醫(yī)院感染形勢(shì)嚴(yán)峻 嚴(yán)格管控刻不容緩

本刊記者◎姚寶瑩

2009 年3 月，天津薊縣婦幼保健院新生兒感染爆發(fā)；接著，山西、安徽、浙江、甘肅等省相繼發(fā)生醫(yī)院血液透析感染丙肝事件；2010 年初，廣東谷饒中心衛(wèi)生院發(fā)生產(chǎn)婦手術(shù)切口非典型分枝桿菌感染事件；2010 年4 月，河北保定愛(ài)民診所80 余人肌注后出現(xiàn)分枝桿菌感染……近年來(lái)，醫(yī)院感染事件接踵而至，卻多被認(rèn)為是醫(yī)療服務(wù)中不可避免的并發(fā)癥而予以忽視，患者的診治也多因此受到延誤：一些患者不得不延長(zhǎng)住院時(shí)間，一些患者病情加重甚至出現(xiàn)長(zhǎng)期殘疾或者死亡。醫(yī)院感染的發(fā)生不僅影響了患者安全和醫(yī)療質(zhì)量，而且徒增了巨額的醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)的醫(yī)院感染監(jiān)控、管理工作盡管從20 世紀(jì)80 年代就起步了，但是到目前為止，還是問(wèn)題重重。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)醫(yī)院感染缺乏認(rèn)識(shí)

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量的核心之一，做好醫(yī)院感染管理工作需要有軟件和硬件的持續(xù)投入，需要醫(yī)院各部門的密切配合，只有院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染有足夠的認(rèn)識(shí)和重視，醫(yī)院感染管理工作才能正常有序地進(jìn)行。而當(dāng)前層出不窮的的醫(yī)院感染事件正暴露出醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)和重視程度嚴(yán)重不足。

解放軍305 醫(yī)院的一位副院長(zhǎng)在外地召開(kāi)的一個(gè)學(xué)術(shù)研討會(huì)上和當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院的院長(zhǎng)聊天，當(dāng)聊到醫(yī)院感染管理的話題時(shí)，這位院長(zhǎng)表示：“我們（醫(yī)院）做得挺好，從來(lái)沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)院內(nèi)感染事件?！?“這怎么可能呢？即使在發(fā)達(dá)國(guó)家的現(xiàn)代化醫(yī)院里，住院患者中都有5%～10%的人會(huì)獲得一種或多種感染?！备痹洪L(zhǎng)對(duì)此感到特別驚訝，仔細(xì)分析之后認(rèn)為，“可能的原因有三：一是院長(zhǎng)重視不夠，醫(yī)院感染事件沒(méi)有進(jìn)入視線；二是沒(méi)有專門從事醫(yī)院感染管理的工作人員，或者有專門的工作人員但沒(méi)有辨識(shí)出院內(nèi)感染；三是也許辨識(shí)出院內(nèi)感染了，但是沒(méi)有上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)?！?/p>

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)主任委員朱士俊提到，某些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于醫(yī)院感染管理的觀念相當(dāng)滯后，認(rèn)為醫(yī)院感染科只是一只不會(huì)下蛋的雞，光花錢不掙錢，因此拒絕感染科撥款申請(qǐng)的例子很常見(jiàn)。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)都鵬飛也表示，由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致醫(yī)院感染科的執(zhí)行力很差。比如安徽省的某些縣級(jí)醫(yī)院，即使醫(yī)院感染管理工作情況受到省級(jí)、市級(jí)衛(wèi)生部門的通報(bào)，被要求整改或停業(yè)，他們也絲毫不予理會(huì)，結(jié)果任何問(wèn)題都沒(méi)能得到解決，各種隱患依然存在。

盡管院內(nèi)感染事件和院內(nèi)安全生產(chǎn)事故一樣被列入院長(zhǎng)一票否決的內(nèi)容里，但上海復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院感染控制科主任胡必杰認(rèn)為，這雖然對(duì)院長(zhǎng)有一定的威懾力，但不是解決醫(yī)院感染管理問(wèn)題的根本辦法?！叭绻恢匾暩锌仃?duì)伍的建設(shè)，不重視感染預(yù)防的投入，不從深層次去探究和改變，只搞形式主義應(yīng)付檢查，那么，因醫(yī)院感染事件所導(dǎo)致的院長(zhǎng)免職將沒(méi)完沒(méi)了?！?/p>

醫(yī)院感染管理隊(duì)伍建設(shè)薄弱

都鵬飛表示，醫(yī)院感染管理人員隊(duì)伍建設(shè)這一環(huán)節(jié)還相當(dāng)薄弱，當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)從事醫(yī)院感染管理人員的整體素質(zhì)相對(duì)較低。以安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院為例，感染科的管理人員絕大部分是?？茖W(xué)歷，其中從護(hù)理崗位上轉(zhuǎn)聘過(guò)來(lái)的人員占到70%。這是由于我國(guó)目前還沒(méi)有專門培養(yǎng)院內(nèi)感染管理人員的本科或更高學(xué)歷的直接教育途徑?！霸趯?shí)際工作中，醫(yī)院感染管理是一門綜合性非常強(qiáng)的學(xué)科，既涉及流行病學(xué)的知識(shí)，又涵蓋臨床醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、藥學(xué)等諸多學(xué)科的知識(shí)，但現(xiàn)在從事醫(yī)院感染管理的人員無(wú)論是知識(shí)面、專業(yè)性還是管理能力方面都很不夠。”衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所的鞏玉秀教授也對(duì)此表示認(rèn)同，她說(shuō)，當(dāng)前所有的醫(yī)學(xué)院校都沒(méi)有開(kāi)設(shè)這樣的專業(yè)，只有個(gè)別學(xué)校將這門課程設(shè)置為自選課程。

此外，目前從事醫(yī)院感染管理的人員沒(méi)有相應(yīng)的職稱，只能按照原來(lái)的專業(yè)晉升，如原來(lái)從事的是護(hù)理、內(nèi)科、外科、藥學(xué)等專業(yè)，再晉升職稱時(shí)仍然是這樣的職稱，這樣一來(lái)就導(dǎo)致和當(dāng)前所從事的工作脫節(jié)。而從待遇方面來(lái)講，從事醫(yī)院感染管理的人員獲得的獎(jiǎng)金類別是行政獎(jiǎng)而非臨床獎(jiǎng)，和原來(lái)從事臨床時(shí)的收入相比有一定的差距。這些因素疊加在一起，造成醫(yī)院感染管理人員隊(duì)伍很不穩(wěn)定。北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科主任李六億表示，感染科作為執(zhí)行國(guó)家法規(guī)的一個(gè)部門，要面對(duì)全院所有的門診患者、住院患者以及本院醫(yī)務(wù)人員，可是，由于人員隊(duì)伍不穩(wěn)定、人員不足，就很難做到主動(dòng)、連續(xù)的監(jiān)測(cè)，自然對(duì)醫(yī)院感染管理工作效率造成不小的影響。

醫(yī)院感染管理工作方向亟需調(diào)整

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染管理的一種手段而不是最終目的。多年前美國(guó)的一份調(diào)查顯示，美國(guó)醫(yī)院的感染科所進(jìn)行的醫(yī)院內(nèi)微生物監(jiān)測(cè)工作僅占全部工作內(nèi)容的25%，剩余75%的工作是對(duì)醫(yī)院感染的干預(yù)。而我國(guó)的醫(yī)院感染管理則是超過(guò)80%的比重在做監(jiān)測(cè)，不足20%的比重在做干預(yù)。那么，耗費(fèi)了如此多精力的監(jiān)測(cè)工作究竟取得了怎樣的成效呢？胡必杰表示，我們現(xiàn)在監(jiān)測(cè)到的更多的只是一些垃圾數(shù)據(jù)而已。例如普通病區(qū)常規(guī)空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果就是典型的垃圾數(shù)據(jù)，因?yàn)楹芏嘣簝?nèi)感染和空氣污染關(guān)系并不大，經(jīng)空氣傳播的微生物和目前經(jīng)空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)到的微生物根本就是兩回事，空氣里常見(jiàn)的細(xì)菌有結(jié)核菌，真菌有土霉菌，病毒有麻疹病毒、水痘病毒等，而這些根本沒(méi)辦法做監(jiān)測(cè)，所以類似這樣的監(jiān)測(cè)應(yīng)該堅(jiān)決放棄。

盡管大多數(shù)醫(yī)院將對(duì)感染的監(jiān)測(cè)當(dāng)成了工作重心，但是所進(jìn)行的醫(yī)院環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)多是一些毫無(wú)意義的項(xiàng)目，一些重要的問(wèn)題反而被忽略，普遍的、嚴(yán)重的隱患仍然存在。胡必杰去年曾對(duì)上海多家醫(yī)院環(huán)境微生物的情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：上海有9 家醫(yī)院供水系統(tǒng)有嚴(yán)重的軍團(tuán)菌感染，流出的自來(lái)水中每毫升有幾十萬(wàn)個(gè)軍團(tuán)菌；對(duì)10 所醫(yī)院麻醉機(jī)內(nèi)部管路采樣，活瓣曲霉菌污染嚴(yán)重；呼吸機(jī)的面板被污染；消毒后的胃鏡污染仍然嚴(yán)重；中央空調(diào)出風(fēng)口存在嚴(yán)重的曲霉菌污染；ICU 內(nèi)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌比比皆是，培養(yǎng)出的菌胚密密麻麻；就連醫(yī)生使用的飲水機(jī)內(nèi)的水每毫升都有好幾百個(gè)細(xì)菌。胡必杰說(shuō)：“想想都心有余悸，自己每天喝的純凈水竟變成了‘菌落湯’。”

醫(yī)院感染管理工作不能沒(méi)有監(jiān)測(cè)，只是監(jiān)測(cè)的理念應(yīng)該有所轉(zhuǎn)變。一是應(yīng)該把監(jiān)測(cè)的目的更多的放在了解干預(yù)的效果上——要監(jiān)測(cè)經(jīng)過(guò)干預(yù)后，醫(yī)院感染的發(fā)病率是不是下降了。二是要做目標(biāo)監(jiān)測(cè)、過(guò)程監(jiān)測(cè)，由關(guān)注結(jié)果的監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)向關(guān)注過(guò)程的監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移，簡(jiǎn)言之，就是要監(jiān)測(cè)降低發(fā)病率的手段有沒(méi)有實(shí)施。例如，由監(jiān)測(cè)手指皮膚帶菌數(shù)量變?yōu)楸O(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從性，由監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染的發(fā)病率變?yōu)楸O(jiān)測(cè)手術(shù)部位預(yù)防感染措施的執(zhí)行情況，由監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率變?yōu)楸O(jiān)測(cè)半臥位執(zhí)行情況，等等。胡必杰一再?gòu)?qiáng)調(diào)，由于時(shí)間、精力有限，醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)要有所為和有所不為，一定不要做垃圾數(shù)據(jù)的奴隸！

醫(yī)院感染管控缺乏循證醫(yī)學(xué)介入

自1992 年加拿大麥克瑪斯特大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組在JAMA 上發(fā)表第一篇循證醫(yī)學(xué)文章以來(lái)，短短十多年時(shí)間，循證醫(yī)學(xué)席卷了整個(gè)醫(yī)學(xué)界。目前，循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用領(lǐng)域已從最初的臨床醫(yī)學(xué)，擴(kuò)展到醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)院感染管控、醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買等諸多領(lǐng)域。實(shí)踐證明，將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于醫(yī)院感染控制中可有效減少醫(yī)院感染的發(fā)生。例如，國(guó)外干預(yù)研究表明，60%～90%的抗甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的感染可以預(yù)防，并在醫(yī)院感染預(yù)防指南中推行多個(gè)第I 類建議的組合，即經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有效的一攬子預(yù)防感染的措施。美國(guó)一些醫(yī)院的ICU 采用這些預(yù)防方法后，連續(xù)200 多天沒(méi)有發(fā)生1 例導(dǎo)管相關(guān)血流感染，沒(méi)有發(fā)生1 例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，取得了抗甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的感染發(fā)生率甚至低于5%的驕人成績(jī)。

可是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)院感染管控工作還缺乏循證醫(yī)學(xué)的介入，致使我國(guó)醫(yī)院感染管控工作好多都是憑想象，結(jié)果做了一堆無(wú)用功。以甲型H1N1 型流感的防控為例，其實(shí)它和季節(jié)性流感差不多，是借助飛沫傳播，而不是空氣傳播，因此不需要進(jìn)行空氣消毒，只要注意呼吸衛(wèi)生（咳嗽禮儀）、保持社交距離（距離近時(shí)帶口罩防護(hù)）、做好手衛(wèi)生即可。可是我們?cè)陂_(kāi)始時(shí)卻在做空氣消毒，而手衛(wèi)生沒(méi)有得到重視，與此同時(shí)，在日本、美國(guó)等很多地方則處處可見(jiàn)大量的洗手池。再如ICU 感染的防控，現(xiàn)行的一些措施如進(jìn)ICU 帶口罩、帽子，穿隔離衣，換鞋子或穿鞋套；門口設(shè)置腳踏墊；紫外線燈管進(jìn)行空氣消毒；定期環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)等對(duì)于預(yù)防院內(nèi)感染幾乎沒(méi)有價(jià)值。還有我國(guó)大部分醫(yī)院普通病房采用消毒劑拖地及擦床頭柜的消毒方式是否合理還缺乏科學(xué)的依據(jù)，但這樣做一方面增加了經(jīng)濟(jì)成本；另一方面對(duì)患者的眼、鼻黏膜刺激很大，易引起炎癥；同時(shí)易對(duì)器械物品造成腐蝕、破壞。

新加坡做過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，手衛(wèi)生的依從性提高后，醫(yī)院感染明顯下降，尤其是耐藥菌感染明顯下降。北大第一醫(yī)院感染科也曾在2007 年和2008 年做過(guò)加強(qiáng)手衛(wèi)生是否真的有效、是否真的能夠省錢的循證研究，為此增加了3000 元的支出用于改善手衛(wèi)生條件，結(jié)果住院費(fèi)用下降了65 萬(wàn)元。這樣的循證還有很多，比如現(xiàn)在留置導(dǎo)尿病人的尿道口護(hù)理及婦科的會(huì)陰護(hù)理基本上用稀碘伏溶液，但某醫(yī)院對(duì)留置導(dǎo)尿病人尿道口消毒與清潔護(hù)理的效果進(jìn)行比較后，發(fā)現(xiàn)用清水護(hù)理尿道口并不會(huì)增加尿路感染的危險(xiǎn)性，這樣一來(lái)，既節(jié)省了消毒劑本身的開(kāi)支，又減少了消毒劑給病人所帶來(lái)的不適感（皮膚過(guò)敏等），而且消除了消毒劑對(duì)尿道口正常菌群的破壞。

2007 年6 月，美國(guó)第34 屆感染控制年會(huì)（APIC）發(fā)出呼吁，要求對(duì)醫(yī)院感染“零寬容”。兩年后，這個(gè)看似天方夜譚的神話在美國(guó)正逐步成為現(xiàn)實(shí)，而此時(shí)的我國(guó)還在將醫(yī)院感染當(dāng)作是醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中不可避免的并發(fā)癥。在國(guó)際上對(duì)醫(yī)院感染控制理念和方法急劇改變的今天，中國(guó)的醫(yī)院感染管理到了該奮起直追的時(shí)候了。