胰島素泵聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)治療2型糖尿病療效觀察

馮 金 胡鳳楠*

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院內(nèi)分泌與代謝病專(zhuān)業(yè)（110001）

目前，胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（CSlI）能更好的模擬生理性胰島素分泌，故在治療糖尿病的領(lǐng)域中取得成功經(jīng)驗(yàn)和滿意療效，至上市以來(lái)帶給糖尿病患者很大的益處。持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）能更全面的了解血糖的波動(dòng)，在臨床上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)7～8次指血糖監(jiān)測(cè)的缺憾，為CSII治療提供了更加全面的信息。對(duì)于伴有顯著高血糖的住院糖尿病患者而言， CSII與CGMS聯(lián)合（雙C方案）是較為有效的治療模式[1-2]。本研究在胰島素泵聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病（T2DM）患者中，應(yīng)用CGMS在更短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到了更有效、更安全的血糖控制，縮短了住院時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2009年12月于筆者所在醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者56例（空腹血糖FBG≥13.9 mmol/L或/和餐后2 h血糖2 h BG≥16.7mmol/L，HbAlc≥8.0%），排除糖尿病的急慢性并發(fā)癥，及嚴(yán)重感染、外傷等。男性29例，女性27。均使用胰島素泵（美敦力712或易泵）聯(lián)合二甲雙胍（格華止），胰島素為諾和銳，二甲雙胍每日劑量為200 0 mg，血糖儀為強(qiáng)生穩(wěn)步血糖儀。56例患者隨機(jī)分為兩組：CGMS組30例，指血組26例。其中CGMS組為男性15例，女性15例；指血組男性14例，女性12例。所有患者均進(jìn)行糖尿病標(biāo)準(zhǔn)熱卡飲食，體力活動(dòng)相對(duì)固定，接受糖尿病教育。比較，性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腰臀比、病史、空腹胰島素、空腹血糖及餐后2 h血糖均無(wú)顯著性差異（P＞0.05，見(jiàn)表1兩組一般情況的比較，表2 兩組病史與血糖變化的比較），表明兩組患者基線一致，具有可比性。

1.2 方法

CGMS組每日4次監(jiān)測(cè)指血糖，用以校正動(dòng)態(tài)血糖曲線，每日下載1次血糖變化圖譜，根據(jù)血糖情況調(diào)整次日基礎(chǔ)及餐前胰島素劑量。72 h后綜合分析CGMS血糖變化，找出運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、藥物對(duì)血糖的影響，分析血糖波動(dòng)特點(diǎn)，直至達(dá)標(biāo)。指血組在胰島素泵治療同時(shí)，每日監(jiān)測(cè)三餐前、三餐后2 h及睡前7次血糖，每周測(cè)2次凌晨3點(diǎn)血糖。兩組患者治療過(guò)程中均計(jì)入低血糖事件發(fā)生時(shí)間、血糖數(shù)值。血糖目標(biāo)值：空腹4.4～7.0mmol/L，三餐后2 h BG 4.4～10.0mmol/L，午餐、晚餐前4.4～7.0mmol/L。血糖＜3.9mmol/L為低血糖，血糖＜2.8mmol/L為嚴(yán)重低血糖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 血糖兩組不同監(jiān)測(cè)方式

聯(lián)合胰島素泵治療均可達(dá)到強(qiáng)化血糖目標(biāo)值。治療后CGMS組FBG為5.74 ±1.24 mmol/L，2 h BG為7.91±1.85 mmol/L；指血組FBG為6.08 ±1.48mmol/L，2 h BG為8.24±1.94mmol/L，空腹血糖t=-0.936，P＞0.05,餐后血糖t=-0.651，P≥0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 臨床達(dá)標(biāo)時(shí)間

CGMS組穩(wěn)定達(dá)標(biāo)（三餐前及三餐后2 h）所需天數(shù)（5.4±1.5）d顯著少于指血組（7.4 ±1.7）d，t=-4.678，P＜0.001。

2.3 胰島素用量

CGMS組血糖穩(wěn)定期每日每千克體質(zhì)量胰島素用量（0.71 ±0.19）u，指血組（0.74±0.21）U ，t=-0.561 ，P＞0.05。

2.4 低血糖發(fā)生率CGMS組在動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間段

發(fā)現(xiàn)28次低血糖事件（血糖＜3.9 mmol/L），平均每人（1.41±0.89）次，而指血組僅發(fā)現(xiàn)8次，平均每人（0.41±0.45）次，t=5.180，P＜0.001，CGMS組低血糖發(fā)生率顯著高于指血組；而血糖＜2.8 mmoL/L的嚴(yán)重低血糖事件，指血組發(fā)生3次，CGMS組未出現(xiàn)。

3 討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高、生活方式的改變及社會(huì)人口老年化，目前中國(guó)糖尿病的患病率已經(jīng)達(dá)到11.48%，躍居世界第二位，而2型糖尿病患者占80%以上。2型糖尿病由于胰島素分泌相對(duì)不足及胰島素抵抗，餐后血糖受進(jìn)餐的影響漂移大，并且隨著病程的延長(zhǎng)β細(xì)胞儲(chǔ)備能力下降，血糖漂移幅度更明顯。糖尿病患者的直接死亡原因是其并發(fā)癥，UKPDS研究顯示，強(qiáng)化血糖治療降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)。而強(qiáng)化血糖控制的同時(shí)會(huì)帶來(lái)血糖的波動(dòng)。血糖波動(dòng)性越大，慢性并發(fā)癥的發(fā)生率越高，預(yù)后越差[3]。

表1 兩組一般情況的比較

表2 兩組病史與血糖變化的比較

從20世紀(jì)70年代末，多家公司對(duì)CSII進(jìn)行臨床研究，而隨著“強(qiáng)化治療”的理念，目前CSII被廣泛應(yīng)用。CSII是一種能連續(xù)不斷不停地微量輸注胰島素的裝置，它能模擬生理胰腺胰島素分泌模式。盡管其比多次皮下注射可以更快、更好的控制血糖，但也同樣帶來(lái)血糖 的波動(dòng)和低血糖的發(fā)生率的增加，病程長(zhǎng)、胰島素分泌障礙的糖尿病患者由于升糖調(diào)節(jié)障礙及中樞神經(jīng)介質(zhì)的交感神經(jīng)對(duì)低血糖反應(yīng)缺陷，更易發(fā)生潛在危害更大的無(wú)癥狀低血糖。故在胰島素泵治療時(shí)，血糖監(jiān)測(cè)是非常重要的。

持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CCMS）于1999年在美國(guó)上市，主要用于優(yōu)化1型糖尿病患者的治療方案。國(guó)內(nèi)CGMS的應(yīng)用及研究始于2002年，目前已在臨床上逐步得到推廣與應(yīng)用，對(duì)進(jìn)一步提高血糖達(dá)標(biāo)率發(fā)揮了重要作用。本研究的結(jié)果顯示，在CSII聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病時(shí)，通過(guò)CGMS監(jiān)測(cè)及血糖儀監(jiān)測(cè)兩組進(jìn)行比較，二者均能使血糖理想達(dá)標(biāo)，而且兩組空腹血糖及餐后血糖無(wú)明顯差別，而且胰島素需要量也無(wú)明顯差別。但兩組的達(dá)標(biāo)時(shí)間卻有顯著差別，CGMS聯(lián)合CSII組能縮短達(dá)標(biāo)天數(shù)。CGMS每天儲(chǔ)存288個(gè)血糖值，是一本全面的血糖日志，每日血糖圖；多日血糖圖；特定時(shí)間血糖圖；血糖圖小結(jié)：血糖波動(dòng)、平均值、平均絕對(duì)差、相關(guān)系數(shù)、血糖控制拼圖、血糖曲線下面積。在CGMS提供大量的數(shù)據(jù)下，CSII才能更精細(xì)快速的調(diào)整胰島素用量，從而更快的使血糖達(dá)標(biāo)，縮短達(dá)標(biāo)的時(shí)間。而由于血糖儀測(cè)定的僅是某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖值，常常不能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)夜間無(wú)癥狀性低血糖和高血糖狀態(tài)持續(xù)時(shí)間，故在臨床中會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的弊端。周建等研究表明[4]，無(wú)論餐前還是餐后血糖，單次的血糖測(cè)定值并不能準(zhǔn)確反映日內(nèi)血糖的漂移幅度。故日間多次血糖監(jiān)測(cè)固然能反映患者血糖水平及血糖漂移情況，但不能準(zhǔn)確全面的反映全天血糖水平及血糖漂移情況。

一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處[5]。在強(qiáng)化血糖控制的同時(shí)，低血糖事件是不可避免的。在該研究中CSII聯(lián)合CGMS能更多的發(fā)現(xiàn)低血糖事件，嚴(yán)重的低血糖事件卻從未出現(xiàn)。CGMS組因能每日收集288個(gè)血糖，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，并很快提供給臨床醫(yī)師，而臨床醫(yī)師能根據(jù)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)等情況及時(shí)對(duì)胰島素用量進(jìn)行調(diào)整，從而遏制嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生，減少由此誘發(fā)的心血管事件，提高患者的生存質(zhì)量。指血組盡管每日監(jiān)測(cè)血糖的次數(shù)達(dá)到7～9次，但餐前及夜間也不能時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，故發(fā)現(xiàn)低血糖就較難，而直至患者出現(xiàn)心悸、出汗、神智不清等嚴(yán)重的低血糖事件。

糖尿病患者在胰島素治療過(guò)程中，血糖監(jiān)測(cè)非常重要，尤其在CSII治療時(shí)，血糖監(jiān)測(cè)更加精細(xì)及重要。CGMS能夠在全天、包括在睡眠期間不需要喚醒的情況下，觀察到24 h血糖波動(dòng)曲線，便于醫(yī)師及時(shí)精細(xì)調(diào)整胰島素用量，使患者全天的血糖水平得到良好的控制。胰島素泵可準(zhǔn)確控制胰島素輸入劑量、速度和時(shí)間，模擬人體胰島素的生理分泌，是糖尿病胰島素強(qiáng)化治療的最佳手段。故二者很好的聯(lián)合應(yīng)用，為糖尿病患者帶來(lái)更大的益處。

[1]劉愛(ài)云,孫聊東,孟慶河等.胰島素泵聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)治療初診重癥2型糖尿病有效性和安全性[J].中國(guó)糖尿病雜志,2007,25：611-612.

[2]王戰(zhàn)建,蘇杰英.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在糖尿病診治中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27：307-309.

[3]Klonoff DC.Continuous glucose monitoring：roadmap for 21st century diabetes therapy[J].Diabetes Care,2005,28(6)：1231.

[4]周健,喻明,馬曉靜等.2型糖尿病全天血糖水平與糖化血紅蛋白血糖漂移幅度的相關(guān)性分析[J].中華實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(10)：763.

[5]Cryer PE,Davis SN,Shamoon H.Hypoglycemia in dibetes[J].Diabetes Care,2003,19(2)：12.