中醫(yī)醫(yī)院里的ICU

本刊記者◎姚寶瑩

長期以來，中醫(yī)藥在治療急重癥方面并沒有大的作為，急重癥領(lǐng)域幾乎為西醫(yī)院所壟斷，可是，自上世紀(jì)90年代初，中醫(yī)院卻紛紛設(shè)立了ICU病房，且病床使用率還不低。那么，個中緣由到底是什么呢？中醫(yī)醫(yī)院ICU的真面目究竟是怎樣的，和西醫(yī)醫(yī)院的ICU相比又有什么不同呢？為尋找答案，近日，記者實地探訪了京滬兩地的三家中醫(yī)醫(yī)院的ICU。

中醫(yī)醫(yī)院ICU的由來及現(xiàn)狀

相對于西醫(yī)醫(yī)院，我國中醫(yī)醫(yī)院的ICU起步較晚，幾乎全部成立于上世紀(jì)90年代。當(dāng)時，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人們對重癥患者的規(guī)范化治療越來越重視，于是相當(dāng)于醫(yī)療保障單元的ICU病房就在中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)運而生了。此外，三甲醫(yī)院評審中關(guān)于ICU病房的硬性要求也直接推動了它的出現(xiàn)和發(fā)展。

中醫(yī)醫(yī)院的ICU大都是由急診病房演化而來，一般四五張病床起家，初期條件較差，科室設(shè)置也不是很規(guī)范。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院ICU主任齊文升對當(dāng)時的情景還歷歷在目：當(dāng)時的ICU還沒有獨立的區(qū)域，就設(shè)在急診病房區(qū)；也沒有專職的醫(yī)生和護(hù)士，具體的工作都由急診病房的醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)；而且，當(dāng)時的ICU還是開放式的，允許家屬陪床。

中醫(yī)醫(yī)院ICU的作用和地位逐漸得到了認(rèn)可，于是從急診病房區(qū)分離了出來，成為獨立的科室。發(fā)展至今，中醫(yī)醫(yī)院ICU一般是八張病床左右的規(guī)模，并且配備了專職的醫(yī)生和護(hù)士。據(jù)齊主任介紹，廣安門中醫(yī)院ICU現(xiàn)有4名醫(yī)生、20多名護(hù)士，收治的對象主要是各科住院患者中的危重患者和外科術(shù)后需密切監(jiān)護(hù)的患者，其中2/3來自內(nèi)科，1/3來自外科，病床大部分時間都很緊張。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院ICU主任楊志旭向記者介紹說，他們科室目前有6名醫(yī)生，管著8張病床，病床的使用率高達(dá)85%～90%，所以醫(yī)生的工作時間很長，雖然現(xiàn)在較剛成立時（每周80小時以上）有所縮短，但每周也在60小時以上。上海市中醫(yī)醫(yī)院ICU主任李越華告訴記者，他們醫(yī)院的ICU病房也是上世紀(jì)90年代設(shè)立的，但直到去年才真正規(guī)范起來，現(xiàn)在病床數(shù)達(dá)到了11張，病床使用率為60%～70%。

中醫(yī)醫(yī)院ICU的特色

一位面部戴著氧氣罩、手上打著點滴、腹部扎著銀針、臍上敷著中藥的患者躺在被一大堆精密儀器環(huán)繞的病床上——此情此景，正是記者在中醫(yī)醫(yī)院ICU所見。

由于目前對中醫(yī)醫(yī)院ICU的配置、質(zhì)控等都是按照西醫(yī)院ICU的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行要求與檢查的，所以二者在設(shè)備配置、西醫(yī)診療救治能力等方面沒有明顯差別。中醫(yī)醫(yī)院ICU最大的特色誠如上文描述的那樣：在西醫(yī)、西藥診治的基礎(chǔ)上，融入了多途徑、多制劑的中醫(yī)中藥的診療手段。簡單來說，其特色就在于“中西醫(yī)結(jié)合”。這樣一來，很多在西醫(yī)醫(yī)院ICU一籌莫展、無從下手的難題在這里就能夠迎刃而解。事實上，現(xiàn)在很多西醫(yī)醫(yī)院的ICU也樂于接受中醫(yī)藥的治療理念，遇到疑難病癥常常會請中醫(yī)醫(yī)院ICU的醫(yī)生來會診。

北京廣安門醫(yī)院ICU在使用西醫(yī)、西藥進(jìn)行治療的基礎(chǔ)上，還根據(jù)患者的病情和身體條件，給每一位患者制定中醫(yī)藥治療方案：清醒、胃腸功能尚可的給予湯藥口服，不能口服的給予中藥鼻飼，連鼻飼條件都不具備的給予中藥灌腸，此外，還有中藥貼臍、中藥霧化吸入等諸多方法。十多年來，廣安門醫(yī)院針對ICU患者的常見病癥和臨床表現(xiàn)，總結(jié)出了很多療效確切的中醫(yī)藥治療方法，研制出了非常便于應(yīng)用的25種院內(nèi)制劑。比如，針對去甲腎上腺素、凝血酶等均不可逆轉(zhuǎn)的消化道大出血，使用九生散可以很快達(dá)到止血效果；再如，對于急性腎損傷的無尿患者，應(yīng)用中藥可以使尿量明顯增多。

北京西苑醫(yī)院ICU在治療中，中醫(yī)藥的應(yīng)用比例占到了30%左右，并且在實踐中總結(jié)了大量行之有效的中醫(yī)藥治療方法，解決了很多在西醫(yī)治療中非常棘手的問題。一名中央機(jī)關(guān)的離休干部，患多發(fā)性硬化重癥肺部感染，由于多重耐藥、對所有的抗生素都不敏感，在北醫(yī)三院住了一個月，還做了氣管切開術(shù)，可是體溫基本上沒有低過39℃，轉(zhuǎn)到西苑醫(yī)院加用中藥對癥治療后，三天就退燒了。還有一名本院職工的父親，80多歲，胃腸功能障礙伴多重感染，腹脹非常嚴(yán)重，但由于年齡較大不能通過手術(shù)減壓，所以西醫(yī)沒有辦法，后來經(jīng)中藥灌腸、中藥敷臍治療，幾次之后腹脹就明顯減輕。楊主任說，如果不采用這種治療方法，患者可能很快就會發(fā)展為胃功能衰竭。

▲老年患者在廣安門醫(yī)院ICU接受治療

上海市中醫(yī)醫(yī)院ICU在對患者進(jìn)行常規(guī)處理的同時，對70%以上的患者都會輔助中醫(yī)中藥治療。這種“雙管齊下”的治療方式與單純西醫(yī)西藥治療相比，具有明顯的優(yōu)勢。例如，對于上了呼吸機(jī)的患者，輔以中醫(yī)藥治療后，患者比通常情況下脫機(jī)要早、恢復(fù)要好。其實西醫(yī)醫(yī)院ICU也在效仿中醫(yī)醫(yī)院的做法，在臨床上合并中醫(yī)藥療法，比如使用中藥注射劑。但是，辨證意識和能力的缺失，不僅使得治療效果大打折扣，不良反應(yīng)事件也時有發(fā)生。而中醫(yī)醫(yī)院由于對中藥注射劑的使用十分規(guī)范，在取得良好療效的同時并沒有出現(xiàn)一例中藥注射劑的不良反應(yīng)事件。

中醫(yī)醫(yī)院ICU的困惑

中醫(yī)醫(yī)院ICU在憑借自身中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢救治了大量西醫(yī)醫(yī)院ICU束手無策的患者的同時，也有著憑一人、一個科室之力難以克服的障礙。采訪中，三位主任都不約而同地表示，中醫(yī)醫(yī)院ICU的入科標(biāo)準(zhǔn)很寬松，不像協(xié)和、阜外等都有很嚴(yán)格的限制，所以一些西醫(yī)醫(yī)院拒絕收治的患者都“投奔”來了，就像齊主任提到的：“中醫(yī)醫(yī)院ICU的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)非常寬松，所有生命體征不穩(wěn)定的患者，八九十歲心衰的，或者其他情況，有氣沒氣的，只要家屬積極，都得照收不誤?！笨墒牵@樣一來，一系列的問題也就隨之產(chǎn)生了。

中醫(yī)醫(yī)院ICU收治的對象以慢性多臟器功能衰竭的內(nèi)科患者為主。這些患者的病情往往較外科患者更危重，更復(fù)雜?！巴饪苹颊呒热荒軌蜃鍪中g(shù)，那么身體條件自然也還可以，可轉(zhuǎn)到ICU的內(nèi)科患者的病情大都很重，不轉(zhuǎn)可能患者就‘沒’了?！睏钪魅稳缡钦f?？墒沁@樣一來，不僅對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平要求更高，而且醫(yī)務(wù)人員需要承擔(dān)的風(fēng)險也更大。

同西醫(yī)醫(yī)院ICU相比，中醫(yī)醫(yī)院ICU一個明顯的特點就是接收的高齡患者較多，八九十歲者并不罕見。對于這部分患者，有些醫(yī)生往往認(rèn)為不具備什么治療價值，這也是這部分患者遭到西醫(yī)醫(yī)院ICU拒絕的原因之一。齊主任的話印證了這一點：“西醫(yī)醫(yī)院ICU收治的大多是年輕的、急性病或是其他有治療價值的患者，通過治療能夠恢復(fù)，也不枉患者家屬的期待及ICU寶貴醫(yī)療資源的投入?？芍嗅t(yī)醫(yī)院ICU的醫(yī)護(hù)人員花費很多的心血，但結(jié)局還是之前已經(jīng)預(yù)知的死亡。中醫(yī)醫(yī)院ICU就是以這種沒有什么成效的工作居多?！?/p>

此外，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)過低，也給了一些診斷不明的患者“棲身”之所，再加上過多高齡患者占用病床，直接導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院ICU“壓床”現(xiàn)象嚴(yán)重。對此，齊主任表示：“西醫(yī)醫(yī)院ICU的病床周轉(zhuǎn)率很高，而中醫(yī)醫(yī)院ICU則‘壓床’現(xiàn)象非常明顯。曾經(jīng)有一個患者，多家醫(yī)院都對他的病情診斷不清，后來來到北京廣安門醫(yī)院，治療了很長一段時間，病情也是沒有絲毫起色，但家屬還是堅持不放棄治療，直到最后去世?；颊吖苍贗CU住了6個多月，花了80多萬元?！?/p>

中醫(yī)醫(yī)院ICU的發(fā)展方向

記者在采訪過程中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)醫(yī)院ICU之所以能夠得到患者的認(rèn)可，是由于中醫(yī)醫(yī)院ICU有西醫(yī)醫(yī)院ICU無可比擬的特色與優(yōu)勢：中醫(yī)院ICU并不是單憑中醫(yī)這“一條腿”走路，而是把中醫(yī)和西醫(yī)的優(yōu)勢融合在一起，為患者提供最佳的診療方案。

對于中醫(yī)醫(yī)院ICU的發(fā)展規(guī)劃，各位主任都有自己的想法，但中心均是圍繞如何進(jìn)一步發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥的作用和優(yōu)勢。楊主任說，中醫(yī)醫(yī)院ICU起步較晚，前幾年有些疲于應(yīng)付臨床工作，以后會更系統(tǒng)地做好臨床觀察。ICU的患者往往不能說話，再差一些的連舌苔都看不了，患者主訴及部分望診的缺失會導(dǎo)致辨證有所偏差，這和傳統(tǒng)中醫(yī)藥的診斷是有差別的，也會影響療效，將來會在這方面系統(tǒng)地做些工作。齊主任提出，中醫(yī)醫(yī)院ICU的中醫(yī)藥診療方法不僅要體現(xiàn)優(yōu)勢，還要凸顯特色。ICU成立后，他們一直在嘗試應(yīng)用各種中醫(yī)藥的治療方法，并通過療效觀察與經(jīng)驗總結(jié)，將有中醫(yī)特色又確有療效的方藥做成便于急重癥患者應(yīng)用的院內(nèi)制劑，搞的課題也緊密圍繞臨床實際開展，這仍將是他們今后努力的方向。李主任表示，在西醫(yī)與時俱進(jìn)的同時，更要不斷摸索傳統(tǒng)中醫(yī)藥中適用于現(xiàn)代危急重癥診治的方法，延續(xù)并發(fā)展中醫(yī)醫(yī)院ICU的特色與優(yōu)勢。

鏈接：什么是ICU

ICU，英文全稱“Intensive Care Unit”，國內(nèi)稱“加強醫(yī)療病房”或“重癥監(jiān)護(hù)室”，其實質(zhì)是通過多學(xué)科合作，調(diào)動一切軟硬件資源對重癥患者實施治療和搶救。ICU往往需要強有力的儀器裝備和人員配備，代表著醫(yī)院的最高綜合搶救能力和護(hù)理水平；臨床上多臟器衰竭、多發(fā)性損傷等危重患者的搶救，基本都在ICU內(nèi)完成。