張富強(qiáng) 張大忠 殷建林 劉海日
CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺外引流胰腺假性囊腫66例的臨床分析
張富強(qiáng) 張大忠 殷建林 劉海日
胰腺假性囊腫(PPC )是最常見的一種胰腺囊性病變,約占全部胰腺囊性病變的75%,主要由急慢性胰腺炎、胰腺手術(shù)及腹部外傷所造成,病理特征為囊壁缺乏上皮層。傳統(tǒng)的處理方法為外科手術(shù)治療,隨著介入治療和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,使PPC的治療方法趨于多樣化。本文總結(jié)我院采用CT引導(dǎo)下外引流方法治療66例PPC的療效。
1.臨床資料:2000年1月至2009年12月我院放射介入科收治的66例PPC患者,其中男性43例,女性23例,年齡18~77歲,平均年齡44歲。病因:急性胰腺炎(AP)并發(fā)者29例,其中合并膽石癥16例;慢性胰腺炎(CP)并發(fā)者17例;手術(shù)后并發(fā)者9例;外傷后并發(fā)者4例;不明原因者7例。9例曾行逆行胰膽管造影(ERCP)檢查及膽道取石。術(shù)前B超及CT檢查,囊腫最大徑21.0 cm,最小者5.5 cm,平均8.8 cm;位于胰頭部9例,頭體部7例,體部8例,體尾部19,尾部13例,全胰5例;多發(fā)性5例,單發(fā)61例。
2.方法:患者取仰臥位,常規(guī)中上腹部CT平掃,根據(jù)平掃圖像在體表粘貼“柵欄”定位器(圖1),以10 mm層面逐層掃描,必要時(shí)予3或5 mm薄掃,觀察腹腔臟器、血管、腸管及間隙脂肪組織結(jié)構(gòu),避讓血管及腸管,找出體表與囊腫最近距離,利用CT測量計(jì)算功能標(biāo)出穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾,局麻后,采用20G肝穿針,根據(jù)設(shè)定角度進(jìn)針后,再行一次穿刺層掃描,證實(shí)針尖位于靶心(圖2),即可拔出針芯,進(jìn)行抽吸,送抽吸液檢查淀粉酶,并做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。利用導(dǎo)絲置入8~12F的頭端多邊孔導(dǎo)管,抽吸通暢予局部固定引流管?;颊邿o不適,返回病房。若引流管通暢,定期復(fù)查B超或CT;若引流管不暢,可根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)選用抗生素行囊腔沖洗,調(diào)整導(dǎo)管位置,必要時(shí)更換導(dǎo)管,直到引流通暢,體溫下降,囊腫縮小、消失。引流液<15 ml/d,夾管1周無臨床癥狀者予拔管。出院后每兩周門診復(fù)查一次,拔管后1、3、6個(gè)月影像學(xué)檢查。63例患者獲得隨訪資料,失訪3例,隨訪期1~12個(gè)月。
圖1 體表粘貼“柵欄”定位器 圖2 穿刺針進(jìn)入囊腫中心
66例共穿刺77次,穿刺成功率100%,共置入引流管86根。由于多發(fā)性PPC或囊腫存在分隔,同時(shí)置入兩根導(dǎo)管11例,更換導(dǎo)管9例。出院后34例患者反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置,其中19例為導(dǎo)管阻塞,15例導(dǎo)管頭端在囊腫液平上方。
48例帶管1~6個(gè)月后囊腫消失,拔管。拔管后隨訪1~6個(gè)月,4例復(fù)發(fā)再行穿刺引流,治療總有效率72.7%。本組無病死病例,未發(fā)生出血、臟器損傷、囊液體內(nèi)滲漏及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。6例患者使用8F引流管置入2周后,囊腫液沿著導(dǎo)管外壁及局部皮膚外溢,置換入10F引流管后,囊腫液外溢停止。9例引流后1~3個(gè)月轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,6例在隨訪中。
討論P(yáng)PC主要由AP、CP、術(shù)中胰管損傷及胰腺外傷所致。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),7%~15%AP可導(dǎo)致PPC形成,CP合并PPC的比例為20%~25%[1]。本組AP發(fā)作導(dǎo)致的PPC發(fā)病率最高,占43.9%,明顯高于文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)資料。
文獻(xiàn)報(bào)道[2-4],PPC穿刺置管外引流的指征為:(1)囊腫直徑>5.0 cm;(2)囊腫短期內(nèi)快速增大;(3)囊腫感染;(4)經(jīng)1~3周觀察,囊腫不縮小者;(5)囊腫壓迫鄰近胃腸道等器官,臨床癥狀嚴(yán)重者;(6)持續(xù)不緩解的疼痛。穿刺操作過程中,穿刺點(diǎn)選擇距體表最近的距離,盡可能垂直或水平進(jìn)針,穿刺針路徑應(yīng)避開血管、腸管和脾臟等器官,引流管宜選擇>8F直徑的引流管,若引流不暢,除排除引流管扭曲阻塞外,還要考慮導(dǎo)管頭端是否在囊腫液平面上方,需要在透視下調(diào)整導(dǎo)管。本組42例61次在透視下調(diào)整導(dǎo)管位置,使囊腫液順利引出。48例囊腫消失后拔管,治療有效率72.7%,與文獻(xiàn)報(bào)道[3,5]的63%~90%相符。文獻(xiàn)報(bào)道,穿刺引流可致滲漏、直接出血、肝臟和脾臟損傷[5],發(fā)生率小于6%,或無并發(fā)癥發(fā)生[5-6]。本組無并發(fā)癥發(fā)生。
總之,CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺外引流PPC,手術(shù)創(chuàng)傷小,痛苦輕,安全有效,成功率高,費(fèi)用低,是一種臨床可推廣應(yīng)用的微創(chuàng)治療技術(shù)。
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2009-04-21)
(本文編輯:呂芳萍)
10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.019
225300 泰州,江蘇泰州市人民醫(yī)院放射介入科