陰道鏡對接觸性出血患者的臨床診斷分析

張 巖

最近幾年宮頸癌發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)上升的趨勢，且高發(fā)人群也逐漸轉(zhuǎn)向年輕的女性。早期的宮頸癌并沒有什么發(fā)病癥狀，這就給子宮癌的診斷帶來較大的困難。接觸性出血作為宮頸癌早期常癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)必須及時(shí)治療，這樣能夠防止病情的惡化，降低病死率[1]。陰道鏡檢是目前醫(yī)學(xué)采用的診斷宮頸病變的一項(xiàng)重要手段?，F(xiàn)對馬鞍山市中心醫(yī)院2008年10月至2009年10月54例接觸性出血婦女陰道鏡檢查的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共54例，年齡19～77歲。接觸性出血1～35周以上，同意接受陰道鏡檢查者，其中未產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦48例；并以同期癥狀相同，不接受陰道鏡檢查，常規(guī)宮頸刮片的未產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦46例，共52例做對照。

1.2 陰道鏡檢查指征

接觸性陰道出血按TBS分級，可分為非典型鱗狀細(xì)胞或非典型腺細(xì)胞以上；患者長期進(jìn)行宮頸炎治療但治療效果不明顯；肉眼觀察難以確定病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)，需在陰道鏡下放大倍數(shù)觀察；在宮頸癌術(shù)前利用陰道鏡下確定病變波及的部位，以劃定指導(dǎo)手術(shù)范圍；患者及家屬主動(dòng)要求行陰道鏡檢查；院外宮頸活組織檢查有非典型增生病變。

1.3 方法

采用金科威生產(chǎn)（SLC-2000）的陰道鏡?；颊呷“螂捉厥?，先用陰道棉簽拭凈宮頸分泌物作初步觀察，以清楚觀察病變，用綠色鏡觀察血管形態(tài)，再以頸管擴(kuò)張器觀察頸管形態(tài)，醋酸涂宮頸過，再用碘溶液涂宮頸看宮頸是否著色，于可疑區(qū)取2～6塊組織，分瓶用10%福爾馬林液固定送病理科進(jìn)行組織學(xué)檢查及登記，以病理學(xué)結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。對照組常規(guī)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，采用巴氏分級，Ⅱ級以上23例，肉眼直視下活檢取材，送病理檢查。兩組均由固定的病理醫(yī)師讀片寫出病理報(bào)告。

1.4 陰道鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)

陰道鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1990年（ROME）第七屆宮頸病理及陰道鏡會(huì)議修改后的陰道鏡術(shù)語進(jìn)行描述。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床診斷、陰道鏡檢查與相應(yīng)病理檢查54例結(jié)果

本組共54例患者，鏡下活檢并經(jīng)病理證實(shí)，3例宮頸癌，12例宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN Ⅰ6例，CIN Ⅱ4例，CIN Ⅲ2例），28例宮頸炎和（或）伴間質(zhì)增生或鱗化，9例宮頸息肉，2例宮頸乳頭狀瘤，通過陰道鏡可以觀察到的癥狀為白斑、鑲嵌、點(diǎn)狀血管、豬油樣變、異型血管、醋酸白上皮、碘陰性區(qū)及腦回狀等。其中，宮頸炎與CIN的陰道鏡診斷與臨床診斷對比P＜0.005，與病理診斷對比P＞0.005，而臨床診斷與病理診斷間對比P＜0.005，宮頸乳頭狀瘤、宮頸息肉、宮頸癌的3種診斷間對比分別P＞0.005，可見，臨床診斷與陰道鏡診斷及病理診斷存在一定差距，說明陰道鏡診斷與病理診斷最接近，見表1。

表1 臨床診斷、陰道鏡檢查與相應(yīng)病理檢查54例結(jié)果（例/%）

2.2 宮頸刮片按細(xì)胞學(xué)檢查52例對照組結(jié)果

本組共52例患者，按巴氏分級，Ⅰ級29例，Ⅱ級20例，Ⅲ級以上3例。其中Ⅱ級以上23例均在肉眼下取活檢病理診斷，宮頸癌1例為浸潤癌，CIN3例。兩組宮頸癌及CIN的檢出率見表2。

表2 兩組宮頸癌及CIN的檢出率

3 討 論

3.1 陰道鏡對宮頸疾病診斷的價(jià)值

陰道鏡除了能夠有效地對子宮頸早期癌變進(jìn)行診斷外，在進(jìn)行腫瘤與炎癥辨別方面也有很高的。另外，陰道鏡在對患者進(jìn)行治療方面也發(fā)揮著重要的作用，可以通過它對患者進(jìn)行觀察檢測，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)對宮頸病變。鏡下常規(guī)取活檢，宮頸癌及CIN的檢出率為5.56%及20.4%，與對照組1.92%及5.7%相比有顯著差異（P＜0.05），可能與子宮頸刮片取材的質(zhì)量及肉眼觀察下盲目活檢有關(guān)。據(jù)報(bào)道[2]，常規(guī)的宮頸4點(diǎn)活檢有一定的盲目性，準(zhǔn)確率僅為50%，容易誤診漏診，經(jīng)陰道鏡對宮頸細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，鏡下定位使活檢目標(biāo)更具準(zhǔn)確性，可以提高活檢的陽性率。本組陰道鏡下活檢病理檢查，宮頸癌及CIN的檢出率較肉眼下的活檢檢出率明顯提高。

本組資料中，54例接觸性出血者陰道鏡檢，圖像均異常，從不同圖像特征反映出了不同病變，說明接觸出血者，陰道鏡檢必不可少。宮頸息肉陰道鏡圖像，特點(diǎn)明顯，診斷率達(dá)100%（經(jīng)病理證實(shí)）。出現(xiàn)粗點(diǎn)狀血管、異型血管、厚白色上皮的患者而言，宮頸惡變率常常較高，需要對患者的病變部位進(jìn)行地拿起檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療。

如果相對宮頸病變進(jìn)行追蹤觀察，可以通過重復(fù)陰道鏡檢的方式。本組資料中發(fā)現(xiàn)宮頸炎或并滴蟲感染時(shí)陰道鏡圖像中有時(shí)會(huì)有點(diǎn)狀血管、細(xì)鑲嵌、白皮等情況。出現(xiàn)這種情況的患者需要記著進(jìn)行活檢，經(jīng)過相關(guān)治療后可以進(jìn)行復(fù)查，如果上述提到的圖像消失，則判定為一般炎癥。在進(jìn)行治療后，如果反復(fù)出現(xiàn)上述圖像，就需要進(jìn)行活檢，以進(jìn)一步檢查治療。

本研究中還發(fā)現(xiàn)，陰道鏡對光滑子宮頸或輕度糜爛也能起到很好的觀察效果，可以幫助宮頸患者即使發(fā)現(xiàn)存在的病情，這是需要對患者進(jìn)行嚴(yán)格的臨床診斷，尤其要重視有接觸性出血的患者，需做更深入的檢查。本文作者認(rèn)為應(yīng)對每一例患者常規(guī)行頸管搔刮術(shù)，本組行頸管搔刮術(shù)發(fā)現(xiàn)3例頸管鱗癌。宮頸癌常發(fā)生在頸管上皮的移形區(qū)，婦女絕經(jīng)前后，有12%～15%的宮頸上皮鱗柱交界移至頸管內(nèi)。

3.2 陰道鏡配合HPV 檢查對診斷早期宮頸病變的價(jià)值

經(jīng)過醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)接研究鑒定表明[3,4]，HPV高危型病毒對宮頸濕疣、CIN、癌的發(fā)生有著極大的影響，具體表現(xiàn)為：HPV病毒感染能夠惡化宮頸病變，如果高危型HPV持續(xù)感染則會(huì)造成使CINⅢ持續(xù)并發(fā)展；一旦正常人出現(xiàn)HPV感染，基本能判定人體出現(xiàn)疾?。籋PV感染會(huì)大大提高宮頸癌患者的危險(xiǎn)性，提升了病死率；出現(xiàn)高危型HPV陰性者發(fā)展為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）的概率也是相當(dāng)?shù)拇蟆?/p>

3.3 陰道鏡檢查中的注意事項(xiàng)

雖然陰道鏡能全面觀察宮頸陰道表面的異型血管和上皮，在陰道鏡下取活檢是一種診斷準(zhǔn)確性相當(dāng)高的方法，但是對轉(zhuǎn)化區(qū)暴露不滿意者，宮頸管檢查就有一定的局限性[5-7]，因此，對可疑患者須結(jié)合宮頸搔刮術(shù)或其他檢查方法，力爭不漏診，取材時(shí)適當(dāng)注意部位及深度。本組1例患者反復(fù)陰道流血達(dá)半年余，量多時(shí)為400～600mL，由于取材不當(dāng)，多家醫(yī)院誤診為宮頸輕度糜爛，經(jīng)陰道鏡+鏡下活檢+頸管搔刮術(shù)送組織學(xué)檢查，病理確診為浸潤癌。我們認(rèn)為，宮頸刮片、陰道鏡檢查以及配合鏡下活檢的綜合應(yīng)用，可以提高宮頸和陰道疾病的診斷率。

綜上所述，陰道鏡在宮頸病變的診斷中有非常重要的價(jià)值。筆者認(rèn)為，有必要對凡是有性生活的婦女，特別是接觸性出血、血性白帶的人群，應(yīng)定期進(jìn)行陰道鏡檢查，病理活組織檢查未發(fā)現(xiàn)異常者應(yīng)追蹤觀察。

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