心電門(mén)控多層面螺旋CT肺動(dòng)脈血管造影術(shù)診斷肺動(dòng)脈栓塞①

蔡勇 李沖云

(廣東省茂名市人民醫(yī)院CT科 廣東 茂名 525000)

肺動(dòng)脈栓塞(PE)為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈所致的疾病,是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)一直被認(rèn)為是診斷肺動(dòng)脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn),準(zhǔn)確率較高,但屬于有創(chuàng)性檢查。隨著多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展,具有無(wú)創(chuàng)、快捷特點(diǎn)的多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影(MSCTPA),對(duì)亞段肺動(dòng)脈栓塞的檢查具有更大的優(yōu)勢(shì)[1],不僅能顯示PE的范圍和程度,也能顯示心臟的結(jié)構(gòu)。同時(shí)結(jié)合心電門(mén)控技術(shù)可進(jìn)一步提高圖像質(zhì)量,使運(yùn)動(dòng)偽影減到最小,圖像質(zhì)量可以滿(mǎn)足評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈栓塞疾病的需要,為PE的正確診斷提供了有效的檢查手段。對(duì)27例2002年9月至2009年8月行多層面螺旋CT肺動(dòng)脈血管造影術(shù)的PE患者的影像資料進(jìn)行回顧性分析,探討多層面螺旋CT肺動(dòng)脈血管造影術(shù)在診斷肺動(dòng)脈栓塞的臨床應(yīng)用價(jià)值如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組PE患者患者27例,均經(jīng)MSCTPA檢查確診。男16例,女11例;年齡45～78(平均55.8)歲;病程1周內(nèi);主要臨床表現(xiàn):胸悶、氣促、暈厥、焦慮、胸痛、發(fā)熱、咳嗽,部分患者有冷汗、惡心嘔吐、咯血、下肢水腫、低氧血癥等表現(xiàn);其中深部血栓靜脈血栓形成(DVT)9例,慢性肺疾患病史6例,近期大手術(shù)史6例,惡性腫瘤3例,原因不明4例;均行輔助檢查:肺動(dòng)脈壓40～100mmHg(1mmHg=0.133kPa);血漿D-二聚體測(cè)定值≥0.5g/L(EL IZA法);心動(dòng)超聲檢查和DSA檢查。

1.2 方法

CT檢查采用美國(guó)通用電器公司的多層面螺旋CT機(jī)Lightspeed QX/I 2.0System。將其中12例采用常規(guī)螺旋平掃和螺旋增強(qiáng)掃描為常規(guī)組,將15例為研究組,采用了回顧性的心電門(mén)控技術(shù)和分段數(shù)據(jù)采集方式分,用軟盤(pán)記錄患者的數(shù)據(jù)?；颊呷⊙雠P位,雙足置于檢查床的延長(zhǎng)架上。掃描范圍自主動(dòng)脈弓上至膈肌水平,一次屏氣狀態(tài)下從頭側(cè)向足側(cè)掃描。掃描條件為120kV,320mA,層厚1.25mm,螺距1.5mm,顯示野(FOV)250mm,機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度0.5s/ r。采用CT專(zhuān)用高壓注射器,肘靜脈內(nèi)團(tuán)注非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(I300g/L),總量為100～140mL,注射流率為3.5mL/s,掃描延遲時(shí)間15s。數(shù)據(jù)傳輸?shù)絊UN圖像工作站進(jìn)行三維和二維圖像重建,篩選出最佳圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)。所得圖像由2位放射科醫(yī)師在不了解掃描方法的前提下進(jìn)行閱片,采用同一診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。

研究組采用回顧性心電門(mén)控技術(shù),對(duì)興趣區(qū)進(jìn)行連續(xù)螺旋容積掃描后用R-R間期的47%～50%進(jìn)行重建[2];常規(guī)組采用常規(guī)重建法,去除心電標(biāo)記,間隔同前者。DSA檢查采用美國(guó)GE公司的Advantx C臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈插管行選擇性肺動(dòng)脈造影。

PE的MSCTPA診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)直接征象:肺動(dòng)脈主干及其各級(jí)分支腔內(nèi)充盈缺損,或偏心形或半月形充盈缺損,軌道征,完全閉塞,周?chē)?jiàn)高密度對(duì)比劑;(2)間接征象:肺梗死灶、“馬賽克”征、右室增大和/或肺動(dòng)脈擴(kuò)張、胸腔積液、心包積液等。DSA以完全或不完全性血管中斷、腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞、缺支及遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈不顯影或顯影延遲等作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察肺動(dòng)脈顯示效果、有無(wú)栓子的存在、心臟運(yùn)動(dòng)偽影程度,對(duì)判斷結(jié)果進(jìn)行分析列表記錄:(1)顯示效果評(píng)價(jià)指標(biāo)包括橫斷面肺動(dòng)脈顯示效果和圖像的偽影程度,將肺動(dòng)脈的顯示程度分為:顯示清楚、顯示不清、未顯示。顯示清楚:動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑分布均勻、無(wú)偽影、能明確判定有或無(wú)肺動(dòng)脈栓子。顯示不清:肺動(dòng)脈雖然可見(jiàn),但由于偽影、部分容積效應(yīng)、對(duì)比劑濃度低或分布不均等原因,不能確定有無(wú)肺動(dòng)脈栓子。若肺動(dòng)脈顯示清楚,則記錄有無(wú)肺動(dòng)脈栓子,若有,位于何處[3]。其中栓子的判斷以連續(xù)至少2層圖像上都觀察到充盈缺損,并且結(jié)合冠狀位及矢狀位進(jìn)行多方位觀察;(2)將偽影程度分4級(jí)(無(wú)、輕、中、重);(3)肺動(dòng)脈分支級(jí)別的判定:以肺動(dòng)脈主干為第1級(jí),左右肺動(dòng)脈為第2級(jí),肺葉動(dòng)脈為第3級(jí),段動(dòng)脈為第4級(jí),Ⅰ級(jí)段動(dòng)脈為第5級(jí),Ⅱ級(jí)段動(dòng)脈為第6級(jí)[4]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,等級(jí)資料組間比較采用wilcoxon秩和檢查,定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),(α=0.05)。

2 結(jié)果

PE27例均順利通過(guò)檢查,未發(fā)生對(duì)比劑過(guò)敏等不良反應(yīng),肺動(dòng)脈增強(qiáng)良好。閱片醫(yī)師之間的診斷一致性很好。2組肺動(dòng)脈栓塞情況見(jiàn)表1,2組都能明確診斷肺動(dòng)脈栓塞,效果相當(dāng),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？梢钥闯鲅芯拷M圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于常規(guī)組(圖1AB、2AB)。2組原始橫斷面圖像質(zhì)量無(wú)明顯差異,經(jīng)過(guò)工作站重建所得的圖像2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,表2)。

3 討論

PE是常見(jiàn)多發(fā)病,死亡率約20%～30%,及時(shí)抗凝治療可使死亡率下降至8%[5],正確及時(shí)的診斷是關(guān)鍵。PE的栓子主要來(lái)源于深部靜脈血栓,其中75%～90%是由下肢、盆腔或下腔靜脈內(nèi)血栓脫落所致。少數(shù)栓子可以自行吸收,大量栓子往往造成肺循環(huán)障礙和肺動(dòng)脈高壓,臨床上容易漏診和誤診。影像學(xué)檢查對(duì)本病的診斷占有十分重要的地位,主要包括胸部平片、核素掃描、核磁共振(MRI)、DSA和MSCTPA。常規(guī)胸片檢查作為初步的篩選手段,僅能對(duì)典型病例,可見(jiàn)到區(qū)域性肺血管紋理的稀疏、纖細(xì)、肺透過(guò)度增加;核素掃描敏感性及特異性均較差且不能觀察肺動(dòng)脈內(nèi)情況,而且定位受限,應(yīng)用價(jià)值有限;MRI肺動(dòng)脈造影目前處于研究階段,只能顯示中央型肺栓塞,尚不足以指導(dǎo)臨床治療[6];DSA肺動(dòng)脈造影是肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但屬于有創(chuàng)傷性檢查方法,有一定的危險(xiǎn)性。MSCTPA作為一種診斷PE的輔助檢查手段自應(yīng)用臨床以來(lái),已日益替代其他影像學(xué)檢查,極大地提高了對(duì)本病的診斷水平。MSCTPA不僅可顯示栓塞的部位,發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞的直接證據(jù),明顯地提高了肺小血管、血管內(nèi)栓子和外周肺動(dòng)脈的顯示率[7],還可以顯示栓塞的范圍,可同時(shí)觀察肺實(shí)質(zhì)、縱隔、胸膜和胸壁的病變和PE的繼發(fā)改變,指導(dǎo)治療方案的制定,還可多次重復(fù)檢查,觀察并評(píng)價(jià)抗凝或溶栓治療效果,對(duì)PE的鑒別診斷有重要意義。目前許多醫(yī)院已將MSCTPA作為PE的常規(guī)檢查方法,取代了核素掃描和有創(chuàng)傷的DSA檢查。從本研究結(jié)果中可以看出,MSCTPA能明確診斷肺動(dòng)脈栓塞,顯示PE患者包括肺亞段動(dòng)脈在內(nèi)的各級(jí)肺動(dòng)脈均可受累,其中肺動(dòng)脈主干最少受累(10.0%),肺段動(dòng)脈次之(29.2%),葉肺動(dòng)脈受累最多(60.9%),研究組圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于常規(guī)組,偽影也明顯少于常規(guī)組。MSCTPA診斷段PE敏感性達(dá)86%～100%,特異性達(dá)92%～100%[8]。多層螺旋CT機(jī)(8層)可以15s左右的時(shí)間完成全肺的掃描,可以在窄的時(shí)間窗內(nèi)完成掃描,保證掃描在造影劑高峰時(shí)相內(nèi)完成,清楚地顯示較小級(jí)別的肺動(dòng)脈。MSCTPA診斷肺動(dòng)脈栓塞的主要依據(jù)是栓子,應(yīng)注意掃描技術(shù)和最佳掃描時(shí)間選擇,延遲時(shí)間過(guò)短,上腔靜脈及右心房?jī)?nèi)對(duì)比劑濃度過(guò)高,與周?chē)M織反差過(guò)大,產(chǎn)生大量偽影,影響右肺動(dòng)脈及其分支的顯示;延遲時(shí)間過(guò)長(zhǎng),血管內(nèi)對(duì)比劑濃度下降,不易顯示栓子,造成肺動(dòng)脈成像難于進(jìn)行。文獻(xiàn)報(bào)道MSCTPA對(duì)亞段及以下水平PE的診斷存在一定限度,同時(shí)MSCTPA在20mA以下低劑量掃描時(shí),肺尖部偽影較常規(guī)組明顯,表現(xiàn)為粗細(xì)不等、黑白相間的條狀偽影[9]。偽影的出現(xiàn)是由多方面因素造成的,除了與機(jī)器本身性能有關(guān)外,患者因素引起的更為多見(jiàn),如呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟及大血管搏動(dòng)、體內(nèi)或體外高反差的高密度物品等,都會(huì)產(chǎn)生偽影。CT圖像質(zhì)量的優(yōu)劣除了正確設(shè)定掃描參數(shù)外,在很大程度上取決于各種偽影是否能被有效抑制。常見(jiàn)的偽影有折疊偽影、相關(guān)噪聲偽影和運(yùn)動(dòng)性偽影,前二者可通過(guò)改變掃描技術(shù)、參數(shù)來(lái)抑制偽影的產(chǎn)生以改善圖像質(zhì)量。為克服該部位偽影,可采用分段掃描,適當(dāng)增加肺尖部的掃描劑量。同時(shí)肺血管成像時(shí)窗寬、窗位以及亮度、對(duì)比度的調(diào)整,也是能否很好顯示栓子及血管情況的關(guān)鍵;運(yùn)動(dòng)性偽影又分為呼吸運(yùn)動(dòng)偽影和心臟大血管搏動(dòng)性偽影。呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的產(chǎn)生是由于患者閉氣不良導(dǎo)致圖形變形和模糊,消除這種偽影的方法很簡(jiǎn)單,只需訓(xùn)練受檢者在掃描過(guò)程中注意閉氣即刻防止其產(chǎn)生。而心臟及大血管搏動(dòng)導(dǎo)致的傳導(dǎo)性運(yùn)動(dòng)偽影通過(guò)上述方法是無(wú)法克服的,因?yàn)檫@種偽影是由于心血管波動(dòng)所致[10]。

表1 PE27例肺動(dòng)脈栓塞情況

表2 2組PE患者偽影程度評(píng)價(jià)[例(%)]

圖1 橫斷面像顯示雙下肺動(dòng)脈栓塞

圖2 MPR像顯示右下肺動(dòng)脈栓塞

心電波門(mén)控是根據(jù)人體表心電信號(hào)波形特點(diǎn),利用ORS波峰值觸發(fā)圖像采集,其基本原理為:人體表心電信號(hào)經(jīng)過(guò)傳感放大后,進(jìn)行R整形放大,提高R信號(hào)電平,抑制掉其它波信號(hào),然后將整形后的R波(方波)信號(hào)送入計(jì)算機(jī)接口電路,計(jì)算機(jī)自動(dòng)識(shí)別R信號(hào),控制圖像采集起點(diǎn),并能識(shí)別心動(dòng)周期T(R—R間期)和心率?；仡櫺孕碾婇T(mén)控是對(duì)MSCTPA后獲得的容積數(shù)據(jù),根據(jù)同步記錄下來(lái)的心電圖,在工作站選取不同的R-R時(shí)相觸發(fā)的一段掃描數(shù)據(jù)分別進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建,重建的心電相位的確定是以R-R間期為基礎(chǔ)的。由于心動(dòng)R-R間期的47%～50%時(shí)心室處于完全舒張狀態(tài),此時(shí)產(chǎn)生的搏動(dòng)性偽影最小。在PE的診斷中,應(yīng)用心電門(mén)控技術(shù)有助于消除心臟的搏動(dòng)偽影,可以把由心室運(yùn)動(dòng)引起的偽影降到最低,只剩下由于動(dòng)脈收縮引起心臟運(yùn)動(dòng)偽影,可以明顯改善圖像質(zhì)量。心電標(biāo)記的三維圖像,運(yùn)動(dòng)偽影少,可逼真地顯示肺動(dòng)脈的三維空間結(jié)構(gòu)關(guān)系,提高了對(duì)PE的診斷正確率。但是其本身也具有一些缺點(diǎn):(1)需要更小的螺距,在相同準(zhǔn)直器寬度下掃描同樣的范圍就需要更長(zhǎng)檢查時(shí)間,對(duì)嚴(yán)重呼吸困難和病情危重的患者難以實(shí)施;(2)增加了放射線的輻射劑量,給患者帶來(lái)不必要的輻射危害;(3)對(duì)于心率不齊及心率失常的患者不宜應(yīng)用,對(duì)于心率>80次/min的患者,效果也不好[11]。

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