借醫(yī)保之臺(tái) 唱生育之戲
——南京市生育保險(xiǎn)“三統(tǒng)三分”病種結(jié)算的探索

文/薛 虹

借醫(yī)保之臺(tái) 唱生育之戲
——南京市生育保險(xiǎn)“三統(tǒng)三分”病種結(jié)算的探索

文/薛 虹

生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步推進(jìn)：統(tǒng)一參保、統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理；與醫(yī)?；鸱珠_列賬、分別費(fèi)率、分別支付是生育保險(xiǎn)“三統(tǒng)三分”試點(diǎn)的制度要求。

南京市借助城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)搭建起來的信息平臺(tái)，生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保使用“同一個(gè)結(jié)算信息系統(tǒng)”，既方便了廣大參保人員，又使得生育保險(xiǎn)的運(yùn)行、管理上了一個(gè)新臺(tái)階。

生育保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)不可或缺的重要組成部分，這已經(jīng)成為全社會(huì)的共識(shí)。但就目前而言，生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低、經(jīng)辦能力有待提高、結(jié)算方式有待完善的現(xiàn)狀與生育保險(xiǎn)的重要地位并不相稱。如何改變這種狀況？南京市作為首批生育保險(xiǎn)“三統(tǒng)三分”試點(diǎn)城市，借助其完善的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化系統(tǒng)平臺(tái)，在推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方面做了積極探索。兩年來，近39萬人次的女職工直接享受了刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算帶來的便捷。

1 把脈政策，為生育保險(xiǎn)新政開方

2008年6月1日,按照人社部生育保險(xiǎn)“三統(tǒng)三分”改革試點(diǎn)要求,南京市全面啟動(dòng)女職工直接刷卡享受生育保險(xiǎn)待遇的一體化工程。為保證政策在制定時(shí)少走彎路，取得實(shí)實(shí)在在的效果。

客觀評(píng)估原有政策運(yùn)行狀況

生育保險(xiǎn)新政出臺(tái)以前，南京市一直采用手工報(bào)銷的結(jié)算模式，這一結(jié)算模式對(duì)費(fèi)用控制是事后監(jiān)督，制約力度弱，并且手工報(bào)銷管理的人工成本高，在人手少、業(yè)務(wù)量大的情況下，有效審核率下降，難以達(dá)到控制費(fèi)用的目的。因此，在生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇政策多年未提高的情況下，醫(yī)療費(fèi)用支出仍在逐年上漲。2003-2005年間，生育醫(yī)療費(fèi)用基金支出的平均增幅高達(dá)37.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過醫(yī)療費(fèi)用的正常增長幅度；此外，手工報(bào)銷結(jié)算的政策管理體系和模式，缺少對(duì)醫(yī)院這個(gè)中間環(huán)節(jié)的約束，加上存在順產(chǎn)分娩個(gè)人負(fù)擔(dān)高于剖宮產(chǎn)的現(xiàn)象（從2005、2006年數(shù)據(jù)分析來看，順產(chǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)與剖宮產(chǎn)相比，負(fù)擔(dān)差距由原來2個(gè)百分點(diǎn)加大到4～6個(gè)百分點(diǎn)），現(xiàn)行政策對(duì)自然分娩的女職工顯失公平，政府政策導(dǎo)向的相互一致性未能得到較好體現(xiàn)。這些都導(dǎo)致了參保女性選擇剖宮產(chǎn)逐年增多，遠(yuǎn)超世界衛(wèi)生組織所設(shè)15%的警戒線。

全面把握生育醫(yī)療費(fèi)用水平

按病種結(jié)算是公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式，其最大的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)費(fèi)用的制約力度強(qiáng)，有助于促進(jìn)管理和成本核算。那么，費(fèi)用支付維持在什么樣的水平上才算合理，還需要科學(xué)的測算論證。南京市將社會(huì)人群與參保人群的費(fèi)用水平進(jìn)行對(duì)比，尋找病種結(jié)算的合理費(fèi)用水平空間。

歷年數(shù)據(jù)顯示：順產(chǎn)、助娩產(chǎn)、剖宮產(chǎn)三種分娩方式的醫(yī)療費(fèi)用支付水平均在逐年遞增；生育人數(shù)逐年增長，仍處于生育高峰的上升階段；選擇剖宮產(chǎn)分娩的人數(shù)所占比重遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過衛(wèi)生部門公布的控制比例，且在逐年上升；自然分娩（順產(chǎn)、助娩產(chǎn)）的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用始終高于剖宮產(chǎn)，近兩年增長的幅度明顯加大。

反復(fù)論證病種結(jié)算方案

在充分掌握歷年數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，南京市在制定生育保險(xiǎn)新政時(shí)，著力均衡不同分娩方式的政策待遇水平，建立有效的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算控制激勵(lì)機(jī)制，圍繞聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,優(yōu)化政策和流程, 降低管理的人工成本。經(jīng)過反復(fù)論證,形成了調(diào)整現(xiàn)行政策及結(jié)算管理模式的具體思路。首先是縮小順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)差距，提高順產(chǎn)、助娩產(chǎn)統(tǒng)籌基金支付比例，在政策上對(duì)分娩方式予以適當(dāng)引導(dǎo)干預(yù)；其次是提高一、二級(jí)醫(yī)院生育的統(tǒng)籌基金支付比例；再次是對(duì)生育的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制和按項(xiàng)目、病種定額及限額等多種方式相結(jié)合的辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算（如下圖）。

科學(xué)確定病種和定額標(biāo)準(zhǔn)

在病種分類和定額標(biāo)準(zhǔn)制定過程中，注重對(duì)醫(yī)院意見的聽取和采納。讓醫(yī)院充分參與，既是遵循科學(xué)的客觀需要，也是對(duì)醫(yī)院的尊重，討論的過程也是醫(yī)院對(duì)生育保險(xiǎn)新政策消化適應(yīng)的過程，有利于新的結(jié)算辦法執(zhí)行時(shí)最大程度的得到醫(yī)院的理解、認(rèn)同和支持。在制定政策時(shí)，對(duì)病種如何分類，哪些情況定額付費(fèi)、哪些情況限額付費(fèi)、哪些屬于特殊情況應(yīng)按項(xiàng)目付費(fèi)，充分聽取了臨床婦產(chǎn)科專家的意見；對(duì)主要分娩病種的臨床路徑，廣泛征求三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保辦和成本核算部門意見，重點(diǎn)界定哪些是基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，在定額付費(fèi)中應(yīng)包含哪些項(xiàng)目內(nèi)容；同時(shí)，選有影響力、操作規(guī)范的醫(yī)院報(bào)送定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測算方案。在綜合醫(yī)院的測算方案、省市衛(wèi)生系統(tǒng)單病種限價(jià)和圍產(chǎn)期婦女醫(yī)保政策、參考同類城市的水平，并對(duì)順產(chǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)傾斜以發(fā)揮政策導(dǎo)向作用的基礎(chǔ)上，南京市醫(yī)保結(jié)算中心提出了兩套方案供決策者選擇。

2 統(tǒng)籌政策，為生育保險(xiǎn)改革鋪路

2007年11月，南京市重新頒布市政府第260號(hào)令，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)制度，對(duì)《生育保險(xiǎn)辦法》進(jìn)行大幅度修改，擴(kuò)大保障范圍、提高醫(yī)療待遇、規(guī)范享受條件、增加享受待遇項(xiàng)目類型。在2008年制定的《南京市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》中，又重點(diǎn)闡述了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式下醫(yī)療待遇給付的方式，并增加定點(diǎn)管理、醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容。同時(shí)還頒發(fā)調(diào)整生育保險(xiǎn)用藥、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍通知、醫(yī)療服務(wù)管理辦法及生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單通知等四個(gè)配套文件，制定《生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議文本》。明確藥品目錄以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為基礎(chǔ)，增加維生素E、米非司酮、米索前列醇3種生育臨床常用藥品進(jìn)入基本目錄，就醫(yī)實(shí)行圍產(chǎn)期檢查定點(diǎn)、分娩轉(zhuǎn)診的全程管理模式。

鑒于生育保險(xiǎn)的特點(diǎn)，南京市生育保險(xiǎn)新老政策銜接期長達(dá)10個(gè)月，過渡時(shí)期雙軌制運(yùn)轉(zhuǎn)意味著雙倍的工作量。如果聯(lián)網(wǎng)結(jié)算啟動(dòng)時(shí)，50多萬參保女職工持卡率不高或?qū)π抡?dòng)時(shí)間知曉率過低，都會(huì)導(dǎo)致業(yè)務(wù)量激增。多部門配合做好基礎(chǔ)工作是刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算成功啟動(dòng)的關(guān)鍵。

先行啟動(dòng)制卡工程

考慮制卡周期較長，在政策尚在調(diào)研階段，醫(yī)保結(jié)算中心提前與制卡中心聯(lián)合啟動(dòng)制卡補(bǔ)卡工程，通過媒體反復(fù)宣傳并對(duì)未制卡單位逐一通知，至新政啟動(dòng)前持卡率已達(dá)98%，確保啟動(dòng)時(shí)女職工手中有卡并知道主動(dòng)刷卡。

擴(kuò)大定點(diǎn)范圍

采取有放有收的做法，“放”是聯(lián)合衛(wèi)生部門將基層?jì)D幼和計(jì)生指導(dǎo)機(jī)構(gòu)及時(shí)納入定點(diǎn)范圍，“收”是堅(jiān)持在醫(yī)保定點(diǎn)中擇優(yōu)作生育定點(diǎn)；同時(shí)細(xì)化管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、資質(zhì)給予其不同服務(wù)權(quán)限，分層管理結(jié)算。

堅(jiān)持“一個(gè)結(jié)算信息系統(tǒng)”原則

依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，資源共享，完成生育保險(xiǎn)軟件開發(fā)。參保人持社會(huì)保障卡可在定點(diǎn)醫(yī)院同時(shí)看病和享受生育保險(xiǎn)待遇，實(shí)現(xiàn)一卡就診，分別支付，基金分開列賬，同步結(jié)報(bào)。

3 做實(shí)政策，生育保險(xiǎn)成效凸顯

基金效率提高，參保待遇提升

南京市生育保險(xiǎn)新政的實(shí)施，立竿見影的效果就是基金收支情況發(fā)生了變化。截至2010年5月，在保險(xiǎn)費(fèi)率由0.8%下調(diào)至0.7%，基金收入減少3700萬元的情況下，年度結(jié)余仍保持在958萬元，占當(dāng)期基金收入的3.68%。

生育保險(xiǎn)新政完善了生育津貼計(jì)發(fā)辦法，將津貼計(jì)發(fā)基數(shù)由本人產(chǎn)前上月繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整為產(chǎn)前12個(gè)月的平均繳費(fèi)基數(shù)，月人均繳費(fèi)基數(shù)由之前的2045元上升到2478元，比同期醫(yī)保高出236元，調(diào)動(dòng)了參保人員主動(dòng)繳費(fèi)的積極性。

基金支出結(jié)構(gòu)也變得更為合理（見下表）。提高生育醫(yī)療待遇和規(guī)范生育津貼計(jì)發(fā)辦法兩項(xiàng)措施，使醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼的支出比由過去的1∶1.85變?yōu)楝F(xiàn)在的接近1∶1，糾正了過去基金支出結(jié)構(gòu)畸高畸低的狀況。醫(yī)療費(fèi)用支出中，醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用比重逐月上升，第一年度占總醫(yī)療費(fèi)用的64%，第二年度升為78%，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲的控制逐漸有了抓手。女職工生育保障待遇水平提升到省內(nèi)前列。2009年全年生育女職工統(tǒng)籌基金人均支付12110元，其中基金支付醫(yī)療費(fèi)人均3117元，生育津貼8344元，營養(yǎng)費(fèi)649元。待遇水平比2007-2008年度提高了26.3%。

管理成本下降，效率提高

兩年來，有近39萬人次享受了在醫(yī)院刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算待遇，2009年零星報(bào)銷8403人次，月均報(bào)銷700人次，是改革前同期的1/3左右，大大減輕工作人員和單位經(jīng)辦人員手工操作量，提高了工作效率。

表 生育保險(xiǎn)基金支出構(gòu)成變化情況 （單位:萬元）

從生育保險(xiǎn)刷卡就醫(yī)人數(shù)逐月上升，尤其是住院病人在3個(gè)月內(nèi)達(dá)到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平，住院零星報(bào)銷人數(shù)隨著住院刷卡人數(shù)的快速上升而迅速下降，而由于門診就醫(yī)具有隨意不可預(yù)知性，政策知曉率上升幅度持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長。

病種結(jié)算成效突出

生育保險(xiǎn)新政策大幅提高了女職工生育醫(yī)療待遇，但由于病種定額結(jié)算調(diào)動(dòng)了醫(yī)院自我管理的積極性，人均住院醫(yī)療費(fèi)用較上年度僅上漲4.1%，是同期職工醫(yī)保上漲幅度8.2%的一半。按病種結(jié)算啟動(dòng)一年后，南京市主要三級(jí)醫(yī)院的順產(chǎn)、剖腹產(chǎn)人均費(fèi)用剔除自理部分后，均能控制在2300元左右，低于定額2600元的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余空間較大，其中鼓樓醫(yī)院和市婦幼醫(yī)院的順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)低于定額指標(biāo)，運(yùn)轉(zhuǎn)半年，兩家在定額上凈賺均超過100萬。

不斷改革和完善生育保險(xiǎn)制度，需要從群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的問題入手。南京市借助城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)生育保險(xiǎn)實(shí)行刷卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，一舉改變長期以來生育保險(xiǎn)手工報(bào)銷的結(jié)算模式，很大程度上解放自身，提高了工作效率，提升了工作規(guī)范化、信息化、專業(yè)化管理服務(wù)水平，提高了醫(yī)保信息系統(tǒng)的使用效率，以較高的起點(diǎn)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)“三統(tǒng)三分”的改革目標(biāo)，受到參保職工和企業(yè)的歡迎。

（作者單位：南京市醫(yī)保結(jié)算管理中心）