新型健康教育模式對(duì)腎移植1)病人依從性影響的臨床研究

江 宏,張 峻,茹海鳳,郭麗霞,曾湘宜,楊 霞,肖茂林,曾 麗

慢性腎衰竭病人每年以每百萬(wàn)人口約100人的發(fā)病率在遞增[1],是一種嚴(yán)重威脅病人生命健康的臨床病癥。腎移植作為當(dāng)今公認(rèn)治療終末期腎臟疾病最理想的方法越來越受到醫(yī)院、家庭和社會(huì)的關(guān)注,但腎移植術(shù)后病人必須終身服用免疫抑制劑,控制因服用免疫抑制劑而帶來的各種并發(fā)癥,并適應(yīng)由此帶來的生活方式的改變。因此腎移植術(shù)后病人能否遵醫(yī)用藥、接受疾病和治療帶來的生活方式的改變就涉及了依從性問題。在衛(wèi)生保健領(lǐng)域,Haynes等[2]將依從性定義為一個(gè)人的行為與醫(yī)療、指導(dǎo)的一致程度,這些行為包括服藥、飲食及生活方式的改變。腎移植術(shù)后病人良好的依從性是維持其生命、保持移植腎健康存活、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量的重要保證[3]。腎移植病人的健康獲得觀念很強(qiáng),健康教育是幫助人們學(xué)到保持或恢復(fù)健康的知識(shí),培養(yǎng)健康的態(tài)度,養(yǎng)成健康的行為,降低或消除影響健康的危險(xiǎn)因素,從而使人們達(dá)到最佳的健康狀態(tài)[4]。健康教育是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容。本研究通過對(duì)腎移植術(shù)后病人依從性的特點(diǎn)及其相關(guān)影響因素的調(diào)查研究,結(jié)合自身的特點(diǎn)和狀況,為探尋臨床有效的健康教育模式提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年2月—2009年2月在柳州市中醫(yī)院初次接受腎移植手術(shù)的病人60例和在我院門診隨訪的外院腎移植病人40例共100例病人。入選標(biāo)準(zhǔn):18歲及以上,移植腎功能恢復(fù)良好,一般情況穩(wěn)定,意識(shí)清楚,具有中文聽、說、寫和理解力。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分為試驗(yàn)組(50例)給予有目標(biāo)、有計(jì)劃、有方法的健康教育指導(dǎo),其中男32例,女18例;年齡45.4歲±11.1歲。對(duì)照組(50例)給予常規(guī)健康指導(dǎo):其中男33例,女17例;年齡45.1歲±11.2歲。兩組病人在文化程度、年齡、性別等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 試驗(yàn)組健康教育方法 試驗(yàn)組病人在住院期間接受研究者提供的詳細(xì)術(shù)前術(shù)后健康教育指導(dǎo)和腎移植病人指導(dǎo)手冊(cè)(根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[5-7]自行設(shè)計(jì),并請(qǐng)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的腎移植專家進(jìn)行指導(dǎo)、修改的《腎移植病人健康教育手冊(cè)》,包括:腎移植手術(shù)常規(guī)知識(shí)、術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)、免疫抑制劑、器官排斥反應(yīng)、感染、飲食、鍛煉、心理健康調(diào)節(jié)、自我護(hù)理、隨診等內(nèi)容,并指導(dǎo)解決腎移植所面臨的各種問題)。護(hù)士逐項(xiàng)講解手冊(cè)的各項(xiàng)內(nèi)容,演示有關(guān)鍛煉方法等,為病人提供全面的健康教育,并耐心回答病人提出的各種問題。病人出院后3個(gè)月內(nèi),每次在門診復(fù)查時(shí),調(diào)查病人對(duì)健康教育內(nèi)容掌握情況,并根據(jù)調(diào)查情況進(jìn)行具體指導(dǎo),隨時(shí)解決病人提出的各種問題;并建立隨訪手冊(cè),建立隨訪熱線電話,由專業(yè)隨訪護(hù)士經(jīng)常與病人保持聯(lián)絡(luò),定期郵送健康教育書面資料,及時(shí)并有針對(duì)性地為病人解決問題;定期舉辦腎友聯(lián)誼會(huì),為他們提供一個(gè)互相交流的平臺(tái),并舉辦有關(guān)知識(shí)講座。

病人出院后半年、1年和2年,2組病人分別填寫病人依從性量表、移植腎功能情況記錄表和生活質(zhì)量量表。

1.2.1 病人依從性量表 腎移植病人依從性調(diào)查問卷是研究者根據(jù)對(duì)腎移植病人康復(fù)的要求,查閱相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì),經(jīng)有關(guān)腎移植專家和護(hù)理專家的審閱指正而制訂,并由專人負(fù)責(zé)發(fā)放和解釋。調(diào)查內(nèi)容包括:定時(shí)定量正確服用免疫抑制劑;監(jiān)測(cè)尿量、體溫、血肌酐濃度;合理膳食,注意衛(wèi)生,保持體重恒定;定期復(fù)查或病情變化及時(shí)就診;生活規(guī)律;適當(dāng)體育鍛煉,參與社會(huì)活動(dòng)。依從性好為能遵循量表中的全部?jī)?nèi)容或能遵從上述內(nèi)容前4項(xiàng)者;依從性差為遵循量表內(nèi)容少于3項(xiàng)內(nèi)容者。

1.2.2 移植腎功能情況記錄表 腎移植病人門診和住院化驗(yàn)的腎功能檢查結(jié)果。移植腎功能正常:血肌酐<130 μmol/L;移植腎功能輕中度受損:血肌酐 140 μmol/L～ 250 μmol/L;慢性移植腎失功:血肌酐>400 μmol/L;

1.2.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表SF-36 由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室根據(jù)Stewartsey研制的生活質(zhì)量調(diào)查表翻譯成中文版SF-36,有8個(gè)維度,量表各維度得分在 0分～100分,得分越高,表明健康狀況越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎移植病人依從性比較 試驗(yàn)組和對(duì)照組病人依從性在病人文化程度、年齡、性別等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在依從性人數(shù)比較上有顯著意義(P<0.01),見表 1,各條目依從性見表2。

表1 兩組病人依從性比較 例

表2 兩組病人依從性量表調(diào)查的依從情況

2.2 兩組病人移植腎功能比較(見表3)

表3 兩組移植腎功能比較 例

2.3 兩組病人生活質(zhì)量比較(見表4)

表4 兩組病人術(shù)后生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較(±s) 分

表4 兩組病人術(shù)后生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較(±s) 分

組別 例數(shù) 軀體功能軀體角色半年 1年 2年 半年 1年 2年試驗(yàn)組 50 87.80±9.32 84.10±16.65 84.30±6.30 68.50±38.07 61.00±39.17 71.50±34.99對(duì)照組 50 71.90±19.66 62.10±9.09 53.10±16.53 31.00±37.65 28.50±31.13 23.00±41.60 t值 5.167 8.199 12.46 4.953 4.59 6.30<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 疼痛P軀體功能半年 1年 2年 半年 1年 2年試驗(yàn)組 70.20±9.58 67.20±11.61 66.40±8.02 64.00±15.52 57.90±9.26 61.20±8.66對(duì)照組 50.20±23.34 53.80±8.54 32.20±10.15 47.10±14.50 50.90±5.77 44.30±7.82 t值 5.605 6.572 18.68 5.626 4.534 10.236<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 生命力P社會(huì)功能半年 1年 2年 半年 1年 2年試驗(yàn)組 81.20±13.68 83.10±9.52 74.80±7.75 85.33±12.39 83.33±12.94 78.44±9.88對(duì)照組 51.60±21.39 57.00±5.71 35.60±23.46 47.56±23.97 59.33±9.14 43.11±21.72 t值 8.242 16.617 11.21 9.900 10.706 10.46<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 情緒角色P心理健康半年 1年 2年 半年 1年 2年試驗(yàn)組 68.67±38.93 56.00±44.89 85.33±21.46 79.28±12.97 85.04±8.625 81.36±8.46對(duì)照組 32.67±35.95 35.33±24.66 28.00±40.60 51.52±20.37 60.00±9.93 35.92±17.49 t值 4.804 2.853 8.82 8.127 13.464 16.53 P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

3.1 腎移植術(shù)后病人健康教育狀況和依從性的特征 本研究發(fā)現(xiàn):試驗(yàn)組病人的依從性明顯高于對(duì)照組,說明健康教育是一種提高病人依從性的有效手段,反映出健康教育在腎移植病人術(shù)后護(hù)理中具有重要意義。腎移植術(shù)后免疫抑制藥物依從性最好,其次為隨訪依從性,再次為自我監(jiān)測(cè)依從性,良好的生活習(xí)慣依從性最差。Geest等[8]指出,偶爾推遲服藥時(shí)間超過2.5 h以上將增加發(fā)生排斥反應(yīng)的危險(xiǎn),而自停、自減任何一種免疫抑制藥物都將導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的后果,反映出免疫抑制藥物的指導(dǎo)在腎移植術(shù)后健康教育中的重要性和必要性,因此腎移植藥物的指導(dǎo)是健康教育工作的重要內(nèi)容之一。由于終身服用的免疫抑制藥物需定期進(jìn)行調(diào)整,通過建立隨訪手冊(cè),移植醫(yī)師定期出門診,及時(shí)掌握病人定期隨訪情況,以幫助病人調(diào)整用藥并了解病人及移植腎情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)和藥物的不良反應(yīng),因此病人隨訪的依從性較好,反映出術(shù)后建立隨訪系統(tǒng)開展有效的隨訪工作的必要性。病人在自我監(jiān)測(cè)和良好的生活習(xí)慣方面的依從性較差,反映出病人自我管理行為需要改善。Holroyd等[9]定義自我管理行為是“為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和提升健康而采取的行為”,良好的自我管理行為有助于改善病人的癥狀,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低醫(yī)療費(fèi)用等。因此如何提高病人的自我管理行為是我們健康教育工作需要重點(diǎn)解決的問題。病人的依從性是動(dòng)態(tài)變化的,隨著移植術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng),其依從性也隨著降低[10]。本研究顯示與此相符,對(duì)照組尤其明顯,因此如何建立長(zhǎng)期有效的隨訪系統(tǒng)和開展行之有效的健康教育是目前臨床需要解決的深遠(yuǎn)問題。

3.2 健康教育與生活質(zhì)量的關(guān)系 生活質(zhì)量作為一項(xiàng)綜合健康評(píng)價(jià)指標(biāo),已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療效果的評(píng)價(jià)[11]。本研究表明,試驗(yàn)組病人在軀體功能、軀體角色、疼痛、總健康、生命力、社會(huì)功能、情緒角色、心理健康等維度的總得分顯著優(yōu)于對(duì)照組。表明健康教育對(duì)腎移植病人的生活質(zhì)量有明顯影響,可以顯著提高病人的生活質(zhì)量。雖然腎移植受者術(shù)后的總體生活質(zhì)量較術(shù)前是提高的[12],但仍面臨一系列的問題,包括終身服用的免疫移植藥物,預(yù)防可能發(fā)生的各種并發(fā)癥等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1年病人的社會(huì)支持和情緒角色方面得分有下降趨勢(shì),提示在健康指導(dǎo)方面要重點(diǎn)關(guān)注病人的心理和情緒的管理,可采取電話溝通、舉辦健康講座、召開腎友會(huì)等方式給病人提供一個(gè)溝通交流的平臺(tái),增強(qiáng)共同戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 影響腎移植依從性的因素及其護(hù)理對(duì)策 本研究發(fā)現(xiàn):試驗(yàn)組和對(duì)照組的依從性有顯著差異,影響其依從性的主要原因是經(jīng)濟(jì)因素、家庭支持系統(tǒng)減弱以及對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)而擅自減少或停用免疫抑制劑或改服替代藥物,自行減少或停止復(fù)查而引起移植腎功能受到影響。因此,有目標(biāo)、有計(jì)劃、有方法的新型健康教育模式的開展是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容。護(hù)理對(duì)策:

3.3.1 建立健全健康教育體系的重要性 健康教育是通過有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會(huì)教育活動(dòng),使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式,消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素,預(yù)防疾病,促進(jìn)健康,提高生活質(zhì)量,并對(duì)教育效果作出評(píng)價(jià)。護(hù)理人員應(yīng)該重視腎移植病人的健康教育,并將健康教育的水平作為?？谱o(hù)士考核的重要內(nèi)容之一。健康教育方式包括專科醫(yī)生和護(hù)士的口頭指導(dǎo)、發(fā)放腎移植病人手冊(cè)和健康宣教小冊(cè)子、門診定期復(fù)查,電話咨詢、回訪,還有定期舉行健康教育講座、腎友會(huì)等。健康教育內(nèi)容包括疾病知識(shí)、治療方案、藥物副反應(yīng)、自我監(jiān)測(cè)生命體征及記錄尿量的方法,制定復(fù)查計(jì)劃等。健康指導(dǎo)時(shí)間可分別安排在入院時(shí)、住院期間、出院時(shí)指導(dǎo)及出院后的隨訪等。

3.3.2 糾正病人錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)和態(tài)度,開展有針對(duì)性的個(gè)體化隨訪工作 腎移植術(shù)后1年左右,一部分病人由于經(jīng)濟(jì)原因,加之錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)認(rèn)為術(shù)后1年排異反應(yīng)就會(huì)降低或不會(huì)出現(xiàn),對(duì)于復(fù)查、服用免疫抑制劑的重要性和必要性認(rèn)識(shí)不夠而擅自減少或者停止復(fù)查或停止服用免疫抑制劑,等到感覺身體不適時(shí)才又到醫(yī)院就診。因此,護(hù)理中要掌握病人對(duì)疾病和治療的認(rèn)識(shí)程度和治療態(tài)度等情況,針對(duì)不同病人的特點(diǎn)開展有針對(duì)性的健康教育和隨訪,提高病人按時(shí)復(fù)查和按醫(yī)囑服藥的主動(dòng)性和自覺性,進(jìn)一步提高病人的依從性。通過建立隨訪手冊(cè),開通咨詢熱線,建立健全病人檔案庫(kù),根據(jù)復(fù)查結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案,盡可能使治療方案簡(jiǎn)單化,個(gè)體化。

3.3.3 提供健康知識(shí)和教育,改善病人自我管理行為 由于缺乏相關(guān)的知識(shí)和技能,未能建立良好的自我管理行為,直接影響到腎移植受者的生活質(zhì)量和健康狀況[13]。對(duì)于腎移植的病人,文化水平不盡相同,對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的了解程度也不同,因此在進(jìn)行健康教育時(shí),我們盡可能做到語(yǔ)言通俗易懂,采用詳細(xì)的書面健康教育資料,不僅給病人提供信息,更要關(guān)注讓病人學(xué)會(huì)解決問題的技巧,提高病人進(jìn)行疾病管理的能力和信心。

3.3.4 提供交流平臺(tái),促進(jìn)家庭、社會(huì)的支持和配合 社會(huì)和家庭的支持和鼓勵(lì)對(duì)幫助病人遵醫(yī)囑用藥有著積極的作用,同時(shí)也會(huì)增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心,對(duì)提高病人的依從性起著重要的甚至是關(guān)鍵性的作用。實(shí)施家屬健康教育對(duì)腎移植病人生活質(zhì)量有積極作用[14]。因此,在健康教育過程中護(hù)士應(yīng)了解病人家庭和社會(huì)情況,盡量讓家屬幫助解決治療過程中的困難,通過定期召開腎友會(huì)和健康教育講座,為病人和家屬提供了互相交流的平臺(tái),是腎移植病人尋求社會(huì)支持和情感交流的有效途徑,臨床實(shí)踐也得到病人及家屬的極力肯定。

3.3.5 建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系,加強(qiáng)?？谱o(hù)士的培訓(xùn) 熟練的專業(yè)技能能夠使病人充分信任醫(yī)護(hù)人員、信任治療方案,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。而良好和諧的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系也是提高病人依從性的重要因素之一。因此系統(tǒng)化的?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作為臨床護(hù)理管理提出了更高的要求,腎移植?？谱o(hù)士培訓(xùn)資質(zhì)的認(rèn)定和考核,是我們新時(shí)期護(hù)理工作的更高目標(biāo)和研究方向。

綜上所述:健康教育是提高腎移植病人依從性的有效手段,是保持移植腎健康存活,提高長(zhǎng)期存活率,提高病人生活質(zhì)量的重要保證。針對(duì)腎移植術(shù)后病人依從性的特點(diǎn)及其相關(guān)因素,結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況,為尋求臨床行之有效的健康教育模式提供理論依據(jù)。為腎移植術(shù)后臨床護(hù)理工作提供了指導(dǎo)。

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