體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期血漿血管加壓素變化及對血液動(dòng)力學(xué)的影響

潘曉靜,程衛(wèi)平

血管加壓素(arginine vasopressin,AVP)是下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元細(xì)胞體合成的一種九肽激素,通過激活血管平滑肌上的 V1受體產(chǎn)生收縮血管的作用[1]。生理?xiàng)l件下,其與體內(nèi)的交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)血管張力,在病理?xiàng)l件下它還可以通過多種途徑調(diào)節(jié)血管張力[2]。本研究試圖通過監(jiān)測體外循環(huán)(extracorporeal circu-lation,ECC)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者的血漿 AVP濃度,觀察其在整個(gè)圍術(shù)期的變化規(guī)律,并探究其對血液動(dòng)力學(xué)和轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究起止于 2009年5月至 7月,隨機(jī)選擇 ASAⅠ-Ⅲ級、年齡 45～79歲、擇期行ECC下 CABG術(shù)患者 40例,術(shù)前常規(guī)抗高血壓、糖尿病和冠心病治療。

1.2 麻醉方法 常規(guī)術(shù)前用藥,入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度,行外周靜脈和橈動(dòng)脈穿刺。靜脈注射咪噠唑侖 2～3 mg、依托咪酯 5～20mg、羅庫溴銨50 mg、芬太尼 0.5～1.0mg或舒芬太尼 50～100μg行麻醉誘導(dǎo),氣管插管,機(jī)械通氣。經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺,放置中心靜脈導(dǎo)管和漂浮導(dǎo)管。靜脈輸注丙泊酚 10～40 Ml/h、吸入七氟烷0.5%～1.5%,必要時(shí)給予芬太尼或舒芬太尼,哌庫溴銨或維庫溴銨維持麻醉。ECC前肝素 400 U/kg靜注,ECC結(jié)束后肝素魚精蛋白 1：1拮抗。

1.3 血液樣本采集 分別在麻醉誘導(dǎo)前(T1)、切皮前(T2)、ECC開始(T3)、復(fù)溫 (T4)、ECC結(jié)束(T5)、手術(shù)結(jié)束(T6)、術(shù)后 24 h(T7)采集動(dòng)脈血液樣本 4ml測定血漿 AVP濃度。血液樣本使用 EDTA真空抗凝管暫時(shí)保存于 4℃冰箱內(nèi),手術(shù)結(jié)束后立即進(jìn)行低溫離心(4℃,3000 r/min,15 min)。取離心后血清,凍存于-80℃冰箱內(nèi)保存,直至全部血液樣本收集完畢。血液樣本使用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行編號后送檢。血漿 AVP濃度使用放射免疫方法檢測,試劑盒為美國鳳凰公司生產(chǎn)(Phoenix Pharmaceuticals,Inc.RK-065-07)。

1.4 實(shí)驗(yàn)分組 根據(jù)血漿 AVP濃度在術(shù)中升高的不同水平,通過系統(tǒng)聚類的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,將 40例患者分為兩組:高值組(n=22),該組患者術(shù)中血漿AVP濃度(T3、T4、T5、T6)＞100 ng/L;低值組 (n=18),該組患者術(shù)中血漿 AVP濃度 (T3、T4、T5、T6)＜100 ng/L。

1.5 臨床資料采集 記錄患者一般資料,手術(shù)及麻醉資料(包括麻醉用藥、ECC時(shí)間,術(shù)中尿量等),術(shù)后資料(包括帶管時(shí)間、ICU使用血管收縮藥物情況、ICU及術(shù)后住院時(shí)間等),并在切皮前和ECC結(jié)束后 10 min記錄血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。ECC后高排低阻診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:平均動(dòng)脈壓 ＜70 mmHg,心指數(shù)≥2.5 L/(min·m2),外周血管阻力指數(shù) ＜1 400 dyn· s/(cm5· m2)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);使用系統(tǒng)聚類法進(jìn)行分類。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 40例患者血漿 AVP濃度 手術(shù)開始后血漿AVP濃度上升,但數(shù)據(jù)分布不連續(xù)。見圖1。

圖1 40例患者圍術(shù)期血漿 AVP濃度

對 7個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)分別做正態(tài)性檢驗(yàn),結(jié)果表明:T1、T2、T7(P＞0.05)數(shù)據(jù)基本符合正態(tài)分布;T3、T4、T5、T6(P＜0.05)數(shù)據(jù)非正態(tài) 。高值組患者血漿 AVP濃度(T3、T4、T5、T6)＞100 ng/L;低值組患者血漿 AVP濃度 (T3、T4、T5、T6)＜100 ng/L,內(nèi)源性 AVP處于缺乏狀態(tài)。兩組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布(P＜0.05),各組 T2、T3、T4、T5、T6和 T7均顯著高于 T1(P＜0.05)。見圖2。

圖2 兩組患者圍術(shù)期血漿 AVP濃度

高值組患者的血漿 AVP濃度 T1時(shí)屬于正常生理水平范圍,手術(shù)開始后急劇升高,T4達(dá)到峰值(655.00±79.42)ng/L,其濃度是相同時(shí)間點(diǎn)低值組(47.33±4.33)ng/L的 10倍以上。

低值組患者的血漿 AVP濃度 T1時(shí)與高值組沒有明顯差異(P＞0.05),但手術(shù)開始后升高幅度較小,整個(gè)圍術(shù)期曲線低平?jīng)]有明顯峰值,血漿 AVP濃度最大值出現(xiàn)在 T 7(109.58±24.37)ng/L。

2.2 兩組血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 低值組患者 ECC后平均動(dòng)脈壓顯著低于高值組(P＜0.01)。組間其他血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)雖然存在差異但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況 低值組 ECC后高排低阻的發(fā)生率較高(P＜0.01),使用血管收縮藥物(包括腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺)的人數(shù)較多(P＜0.01),ECC時(shí)間(P＜0.01)、術(shù)后帶管時(shí)間(P＜0.01)、ICU停留時(shí)間(P＜0.05)、術(shù)后住院時(shí)間(P＜0.05)均較長。見表2。

3 討 論

ECC后高排低阻狀態(tài)在心血管手術(shù)中較為常見,大部分患者在給予血管收縮藥物后可以得到改善。但是,如果使用大劑量血管收縮藥物仍不能維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,則會發(fā)展為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥——血管擴(kuò)張性休克[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道,給予外源性 AVP可以顯著改善高排低阻狀態(tài)[5-7],并減少其他血管收縮藥物的用量,而且 AVP缺乏也是目前公認(rèn)的血管擴(kuò)張性休克的發(fā)病機(jī)制之一[8]。但是圍術(shù)期血漿AVP濃度的相關(guān)文獻(xiàn)較少,而且存在多病種混雜研究、樣本量較少、數(shù)據(jù)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)差較大等問題[9]。

本研究將研究范圍限定為 ECC下行 CABG患者,通過繪制散點(diǎn)圖及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,提出圍術(shù)期血漿AVP濃度存在不同變化趨勢的理論。高值組患者在手術(shù)開始后尤其是體外循環(huán)開始后,復(fù)雜炎性反應(yīng)刺激容量感受器和晶體滲透壓感受器,引起內(nèi)源性 AVP大量釋放,參與維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。而低值組患者術(shù)中及術(shù)后早期的內(nèi)源性 AVP釋放與高值組相比明顯減少,AVP缺乏,從而導(dǎo)致 ECC后高排低阻的發(fā)生率較高,需要給予其他血管收縮藥物幫助維持血管張力,并且預(yù)后較差。AVP對維持術(shù)中及術(shù)后早期血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,具有重要意義。

表1 兩組患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注:與高值組相比**P＜0.01

心率(bpm) 65±7 79±11 63±12 85±14平均動(dòng)脈壓(mmHg) 83±11 75±6 85±12 69±6**中心靜脈壓(mmHg) 5±2 4±2 5±3 4±2肺平均動(dòng)脈壓(mmHg) 13±3 15±4 16±8 16±6肺動(dòng)脈嵌楔壓(mmHg) 8±3 7±3 7±4 6±4心排血量(L/min) 3.8±1.0 4.8±1.0 3.9±1.3 5.5±1.7心指數(shù)[L/(min· m2)]2.1±0.5 2.6±0.5 2.1±0.7 2.9±0.6外周血管阻力指數(shù)[dyn·s/(cm5·m2)]3231±820 2128±538 3021±886 1936±531肺血管阻力指數(shù)[dyn·s/(cm5·m2)]216±90 234±95 350±322 266±129

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

注:與高值組相比*P＜0.05,**P＜0.01

ECC時(shí)間(Min) 80±17 140±38**術(shù)中尿量(ml/h) 169±97 221±83術(shù)后使用血管收縮藥物(例) 36.4%(8) 83.3%(15)**帶管時(shí)間(h) 19±2 22±2**ICU停留時(shí)間(d) 1±0 4±4*術(shù)后住院時(shí)間(d) 7±0 10±7*ECC后高排低阻(例) 0(0) 38.9%(7)**

AVP的釋放調(diào)節(jié)機(jī)制復(fù)雜,除了滲透調(diào)節(jié)與壓力調(diào)節(jié)機(jī)制外,多種激素(如促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素等)、疾病狀態(tài)(如缺氧、酸中毒等)以及一些化學(xué)物質(zhì)(如內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、多巴胺、前列腺素等)均參與AVP的釋放調(diào)節(jié)[10]。一般情況下垂體后葉中僅有 10%～20%的 AVP可被快速釋放人血液,在應(yīng)激和休克時(shí)釋放增多,但如果刺激持續(xù)存在,則神經(jīng)垂體內(nèi) AVP儲存耗竭,甚至幾乎全部消失[11]。本研究結(jié)果顯示,低值組患者在術(shù)中及術(shù)后的 AVP水平均明顯低于高值組,且在手術(shù)刺激中并沒有出現(xiàn)明顯峰值,由此推斷低值組患者的 AVP儲存耗竭發(fā)生于術(shù)前,可能由于基礎(chǔ)心血管疾病較重、神經(jīng)體液因子異常、藥物影響等,需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。

總之,ECC下行 CABG患者的圍術(shù)期血漿 AVP濃度呈現(xiàn)兩種完全不同的變化。低值組患者內(nèi)源性AVP缺乏,不足以維持血管張力,從而導(dǎo)致 ECC后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、術(shù)后轉(zhuǎn)歸較差。

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