上海市衛(wèi)生總費(fèi)用現(xiàn)狀分析

夏 毅 金春林 丁漢升 趙江清 吳幸懃 付 晨 張崖冰 陳 雯 顧麗娟 謝 磊林 海 荊麗梅

1.上海市衛(wèi)生局 上海 200040

2.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

3.上海市統(tǒng)計(jì)局 上海 200003

衛(wèi)生總費(fèi)用研究最早始于20世紀(jì)50年代,衛(wèi)生總費(fèi)用即衛(wèi)生保健總支出(Total expenditure on health,TEH),是以貨幣形式作為綜合計(jì)量手段,全面反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)(通常指一年)全社會(huì)用于醫(yī)療衛(wèi)生所消耗的資金總額。[1]衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)成為政府調(diào)整和制定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策不可缺少的決策依據(jù)之一。[2]在新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生改革探索與實(shí)踐中,我們深切地體會(huì)到衛(wèi)生發(fā)展與改革需要衛(wèi)生總費(fèi)用這一信息去解釋和回答一些問(wèn)題。在國(guó)家衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所的技術(shù)指導(dǎo)和上海市衛(wèi)生局、統(tǒng)計(jì)局和相關(guān)委辦局的大力支持和配合下,上海市衛(wèi)生總費(fèi)用核算課題組在國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用核算框架的指導(dǎo)下,參考世界衛(wèi)生組織(WHO)和 OECD國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用核算經(jīng)驗(yàn),充分利用上海市衛(wèi)生費(fèi)用相關(guān)的決算數(shù)據(jù),核算堅(jiān)持不重復(fù)、不遺漏的原則,盡量使用機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用數(shù)據(jù),對(duì)小部分無(wú)法取得的數(shù)據(jù)根據(jù)專家意見(jiàn)進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。

上海市地處長(zhǎng)江三角洲前緣,占地面積 6 341平方公里,2007年下轄 18區(qū) 1縣(現(xiàn)區(qū)縣合并為 18個(gè)行政區(qū)域),全市常住人口達(dá)到 1 858萬(wàn);地區(qū)生產(chǎn)總值達(dá)到 12 188.85億元,按可比價(jià)格計(jì)算,比上年增長(zhǎng) 14.3%;人均 GDP達(dá)到 66 367元,居全國(guó)首位;地方財(cái)政收入達(dá) 2 102.63億元,地方財(cái)政支出2 201.92億元,城鄉(xiāng)居民人均可支配收入分別達(dá)到23 623元和 10 222元。近年來(lái)居民三大健康指標(biāo)有了新的提高,均領(lǐng)先全國(guó),并達(dá)到世界發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的水平。

1 上海市衛(wèi)生總費(fèi)用基本狀況

1.1 總體狀況

2001—2007年,上海市衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生總費(fèi)用(按常住人口計(jì)算)均呈持續(xù)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì),衛(wèi)生總費(fèi)用 (籌資來(lái)源法)從 202.63億元增加到485.67億元,人均衛(wèi)生總費(fèi)用從 1 232.48元增加到2 613.85元。2001—2007年,上海市衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例一直在 3.84%～3.98%,與 WHO提出的“衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP的比重不低于 5%”的基本要求還有距離(表 1)。

表1 2001—2007年上海市衛(wèi)生總費(fèi)用變化趨勢(shì)

按 2001年可比價(jià)格計(jì)算,衛(wèi)生總費(fèi)用年均增長(zhǎng)12.98%,衛(wèi)生總費(fèi)用相對(duì)于 GDP增長(zhǎng)的彈性系數(shù)為1.04,衛(wèi)生總費(fèi)用與上海市生產(chǎn)總值協(xié)調(diào)增長(zhǎng)。但從時(shí)間序列上來(lái)看,各年增長(zhǎng)差異較大(圖 1)。

圖1 2002—2007年上海市衛(wèi)生總費(fèi)用和上海市生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)速度

1.2 與全國(guó)及其他部分省市比較

衛(wèi)生總費(fèi)用相對(duì)于 GDP的比重和人均衛(wèi)生總費(fèi)用是評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用的兩項(xiàng)最重要的指標(biāo),國(guó)內(nèi)和國(guó)際衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算結(jié)果均公開(kāi)發(fā)表測(cè)算國(guó)家/地區(qū)的衛(wèi)生總費(fèi)用、衛(wèi)生總費(fèi)用相對(duì)于GDP的比重和人均衛(wèi)生費(fèi)用三項(xiàng)指標(biāo)。[3]衛(wèi)生總費(fèi)用反映一個(gè)國(guó)家/地區(qū)衛(wèi)生籌資的總體水平,衛(wèi)生總費(fèi)用相對(duì)于 GDP的比重反映衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的協(xié)調(diào)關(guān)系,人均衛(wèi)生總費(fèi)用則反映該地區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)水平的保障程度。一般情況下,需將三項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析,評(píng)價(jià)本國(guó)家/地區(qū)的衛(wèi)生籌資總體狀況和變化趨勢(shì)。

與全國(guó)及部分進(jìn)行衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算的省份比較發(fā)現(xiàn),各省市人均衛(wèi)生總費(fèi)用水平與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān),經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá),人均衛(wèi)生總費(fèi)用相對(duì)越高,但衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP的比例相對(duì)越低 (表2)。[4-5]

1.3 與國(guó)際比較

國(guó)際衛(wèi)生費(fèi)用研究發(fā)現(xiàn),國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度越高,衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP的比例也越高,這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果恰好相反。上海市 2005年人均 GDP為6 290美元,與中高收入國(guó)家平均水平相當(dāng),但上海市衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP的比重不足 4%,低于低收入國(guó)家的平均水平?？梢哉f(shuō)上海市的衛(wèi)生投入相對(duì)于其經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度而言,仍滯后于世界同等發(fā)展水平國(guó)家(表 3)。

表2 全國(guó)及部分地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用(2007)

注:1.重慶衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)為 2005年的,云南和福建衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)為 2006年的,下同。2.人均 GDP數(shù)據(jù)來(lái)自 2008中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒。3.各省市按人均GDP排序。

表3 不同收入國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用主要指標(biāo)(2005)

與 WHO的 193個(gè)成員國(guó)比較,按從低到高的順序,上海市衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP的比例 (2005年3.95%)排在 WHO最低的 1/6國(guó)家之列,與不丹和哈薩克斯坦水平相當(dāng),中國(guó)排第 54位,比例最高的10個(gè)國(guó)家中,德國(guó)、法國(guó)和瑞士均超過(guò) 10%,美國(guó)達(dá)到 15.2%。從人均衛(wèi)生總費(fèi)用(官方匯率,美元)來(lái)看,上海人均衛(wèi)生總費(fèi)用水平居中(112位),與羅馬尼亞和俄羅斯水平相當(dāng),中國(guó)排在第 69位,與人均衛(wèi)生總費(fèi)用水平最高的 5個(gè)國(guó)家(瑞士、挪威、摩納哥、盧森堡和美國(guó))相比,上海人均衛(wèi)生總費(fèi)用水平僅相當(dāng)于這 5個(gè)國(guó)家的 1/25左右。[6]

2 上海市衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成狀況

2.1 上海市衛(wèi)生費(fèi)用籌資構(gòu)成

根據(jù)國(guó)內(nèi)籌資來(lái)源法的測(cè)算體系,衛(wèi)生總費(fèi)用由政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出三部分構(gòu)成。上海市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)的變化趨勢(shì),整體上呈現(xiàn)“一升一降一平穩(wěn)”的局面?！耙簧笔侵干鐣?huì)衛(wèi)生支出所占百分比呈明顯的上升趨勢(shì),從 2001年的 48.37%增加到 2007年的 57.34%;“一降”是指?jìng)€(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比例呈下降趨勢(shì),從 29.08%下降到 22.19%;“一平穩(wěn)”是指政府衛(wèi)生支出的比例近年來(lái)一直在 20%左右波動(dòng)(圖 2)。

2 2001—2007年上海市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成(國(guó)內(nèi)口徑)

按照國(guó)際二分法核算,衛(wèi)生總費(fèi)用分為一般政府衛(wèi)生支出和私人衛(wèi)生支出兩部分。2001—2006年,上海市的一般政府衛(wèi)生支出的比例一直在 67%左右,2007年一般政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的70%,私人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重從 33%下降到 30%(圖 3)。

圖3 2001—2007年上海市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成(國(guó)際口徑)

2.2 與全國(guó)及其他部分省市比較

由于上海醫(yī)療保障覆蓋程度較高,與全國(guó)及部分其他進(jìn)行衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算的省市相比,上海衛(wèi)生總費(fèi)用表現(xiàn)出以下幾個(gè)特點(diǎn):一是社會(huì)衛(wèi)生支出比例明顯較高,二是政府對(duì)衛(wèi)生支出的比例不高,三是居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例明顯較低。2007年,上海市衛(wèi)生總費(fèi)用中,社會(huì)衛(wèi)生支出的比重達(dá)到 57%,政府衛(wèi)生支出占 20%,達(dá)到全國(guó)平均水平,個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出僅占 22%。西部相對(duì)較為貧困省份的政府衛(wèi)生支出的比例明顯較高(甘肅和云南達(dá) 30%),社會(huì)衛(wèi)生支出比例極低(甘肅和云南僅 20%左右),而個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例多數(shù)達(dá)到甚至超過(guò) 50%(圖 4)。

4 2007年上海與全國(guó)及部分省份的衛(wèi)生費(fèi)用籌資構(gòu)成

2.3 與國(guó)際比較

與 WHO的 193個(gè)成員國(guó)比較,按從低到高的順序,上海市衛(wèi)生總費(fèi)用中一般政府衛(wèi)生支出(2005年67.5%)比重處于中等偏上水平,與澳大利亞和波蘭水平相當(dāng),中國(guó)排第 34位,比例最高的 10個(gè)國(guó)家中,盧森堡和古巴的一般政府衛(wèi)生支出的比例均超過(guò)90%(表 4)。

表4 WHO國(guó)家一般政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例分布情況(2005)

2.4 衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)

衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)(包括中醫(yī)事業(yè)費(fèi))是政府預(yù)算衛(wèi)生支出的重要組成部分,最直接反映財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的支持力度。上海市衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占政府衛(wèi)生支出的一半,2001—2007年,衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)從 16.68億元增加到49.73億元,7年基本翻了 3番;相比 1981年和 1990年則分別增長(zhǎng)了 1 702倍和 628倍(1981年衛(wèi)生事業(yè)費(fèi) 292萬(wàn)元,1990年為 791萬(wàn)元)。[7]按可比價(jià)格計(jì)算,2001—2007年衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)年均增長(zhǎng) 17.2%,略低于財(cái)政支出的增長(zhǎng)速度;若扣除人口變化因素的影響,按戶籍人口計(jì)算,人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)年平均增長(zhǎng)速度為 16.4%,比財(cái)政支出的增長(zhǎng)低 1.1%。

可以看出,政府衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)投入的增長(zhǎng)速度低于財(cái)政支出的增長(zhǎng)速度,用于公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)”占財(cái)政總支出的比重總體上趨于下降。衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占財(cái)政支出的比例從 1981年的13.23%下降到 1990年的 8.83%[7],最近 7年,該比例僅為 2.2%～2.3%。同時(shí)與教育相比,近年來(lái)政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的投入力度明顯較弱,僅為教育經(jīng)費(fèi)的 1/5～1/6(表 5)。

表5 2001—2007年上海市衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)主要評(píng)價(jià)指標(biāo)

同時(shí),分析衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分配,可以看出,政府對(duì)公共衛(wèi)生的財(cái)政投入比例明顯較低,仍存在“輕預(yù)防,重治療”現(xiàn)象。2001—2007年,衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)中 70%左右流向醫(yī)療機(jī)構(gòu),尤其是二、三級(jí)醫(yī)院,流向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)比例僅在 SARS之后驟然增加到 41%,其余年份均保持在 30%左右。

3 討論

上海市衛(wèi)生總費(fèi)用與全國(guó)及其他地區(qū)有相似之處,但也有其自身的特點(diǎn)。共同的是在衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成中,政府財(cái)政補(bǔ)助所占比重不高且呈下降趨勢(shì),財(cái)政投入“重醫(yī)療,輕預(yù)防”。但上海作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度較高的直轄市,又有其自身的特點(diǎn):一是社會(huì)衛(wèi)生支出比例明顯高于全國(guó)及其他省市,二是居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例明顯較低。這主要是因?yàn)樯虾Ｊ薪?jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高,城鎮(zhèn)人口所占比重較大,良好的人文素質(zhì)使各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有了全面鋪開(kāi)的條件,地方財(cái)力、個(gè)人和家庭支付能力都較強(qiáng)等特點(diǎn)使上海市有條件和能力在社會(huì)保險(xiǎn)籌資方面走在全國(guó)前列。但結(jié)合上海市的實(shí)際情況,衛(wèi)生籌資總體上仍存在如下問(wèn)題。

3.1 衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP比例不高

衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP的比例與 WHO提出的“衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP的比重不應(yīng)低于 5%”的基本要求仍有差距。目前,193個(gè)成員國(guó)中已經(jīng)有 130個(gè)國(guó)家達(dá)到要求,上海市衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP的比例與 WHO排位最低的 30個(gè)國(guó)家大致相當(dāng),且按目前的國(guó)際規(guī)律來(lái)看,經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的國(guó)家,衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例也越高。從經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度來(lái)看,上海已達(dá)到中高收入國(guó)家水平,但上海衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP的比例低于低收入國(guó)家的平均水平,與中高收入國(guó)家水平仍有很大差距。這與隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展而加大衛(wèi)生投入的國(guó)際慣例形成較大反差。

3.2 政府衛(wèi)生投入不足,衛(wèi)生公共籌資機(jī)制還未到位

通過(guò)分析財(cái)政體制改革所帶來(lái)的財(cái)政支出變化,發(fā)現(xiàn)在公共財(cái)政建立過(guò)程中社會(huì)事業(yè)發(fā)展投入得到了加強(qiáng),上海市科教文衛(wèi)事業(yè)費(fèi)從 2001年的156億元增加到 2006年的 316億元,年均增長(zhǎng)15.17%。盡管近年來(lái)科教文衛(wèi)發(fā)展受到了較高的重視,但從內(nèi)部結(jié)構(gòu)來(lái)看,主要是教育得到了重視,政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入仍顯不足。2001—2007年,上海市政府衛(wèi)生支出年均增長(zhǎng) 11.2%,比同期地方財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度低 6.3個(gè)百分點(diǎn),與國(guó)家“地方衛(wèi)生預(yù)算支出的增長(zhǎng)不得低于當(dāng)?shù)刎?cái)政支出增長(zhǎng)”的要求不相符,政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“補(bǔ)位”重任要求政府財(cái)政必須不斷加大醫(yī)療衛(wèi)生支出。

3.3 “重治療,輕預(yù)防”,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用比重下降

《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)》中明確指出新增政府衛(wèi)生投入應(yīng)重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。而上海市公共醫(yī)療衛(wèi)生資源中,較多的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)流向了城市和高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu),流向基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)比例較低。

3.4 各類保障制度銜接不夠,城鄉(xiāng)二元化明顯

上海市自 2001年全面實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái),從職工到居民,從城市到農(nóng)村,從部分人員到全體居民,已逐步建立覆蓋各種人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但各種保險(xiǎn)制度在籌資水平、保障水平等方面仍存在較大差異,如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2007年人均籌資約 2 700元,醫(yī)保補(bǔ)償水平高達(dá) 77%;而新型農(nóng)村合作醫(yī)療 2007年的人均籌資約 450元,住院病人的報(bào)銷比例也僅為 50%左右。因此,仍存在各項(xiàng)制度保障結(jié)構(gòu)、內(nèi)容不統(tǒng)一,城鄉(xiāng)醫(yī)保制度之間的待遇差距大,城鄉(xiāng)二元的醫(yī)保結(jié)構(gòu)不適應(yīng)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展,籌資水平主要根據(jù)籌資能力確定,未考慮不同人群的實(shí)際需求,對(duì)部分特殊人群的保障不夠。

3.5 個(gè)人支出比例下降的背后,仍隱藏著不少問(wèn)題

一方面,上海市個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例較低主要是因?yàn)樯鐣?huì)保障體系相對(duì)完善,社會(huì)保險(xiǎn)籌資比例較高。首先,上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例較高(12%+2%),明顯高于兄弟省市,其中個(gè)人繳付的 2%也計(jì)入社會(huì)衛(wèi)生支出,且上海的工資水平和繳費(fèi)基數(shù)均明顯高于兄弟省份;其次,新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平也明顯高于兄弟省份,上海市 2007年新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資 450元左右,而國(guó)內(nèi)其他大多省份的籌資水平僅為人均 80元左右,天津市2007年籌資水平也僅為 110元左右;最后,上海城市化程度明顯較高,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)較多,上海市城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘?89%,而天津市城鎮(zhèn)人口約占 76%。

另一方面,居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例低并不能完全等同于居民不存在“看病貴”問(wèn)題。第一,本文研究的衛(wèi)生費(fèi)用是總費(fèi)用的概念,包含公共衛(wèi)生,若僅計(jì)算醫(yī)療支出中的個(gè)人支出比例,會(huì)高于現(xiàn)有數(shù)值;第二,個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例是全人群的平均值,而患大病、重病發(fā)生較高費(fèi)用的人群只是全人群的一小部分,據(jù)上海市第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,全市平均年住院率 47‰,腫瘤患病率 2‰;同時(shí)很多病人就醫(yī)時(shí)用個(gè)人賬戶結(jié)算(個(gè)人賬戶基金納入社會(huì)衛(wèi)生支出中的醫(yī)?；?,所以若剔除未發(fā)生就醫(yī)行為的人群同時(shí)考慮到病人使用個(gè)人賬戶結(jié)算的問(wèn)題,個(gè)人比例也會(huì)明顯升高;第三,如前所述,不同人群的醫(yī)保支付水平差別較大,農(nóng)村居民、大病人群和自費(fèi)病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)較大;第四,在現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)制度下,居民的部分費(fèi)用負(fù)擔(dān)尚未進(jìn)入衛(wèi)生總費(fèi)用核算框架,如紅包問(wèn)題、人情費(fèi)等,且尚未對(duì)護(hù)理費(fèi)、時(shí)間成本等間接負(fù)擔(dān)進(jìn)行測(cè)算。

4 政策建議

4.1 適當(dāng)提高衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP的比例

新醫(yī)改方案提出未來(lái) 3年投入 8 500億元,這表明了國(guó)家對(duì)衛(wèi)生投入的力度和決心,但更為重要的是要明確衛(wèi)生投入占 GDP的具體比例。各級(jí)政府應(yīng)高度重視,切實(shí)增加衛(wèi)生投入,適當(dāng)提高衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP的比重,使之與上海市經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng),與老齡化趨勢(shì)相適應(yīng)。在新醫(yī)改方案的大背景下,上海市社會(huì)保障程度必將不斷提高,同時(shí)人口老齡化帶來(lái)的需求增加,建議應(yīng)逐步適當(dāng)提高衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例,到 2020年達(dá)到WHO基本要求的 5%左右。

4.2 加大政府衛(wèi)生投入力度,加快立法,建立長(zhǎng)效投入機(jī)制

新醫(yī)改方案中明確提出“政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度,使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高”。要加快政府衛(wèi)生投入相關(guān)立法工作,建立完善衛(wèi)生投入的法制體系,用法律手段來(lái)保障衛(wèi)生投入,并以法律的強(qiáng)制力保障各項(xiàng)衛(wèi)生投入的依法兌現(xiàn)。通過(guò)立法,一是可以明確各級(jí)政府對(duì)衛(wèi)生投入的責(zé)任,將群眾最為關(guān)切的醫(yī)療衛(wèi)生列入公共財(cái)政支出的重點(diǎn)領(lǐng)域;二是建立健全衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)穩(wěn)定增長(zhǎng)制度,通過(guò)法律保證政府衛(wèi)生投入的增長(zhǎng)高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度;三是通過(guò)法律力量加強(qiáng)對(duì)各級(jí)政府的衛(wèi)生投入,建立考核問(wèn)責(zé)機(jī)制,形成長(zhǎng)效的衛(wèi)生投入機(jī)制。

4.3 新增衛(wèi)生投入重點(diǎn)向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生傾斜,促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持政府投入供方與投入需方并重的方向,進(jìn)一步加大基本衛(wèi)生服務(wù)的投入。[8]首先,財(cái)政投入要重視預(yù)防和公共衛(wèi)生投入,應(yīng)該實(shí)施公共衛(wèi)生投入優(yōu)先的策略,堅(jiān)持以預(yù)防為主,提高機(jī)構(gòu)的疾病預(yù)防和控制能力;其次,加大醫(yī)療投入,應(yīng)優(yōu)先發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),重點(diǎn)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),通過(guò)多種途徑加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力量,從而增強(qiáng)群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任感,真正實(shí)現(xiàn)就診重心下移和社區(qū)首診。

4.4 不斷縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距,重點(diǎn)減輕弱勢(shì)人群疾病負(fù)擔(dān)

應(yīng)逐步縮小城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等醫(yī)療保障制度間的籌資差距,不斷提高政府對(duì)城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的投入水平,隨著居民收入水平的提高,適當(dāng)提高居民個(gè)人繳費(fèi)水平。同時(shí),要致力于加強(qiáng)各項(xiàng)保險(xiǎn)制度之間的銜接和縮小不同制度間的待遇差異,研究出臺(tái)各制度間的轉(zhuǎn)移銜接辦法,進(jìn)一步完善社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃和完善醫(yī)療救助制度,保障弱勢(shì)人群,重點(diǎn)解決低收入、經(jīng)濟(jì)困難人群的因病致貧或者看不起病的問(wèn)題。醫(yī)保在支付制度設(shè)計(jì)上可以采取結(jié)構(gòu)性減負(fù)的辦法,如增設(shè)個(gè)人自付封頂線,提高特殊疾病、困難病人報(bào)銷比例,逐步擴(kuò)大醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的覆蓋范圍,控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保病人提供醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的服務(wù)、藥品和器械。

4.5 合理控制個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例

個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例過(guò)高會(huì)激化社會(huì)矛盾,增加居民負(fù)擔(dān);比例過(guò)低則會(huì)導(dǎo)致資源浪費(fèi),加大政府和社會(huì)的衛(wèi)生籌資負(fù)擔(dān)。本研究認(rèn)為,目前上海市個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例較為合理,總體上要繼續(xù)將個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比例控制在 20%左右,但要縮小不同人群間的差異,重點(diǎn)降低新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保者、大病患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。

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