纖維支氣管鏡定位與引導(dǎo)雙腔支氣管插管兩種方法的比較

惲惠方,劉 平,李 立

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院麻醉科,江蘇常州,213003)

開胸手術(shù)應(yīng)用單肺通氣可減少縱隔擺動(dòng)對(duì)循環(huán)的影響和對(duì)術(shù)野的干擾,提高手術(shù)安全性[1]。雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)是目前胸科手術(shù)麻醉時(shí)行肺隔離的常用器具,用各種儀器間接判斷DLT管端是否錯(cuò)位的方法,雖比單純聽診法的判斷準(zhǔn)確率有所提高,但未能達(dá)到所有患者置入DLT后管端均能準(zhǔn)確到位的目的。用纖維支氣管鏡(FOB)直視下行DLT管端定位具有快捷和準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì),而用纖維支氣管鏡引導(dǎo)DLT插管成功率更高,是學(xué)科發(fā)展的方向。本文就纖維支氣管鏡定位與引導(dǎo)雙腔支氣管插管兩種方法進(jìn)行比較,以發(fā)現(xiàn)各自的優(yōu)缺點(diǎn),為臨床上更好地應(yīng)用FOB進(jìn)行雙腔支氣管插管提供選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期胸外科手術(shù)60例,ASAⅠ～Ⅱ級(jí),無心、腦、腎功能障礙和氣管插管困難的情況。肺功能檢查為輕、中度肺功能障礙。其中男38例,女22例,年齡18～60歲,體重45～75 Kg。肺部手術(shù)28例,胸腔鏡食管癌17例,縱隔腫瘤8例,手汗癥2例,重癥肌無力5例。隨機(jī)分成2組:FOB定位組(D組)和FOB引導(dǎo)組(Y組),每組30例。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈輸液,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(EKG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉前用藥為苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg肌注。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈快速注入咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg,舒芬太尼0.2～0.4 μ g/kg,順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg和丙泊酚1.5～2.0 mg/kg,經(jīng)面罩加壓給氧3～5 min后,用喉鏡明視下行支氣管插管,DLT接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,純氧吸入。術(shù)中丙泊酚和順式阿曲庫銨微量泵連續(xù)輸注,間斷推注舒芬太尼5～10 μ g加深麻醉,七氟醚吸入維持麻醉。雙肺通氣時(shí),潮氣量(VT)定為10 mL/kg,呼吸頻率(F)為12次/min。吸呼比(I∶E)為1∶2。開胸后改為健側(cè)單肺通氣,VT為8 mL/kg,F為14次/min,I∶E 為 1∶2。

1.3 插管方法

D組先行傳統(tǒng)聽診定位法調(diào)整導(dǎo)管,再行FOB定位確認(rèn)或再調(diào)整,直至滿意為止;Y組先將DLT插入氣管內(nèi),離門齒21～23 cm,不超過26 cm,接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,將FOB(OLymtus BF-3C40,日本產(chǎn))從要插入的一側(cè)支氣管導(dǎo)管置入,出導(dǎo)管近端,引導(dǎo)支氣管進(jìn)入需要插入的一側(cè)支氣管內(nèi),并直接調(diào)整好深度后退出,固定支氣管導(dǎo)管。記錄2組術(shù)中呼末二氧化碳分壓(PETCO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、支氣管插管時(shí)間、一次插管成功率、導(dǎo)管調(diào)整次數(shù)、有無氣管和支氣管損傷及術(shù)后患者咽喉部感覺情況等。

1.4 FOB定位標(biāo)準(zhǔn)

左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管:①先行右側(cè)管腔定位,鏡下見導(dǎo)管開口在隆突上1～2 cm,支氣管套囊(蘭色)上端在隆突水平或稍下方;②左側(cè)管腔定位,鏡下應(yīng)看到第二隆突,左側(cè)管腔開口距左上肺開口約0～2 cm范圍。右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管:①先行左側(cè)管腔定位,應(yīng)看到隆突及左主支氣管開口,右側(cè)管遠(yuǎn)端進(jìn)入右主支氣管,支氣管套囊(藍(lán)色)位于隆突下方。②右側(cè)管腔定位,選取導(dǎo)管的右上葉通氣孔或右側(cè)腔遠(yuǎn)端開口進(jìn)行定位。通氣孔和右上肺葉開口重疊,鏡下沒有支氣管粘膜,一般通過左側(cè)腔的檢查調(diào)整,導(dǎo)管的右上葉通氣孔與右上葉開口的位置基本到位。

2 結(jié) 果

2組患者的性別、年齡、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單肺通氣時(shí)間D組為(152.20±36.57)min、Y組為(148.26±42.87)min,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D、Y兩組患者支氣管插管時(shí)間、一次插管成功率、導(dǎo)管調(diào)整次數(shù)及PETCO2、SpO2見表1;插管后有無氣管和支氣管損傷及術(shù)后患者咽喉部感覺情況見表2。

表1 2組患者插管情況及術(shù)中PETCO2、SpO2

表2 2組患者插管后情況

3 討 論

成功的單肺通氣應(yīng)達(dá)到如下標(biāo)準(zhǔn):①雙腔氣管導(dǎo)管的位置理想,能達(dá)到有效的分隔雙側(cè)肺的目的;②良好的通氣和氧合。單肺通氣時(shí)由于存在通氣/血流比例失調(diào),可能導(dǎo)致低氧血癥,肺萎陷也會(huì)引起一定的肺損傷,但如果雙腔氣管導(dǎo)管的位置理想,通過提高吸入氧濃度和調(diào)整通氣方式,多能獲得良好的通氣和氧合。真正由于通氣/血流比例失調(diào)不能實(shí)施單肺通氣的情況所占比例并不多,臨床上單肺通氣時(shí)出現(xiàn)低氧血癥常因?qū)Ч苓x擇不當(dāng)或位置不良所致。短時(shí)間的肺萎陷引起的肺損傷是有限的,并可通過間斷張肺以減輕肺萎陷引起的肺損傷。所以成功實(shí)施單肺通氣的關(guān)鍵是雙腔支氣管理想位置的放置和維持[2]。

FOB定位是實(shí)施單肺通氣最為準(zhǔn)確、有效的雙腔管定位法,支氣管導(dǎo)管到位率高,基本上能達(dá)到較為理想的雙肺隔離目的,使以往盲目的傳統(tǒng)法定位變得直觀,減少錯(cuò)位率的發(fā)生。但FOB定位是先采用聽診法來判斷支氣管的大致位置,明確左右有沒有插錯(cuò),然后再用FOB確認(rèn)支氣管導(dǎo)管的到位與否,這樣應(yīng)用FOB定位就存在2個(gè)問題:①首先要通過聽診法保證支氣管導(dǎo)管插入需要的一側(cè)支氣管;②要求麻醉醫(yī)師對(duì)支氣管、氣管的解剖形態(tài)非常熟悉,尤其是氣管隆突和支氣管隆突要能分辨清楚。如果麻醉醫(yī)師對(duì)上述兩個(gè)方面把握不到位的話,應(yīng)用FOB定位就需要花費(fèi)較多的時(shí)間;反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置,會(huì)造成術(shù)后患者咽喉部不適、疼痛以及氣管和支氣管的損傷。而應(yīng)用FOB引導(dǎo)支氣管插管就避免了上述2個(gè)問題,全部在明視之下進(jìn)行操作,FOB從氣管進(jìn)入支氣管,首先看到的就是氣管隆突、不會(huì)與支氣管隆突混淆,無需反復(fù)鑒別,節(jié)省時(shí)間并避免氣管、支氣管的損傷。

樓靜芝等研究發(fā)現(xiàn)[3],運(yùn)用纖支鏡引導(dǎo)雙腔支氣管導(dǎo)管管端正確定位率達(dá)100%,插管一次成功率達(dá)100%,減少了氣道粘膜損傷,改變體位后可再次用纖支鏡檢查,確保了整個(gè)手術(shù)過程導(dǎo)管位置最佳和克服了常規(guī)置管過深、過淺,導(dǎo)管發(fā)生旋轉(zhuǎn),左雙腔管管端進(jìn)入右支氣管,改變體位和手術(shù)牽拉引起管端錯(cuò)位等缺點(diǎn),從而進(jìn)一步提高了麻醉期間的安全性。歐陽葆怡研究發(fā)現(xiàn)[4],盡管通過仔細(xì)聽診確認(rèn)雙腔管已正確到位,但用纖支鏡檢查仍可發(fā)現(xiàn)48%的導(dǎo)管管端是錯(cuò)位的。這與本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用FOB定位一次插管成功率(65.2±2.4)%和應(yīng)用FOB引導(dǎo)一次插管成功率(95.8±2.7)%略有出入,可能與統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān),也可能與病例的選擇有關(guān)。

[1]王曉曼,付寶仁,杜建偉.FOB引導(dǎo)雙腔支氣管插管的臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(19):107.

[2]劉勇,曹春芳,廖建文.纖維支氣管鏡在雙腔氣管插管定位中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2006,32(12):1189.

[3]樓靜芝.纖支鏡引導(dǎo)下雙腔支氣管插管單肺通氣的臨床效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2003,23:145.

[4]歐陽葆怡.胸科手術(shù)麻醉行隔離手術(shù)時(shí)雙腔支氣管導(dǎo)管的選擇和管端定位[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊(cè),1999,20:260.