗口,或者督促正規(guī)職業(yè)介紹服務中心為再就業(yè)人員辦理參保手續(xù)等[9]。

5.完善最低生活保障制度

一方面,要杜絕一刀切、一風吹的做法,對有微薄工資但常年生病、生活比較艱難的離、退休人員,要依照有關規(guī)定納入低保范圍,極少數(shù)無依無靠、生活貧困的下崗工人和殘疾人等也應該納入低保范圍。另一方面,市、區(qū)政府及主管部門應該對最低生活保障對象家庭的實際生活狀況進行調(diào)查,讓最低生活保障制度與社區(qū)建設、社區(qū)服務、社會幫困和慈善事業(yè)等相互銜接。

[1]李繼樊.重慶就業(yè)形勢的變化與解決就業(yè)問題的對策[J].重慶社會科學,2005,(6).

[2]杜毅.農(nóng)民工二次分化與分類社會保障研究[D].重慶:重慶大學,2009.

[3]唐貴忠,鐘曉妮,張苑,張靖,楊景濤,王亞冬,許瑞.重慶市農(nóng)民工醫(yī)療保險現(xiàn)況調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生,2008,(7).

[4]劉高清.重慶市醫(yī)療衛(wèi)生總費用籌資與分配測算分析及對策研究[D].重慶:重慶大學,2008.

[5]張彥琦,唐貴立,王文昌,易東.1997-2005年重慶市衛(wèi)生總費用籌資水平、結構及趨勢變化分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2008,(3).

[6]魯釗陽,曾志偉,李名杰.新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的資金籌集問題[J].華東經(jīng)濟管理,2008,(3).

[7]蒲川.鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生體系建設的財政支出探索:基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政保障機制的實證分析[J].農(nóng)村經(jīng)濟,2009,(7).

[8]徐徐,游春.論我國農(nóng)民工醫(yī)療保險制度建設[J].農(nóng)村經(jīng)濟,2009,(6).

[9]朱有國.農(nóng)村社會養(yǎng)老中的政府責任[J].農(nóng)村經(jīng)濟, 2009,(9).

C913.7

A

1008-6382(2010)06-0046-04

10.3969/j.issn.1008-6382.2010.06.012

2010-11-01

中央高?；究蒲袠I(yè)務費資助項目(CDJXS10022213)

廖杉杉(1982-),女,重慶市人,中共重慶市合川區(qū)委黨校教師,主要從事經(jīng)濟管理研究。

(責任編輯 安 然)