糖尿病調(diào)脂治療策略思考

陸宗良

多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí),對(duì)糖尿病患者的治療既要加強(qiáng)血糖管理,又要積極降脂。UKPDS研究結(jié)果提示,促使糖尿病患者冠心病發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素是高水平的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、低水平的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),其次才是高水平的糖化血紅蛋白。中國(guó)多省市心血管前瞻性隊(duì)伍研究——CMCS研究結(jié)果顯示,糖尿病患者合并血脂異常的比例明顯高于非糖尿病患者。但是,在我國(guó)合并高脂血癥的糖尿病患者中,僅有15%接受調(diào)脂藥物治療,只有極少數(shù)患者可以得到調(diào)脂治療并獲益,所以,糖尿病患者血脂異常亟待解決。

糖尿病患者個(gè)體化調(diào)脂安全放首位

糖尿病患者的血脂異常以混合性血脂異常為主,其血脂異常主要為血漿甘油三酯(TG)、極低密度脂蛋白(VLDL)、游離脂肪酸(FFA)水平升高,HDL-C水平下降,持續(xù)性餐后高脂血癥以及LDL-C水平輕度升高,小而密的低密度脂蛋白和小而密的高密度脂蛋白水平也升高。

對(duì)這些患者的調(diào)脂治療不僅要關(guān)注LDL-C水平及混合型高脂血癥,也要注意用藥安全性,還應(yīng)該進(jìn)行個(gè)體化治療。調(diào)脂藥物的作用往往具有單一性,這給糖尿病調(diào)脂治療帶來(lái)困難。常規(guī)劑量的他汀類藥物主要降低LDL-C水平,對(duì)其他血脂異常作用有限。貝特類也存在作用單一的問(wèn)題。如將兩藥聯(lián)用或加大他汀類藥物劑量,將會(huì)增加患者發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn),給臨床綜合治療帶來(lái)較大難度。

在選擇他汀類藥物時(shí),輕中度混合性血脂異常患者可選用血脂康單藥治療。血脂康對(duì)TC及TG水平輕中度升高的血脂異常都有較好的療效及安全性,同時(shí)還可帶來(lái)更多的調(diào)脂外益處。血脂康在《中國(guó)成人血脂異常防治指南》中作為現(xiàn)代惟一的調(diào)脂中藥被推薦使用。治療重度混合性血脂異常,在必要時(shí)可以聯(lián)合用藥,但用藥要謹(jǐn)慎且劑量應(yīng)小。當(dāng)他汀類藥需同貝特類藥聯(lián)用時(shí),應(yīng)選擇安全性相對(duì)較好的藥物。如貝特類應(yīng)首選非諾貝特而不是吉非貝齊,他汀類可首選血脂康、氟伐他汀或普伐他汀等。聯(lián)合用藥時(shí),需對(duì)患者安全狀況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與隨訪,同時(shí)要定期詢問(wèn)患者是否有肌無(wú)力、肌痛等癥狀,必要時(shí)減量或停藥。

糖尿病患者他汀常規(guī)調(diào)脂可減少心血管事件

《中國(guó)成人血脂異常防治指南》中明確指出,要達(dá)到防治糖尿病患者缺血性心腦血管疾病目的,首先要降低LDL-C水平。但LDL-C水平需要降多少,是否越低越好,值得我們繼續(xù)探討。

指南指出,高危人群(包括單純糖尿病患者),總膽固醇(TC)水平應(yīng)<160 mg/dl,LDL-C應(yīng)<100 mg/dl;極高危人群(包括糖尿病合并冠心病患者),TC應(yīng)<120 mg/dl,LDL-C應(yīng)<80 mg/dl。

積極使用他汀類藥物控制血脂有助于預(yù)防大血管事件。他汀類藥物不僅可降低LDL-C水平,改善糖尿病患者血脂譜,而且有直接明顯的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。

國(guó)外的冠心病一、二級(jí)預(yù)防研究——4S、CARE和HPS研究均證明,調(diào)脂治療可以有效減少糖尿病患者冠心病事件及降低死亡率。眾多循證醫(yī)學(xué)研究提示,極高危人群僅接受常規(guī)劑量調(diào)脂治療就可有效減少心血管事件。

4S研究糖尿病亞組結(jié)果顯示,辛伐他汀(20～40 mg)治療后LDL-C均值為119 mg/dl。CARE研究糖尿病亞組服用普伐他汀(40 mg)后LDL-C均值為96 mg/dl。HPS研究糖尿病亞組使用辛伐他汀(40 mg)后LDL-C均值為99 mg/dl。雖然上述研究中LDL-C均未達(dá)標(biāo)(即80 mg/dl),但調(diào)脂治療減少冠心病及心血管事件的效果卻非常明顯。

4S研究糖尿病亞組結(jié)果顯示,糖尿病患者服用他汀后冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低55%(P=0.002),總死亡率降低43%(P=0.087)。CARE研究糖尿病亞組結(jié)果顯示,586例糖尿病患者冠心病事件減少25%(P=0.05)。HPS研究中糖尿病亞組,冠脈事件減少27%(P<0.000 1)。

中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究——CCSPS糖尿病亞組結(jié)果顯示,糖尿病患者長(zhǎng)期接受常規(guī)劑量血脂康治療,可使冠心病事件減少50.8%(P=0.000 8),總死亡率減少44.1%(P=0.009 7)。CCSPS研究結(jié)果還表明,血脂水平輕中度升高的我國(guó)糖尿病合并冠心病患者,接受血脂康常規(guī)劑量長(zhǎng)期、適度調(diào)脂就可有效減少大血管并發(fā)癥,獲益更多。

結(jié)合血脂達(dá)標(biāo)和事件達(dá)標(biāo)綜合評(píng)價(jià)降脂療效

LDL-C的降低幅度和治療是否達(dá)標(biāo)是相對(duì)的,調(diào)脂治療需要盡可能降低LDL-C水平,但不能僅用LDL-C降幅來(lái)評(píng)價(jià)降脂療效。評(píng)價(jià)降脂療效需要綜合考慮諸多相關(guān)因素,應(yīng)將降低幅度或達(dá)標(biāo)比例作為降脂療效評(píng)價(jià)的一個(gè)參考指標(biāo)。調(diào)脂治療最主要目的是減少心血管并發(fā)癥的致死率及致殘率,我們更應(yīng)關(guān)注減少心腦血管并發(fā)癥并使總死亡事件達(dá)標(biāo)。當(dāng)LDL-C水平降到接近目標(biāo)值時(shí),應(yīng)權(quán)衡利弊,個(gè)體化處理,一般無(wú)需再增加他汀類藥物的用量。

調(diào)脂治療對(duì)糖尿病患者而言非常重要。我國(guó)人群血脂水平不同于歐美國(guó)家,TC及LDL-C水平遠(yuǎn)不及歐美人群高,在治療上應(yīng)秉承《中國(guó)成人血脂異常防治指南》中積極謹(jǐn)慎的態(tài)度及個(gè)體化治療原則,充分權(quán)衡效益與風(fēng)險(xiǎn),選用合適藥物及合適劑量,針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群,進(jìn)行個(gè)體化治療,堅(jiān)持隨訪和監(jiān)測(cè)用藥的安全性,在保障安全效益和經(jīng)濟(jì)效益的前提下去爭(zhēng)取更佳的療效。