ICU及NICU危重病人檢驗(yàn)性失血量及其失血原因分析

史連義，張淑杰，張繼領(lǐng)，劉繼勇，鄧琳棋

危重病人由于病情復(fù)雜危重，經(jīng)常被抽血用于體內(nèi)酸堿平衡、電解質(zhì)平衡、凝血功能、感染指證以及肝腎等重要臟器功能的監(jiān)測(cè)。因此，危重病人尤其重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）危重病人住院期間檢驗(yàn)性失血數(shù)量巨大，由此引起的貧血及相關(guān)后果應(yīng)引起醫(yī)生的重視。新生兒及早產(chǎn)兒危重病人，由于自體血容量較少，頻繁抽血可引起患兒免疫力下降，預(yù)后較差，更應(yīng)引起重視。查閱我院ICU病房1年來(lái)的住院病歷及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（newborn intensive care unit，NICU）1個(gè)月的住院病歷，主要查閱住院超過(guò)5d以上危重病人的臨床及檢驗(yàn)資料，包括病人疾病類別、住院時(shí)間、所做檢驗(yàn)項(xiàng)目的種類、次數(shù)、血液標(biāo)本溶血及需要重新采集的情況。計(jì)算每日檢驗(yàn)性失血量、總失血量、占總血液量的百分比、理論采血量，客觀分析不同種類疾病檢驗(yàn)項(xiàng)目的分布特點(diǎn)、失血原因。一方面引起臨床醫(yī)生及醫(yī)院管理者的重視；另一方面為如何有效減少檢驗(yàn)性失血量提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 用計(jì)算機(jī)篩選我院ICU病房2009年1月1日—2009年12月31日住院時(shí)間大于5d的病歷及NICU病房2009年3月1日—2009年3月31日住院時(shí)間大于5d的住院病歷。ICU病人66例，男38例，女28例，年齡21歲～91歲，平均63歲；住院5d～173d，平均11.5d；疾病種類：外科（心臟術(shù)后、腦出血、腫瘤術(shù)后、外傷等）41例，內(nèi)科（中毒、心肌梗死、腎衰竭等）25例。NICU病人74例，男51例，女23例，住院5d～39d，平均9d；疾病種類：吸入性肺炎38例，新生兒溶血性黃疸12例，早產(chǎn)14例，其他10例。

1.2 方法

1.2.1 檢驗(yàn)性失血量及理論用血量計(jì)算 檢驗(yàn)性失血量等于病歷中記載的各種化驗(yàn)項(xiàng)目的次數(shù)乘以標(biāo)準(zhǔn)采血量的累積和。理論用血量按照公式B＝5（∑s＋0.1）計(jì)算檢驗(yàn)應(yīng)采集的全血量［1］，其中B為該檢驗(yàn)理論上應(yīng)采集的全血量（mL），∑s為各檢驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)際需用的血清總量（mL）。該計(jì)算公式考慮了1次檢驗(yàn)可能不成功而需要2次檢驗(yàn)的重復(fù)需血量，考慮了檢驗(yàn)時(shí)血清、血漿交界面需保留的血漿無(wú)效腔量約為0.1mL［1］。見(jiàn)表1。

表1 各檢驗(yàn)項(xiàng)目及相應(yīng)實(shí)際采血量及理論采血量

1d內(nèi)或連續(xù)2d檢驗(yàn)同一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)，若前1d檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)標(biāo)本溶血，則第2次檢驗(yàn)視為標(biāo)本不合格致使的重復(fù)抽血，記錄發(fā)生頻率及失血量。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用平均值、中位數(shù)、四分位數(shù)、最大值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 ICU及NICU住院病人實(shí)際檢驗(yàn)性失血量與理論檢驗(yàn)性失血量比較（見(jiàn)表2） ICU病人住院時(shí)間長(zhǎng)，每位病人住院期間總的檢驗(yàn)性失血量平均177.1mL，總失血量平均占自體血液總量的4.4%，其中25.8%（17／66）病人失血量超過(guò)自體血液總量的5.0%。NICU病人住院時(shí)間較ICU病人短，每位病人住院期間總的檢驗(yàn)性失血量也較少，平均21.4mL，總失血量平均占自體血液總量的6.1%，其中61.3%病人失血量超過(guò)自體血液總量的5.0%。提示，新生兒檢驗(yàn)性失血量具有更大的隱蔽性，不易被察覺(jué)，應(yīng)引起重視。實(shí)際總失血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于理論失血量。見(jiàn)表2。

表2 ICU及NICU住院病人實(shí)際檢驗(yàn)性失血量與理論檢驗(yàn)性失血量比較

2.2 內(nèi)外科ICU病人失血原因（見(jiàn)表3）

表3 內(nèi)外科ICU病人失血原因mL

2.3 NICU病人不同疾病檢驗(yàn)性失血原因 NICU病人以吸入性肺炎、早產(chǎn)兒、新生兒溶血性黃疸為主。各種疾病失血量及主要失血原因不盡相同，其中早產(chǎn)兒失血量最多，新生兒溶血性黃疸失血量較少，平均11.3mL。見(jiàn)表4

表4 NICU病人不同疾病檢驗(yàn)性失血原因mL

3 討論

3.1 ICU及NICU危重病人檢驗(yàn)性失血數(shù)量巨大，是醫(yī)源性貧血的重要原因 本組ICU每例病人住院期間總的檢驗(yàn)性失血量平均177.1mL，最大量為847.8mL，其中25.8%病人失血量超過(guò)自體血液總量的5.0%。這還不算有動(dòng)靜脈插管的病人采血時(shí)為防止血液稀釋而從動(dòng)靜脈插管中放出去的棄血量。據(jù)報(bào)道，這樣的“棄血量”每份標(biāo)本2mL～10mL，總量相當(dāng)于危重病人檢驗(yàn)失血量的37%［2］。因此，實(shí)際失血量要大于統(tǒng)計(jì)結(jié)果。健康成人一次獻(xiàn)血的建議量為200mL（約自體血容量的5%），否則對(duì)身體有害，ICU病人由于藥物的毒性作用及營(yíng)養(yǎng)不良造成的骨髓造血功能下降，使檢驗(yàn)性失血的后果更加嚴(yán)重，如使病人住院日延長(zhǎng)、病死率增加［3］。NICU危重病人檢驗(yàn)性失血量遠(yuǎn)不如ICU危重病人大，但由于新生兒自體血容量少，較少的失血將占自體血液的較大比率，往往被人們忽視。本組61.3%的患兒失血量超過(guò)自體血液總量的5.0%。新生兒骨髓及肝臟等的合成功能尚不完善，某些物質(zhì)如IgG在一定時(shí)期內(nèi)依賴出生前從母體獲得量來(lái)維持，一旦丟失很難短時(shí)間補(bǔ)充，更應(yīng)引起重視。

3.2 ICU及NICU危重病人檢驗(yàn)性失血原因 檢驗(yàn)性失血的主要目的用于生化檢驗(yàn)、電解質(zhì)測(cè)定、血細(xì)胞分析。究其原因是：醫(yī)生周期性、定時(shí)性為病人進(jìn)行檢驗(yàn)，造成不必要的過(guò)度檢驗(yàn)。在美國(guó)，為應(yīng)對(duì)過(guò)度檢驗(yàn)問(wèn)題，建立了指南指導(dǎo)臨床醫(yī)生恰當(dāng)?shù)叵聶z驗(yàn)醫(yī)囑，并通過(guò)計(jì)算機(jī)決策支持反饋系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢驗(yàn)檢查醫(yī)囑的合理性［4，5］。2000年美國(guó)佛羅里達(dá)臨床學(xué)院通過(guò)此項(xiàng)工作減少了25%～30%的全血細(xì)胞分析及基本代謝項(xiàng)目的檢驗(yàn)［2］。

3.3 危重病人實(shí)際檢驗(yàn)失血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于理論失血量 如何將實(shí)際失血量更接近于理論失血量，墨西哥學(xué)者Sanchez等［5］在成人病房中使用小容量采血管（兒科用）為病人采血，經(jīng)過(guò)對(duì)檢驗(yàn)儀器的機(jī)械部件精細(xì)校準(zhǔn)后，一方面完全可以達(dá)到儀器設(shè)備的運(yùn)行要求；另一方面采血量可滿足任一檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求，并可以節(jié)省73%～74%的采血量。

目前，我國(guó)有些醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室比較分散，各檢驗(yàn)項(xiàng)目往往在不同部門、科室甚至要外送到不同的城市進(jìn)行檢驗(yàn)，因此要采很多管血，增加了采血量。如何合理安排實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置，盡量做到更多的項(xiàng)目能在一個(gè)科室、一個(gè)部門甚至一臺(tái)儀器上完成測(cè)定將大大減少采血量。如生化檢驗(yàn)、電解質(zhì)測(cè)定、C 反應(yīng)蛋白在同一臺(tái)生化分析儀上測(cè)定，血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)測(cè)定、尿素、葡萄糖、乳酸在同一臺(tái)血?dú)夥治鰞x上測(cè)定等。

3.4 不同疾病需做的檢驗(yàn)項(xiàng)目有一定的規(guī)律性 如本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒、吸入性肺炎患兒入院后往往要做肝功能、腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血細(xì)胞分析、C反應(yīng)蛋白測(cè)定，甚至血?dú)夥治鰷y(cè)定。因此，合理安排醫(yī)囑時(shí)間，提高醫(yī)生開(kāi)具檢驗(yàn)醫(yī)囑的計(jì)劃性和規(guī)范性，盡量減少采血的管數(shù)，做到一血多用，一方面可減少反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦，降低失血量；另一方面可減輕護(hù)理人員的工作量。

［1］ 姜東輝.ICU危重病人檢驗(yàn)性失血與疾病預(yù)后的相關(guān)性研究［D］.大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2007：1.

［2］ Dhillon SS，Watanakunakorn C，Chatrchai，et al.Iatrogenic blood loss in intensive care unit［J］.Chest，2000，118（Suppl 4）：S167.

［3］ Corwin HL，Gettinger A，Pearl RG，eta l.The CRIT study：Anemia and blood transfusion in the critically ill：Current clinical practice in the United States［J］.Crit Care Med，2004，32：39 52.

［4］ Studnicki J，Bradham DD，Marshburn J，et al.A feedback system for reducing excessive laboratory tests［J］.Arch Pathol Lab Med，1993，117：35 -39.

［5］ Sanchez GF，Alvarez MF.Reduction of blood loss from laboratory testing in hospitalized adult patients usingsmall -volume（pediatric）tubes［J］.Arch Pathol Lab Med，2008，132（12）：1916 1919.