瑞芬復合七氟烷控制性降壓聯(lián)合急性高容量血液稀釋在髖部手術中的應用

何文勝,王 昕,張 慶,劉 祥,許 挺

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院麻醉科,安徽合肥,230011)

髖部手術創(chuàng)傷大、出血多,失血量大時常需輸血,而異體輸血可能發(fā)生感染、發(fā)熱、過敏、免疫抑制、輸血相關性肺炎等并發(fā)癥和不良反應。臨床上可通過血液稀釋、控制性降壓等方法減少出血及輸血,為術者提供干凈的手術野,降低手術難度,增加麻醉和手術的安全性。本文觀察瑞芬復合七氟烷控制性降壓聯(lián)合急性高容量血液稀釋應用于髖部手術的臨床效果與安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇全麻下?lián)衿谛畜y部手術患者40例,ASAⅠ 、Ⅱ級,男26例,女 14例,年齡29～ 65歲,體重47.5～89 kg,無貧血、心肝腎功能不全、嚴重高血壓、凝血功能障礙以及肥胖患者,無其他控制性降壓禁忌證。隨機分為觀察組和對照組,每組20例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:患者進入手術室后,取平臥位,開放上肢靜脈,給予長托寧0.25 mg,地塞米松10 mg靜脈注射,并常規(guī)橈動脈及右側頸內靜脈穿刺,連續(xù)監(jiān)測平均動脈血壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等。麻醉誘導均采用咪達唑侖0.04 mg/kg、異丙酚1 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg、芬太尼5 μ g/kg靜脈注射,2 min后經口明視下氣管內插管,連接麻醉機。機械通氣潮氣量為8～10 mL/kg,維持 PETCO2為35 mmHg左右,術中以微量泵持續(xù)輸注異丙酚,觀察組通過泵注瑞芬太尼及吸入七氟烷、對照組通過間斷靜注維庫溴銨或芬太尼以維持麻醉。留置導尿管測量尿量,術中血紅蛋白(Hb)<80 g/L者給予輸血。

1.2.2 血液稀釋:誘導后30 min內快速輸入6%羥乙基淀粉130/0.4約15 mL/kg。術中丟失的血液以等量羥乙基淀粉補充,尿量與創(chuàng)面蒸發(fā)的液體以等量的復方乳酸鈉平衡液補充。

1.2.3 控制性降壓:手術開始進入骨質操作后行CH,觀察組通過泵注瑞芬太尼及吸入七氟烷、對照組通過泵注硝酸甘油維持 MAP于 65～70 mmHg,直至手術骨質操作完成,即停止控制性降壓。

1.3 觀察指標

Dash 4000監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測 MAP、ECG、SpO2、CVP。分別測定并記錄AHH前、AHH后、CH前、停CH即刻、手術結束時的MAP、中心靜脈壓(CVP)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(ARTT)、Hb、HCT、血小板計數(shù)(PLT)等。記錄術中平均失血量、平均輸血量、輸血例數(shù)、尿量、清醒拔管時間,并記錄術后24 h引流量。

2 結 果

2.1 術前一般情況

兩組患者年齡、性別、體重、術前 Hb、Hct、手術時間等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表 1。

表1 兩組患者一般資料( ±s,n=20)

組別 年齡 體重(kg)術前Hb(%)術前Hct(L/g)手術時間(min)觀察組 46.7±18.7 62.2±13.4 138.7±14.0 42.8±4.9 124.7±29.5對照組 42.9±22.5 59.7±14.6 134.8±15.3 43.3±5.2 116.4±31.0

2.2 凝血功能及紅細胞變化

兩組患者AHH后、CH前、停止CH即刻及手術結束時的ARTT和PT與AHH前比較無差異(P>0.05)。見表2。

2.3 血流動力學變化

CH期間及停止CH即刻,A組的心率(HR)顯著低于降壓前(P<0.05);而C組在停止CH即刻和手術結束時,HR高于降壓前(P<0.05);C組CVP在CH期間及停止CH時顯著低于之前(P<0.05),A組CVP與前相比無差異(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者各時點 PT、ARTT、Hb、HCT情況( ±s,n=20)

表2 兩組患者各時點 PT、ARTT、Hb、HCT情況( ±s,n=20)

組別 時間(min)PT(S)ARTT(S)Hb(%)Hct(L/g)觀察組 AHH后即刻 12.2±1.4 28.2±2.4 140.1±14.5 42.8±4.4 CH 前 12.7±1.6 29.7±2.8 102.6±17.2 31.3±5.0停止CH即刻 13.5±2.0 30.3±3.4 100.1±16.3 23.3±3.2手術結束時 13.1±1.1 30.5±1.7 109.8±13.6 25.2±3.5對照組 AHH后即刻 12.0±1.6 27.9±2.8 135.2±12.6 43.6±5.7 CH 前 13.2±1.3 29.8±3.1 104.8±13.5 29.9±4.8停止CH即刻 13.7±2.0 30.0±3.3 98.7±18.2 23.4±4.0手術結束時 13.0±1.4 32.6±2.7 110.8±16.8 24.6±4.2

表3 兩組患者血流動力學變化比較( ±s,n=20)

表3 兩組患者血流動力學變化比較( ±s,n=20)

與AHH后即刻比較,＊P<0.05。

組別 時間點 HR(bpm)MAP(mmHg)CVP(mmH2O)觀察組 AHH后即刻 74.2±8.8 86.2±8.6 7.2±2.9 CH 前 79.7±10.6 88.5±7.4 10.1±1.3＊停止CH即刻 66.5±7.6＊ 67.2±4.2＊ 7.8±1.5手術結束時 72.9±12.2 84.8±13.5 8.3±1.2對照組 AHH后即刻 74.7±9.6 84.9±11.4 6.8±3.3 CH 前 75.2±7.9 87.5±10.2 9.7±2.0＊停止CH即刻 83.5±12.4＊ 66.2±9.8＊ 5.6±3.1＊手術結束時 87.7±11.6＊ 81.7±15.0 6.9±1.5＊

2.4 失血情況

觀察組出血量、輸血量、輸血例數(shù)明顯少于對照組(P<0.05),兩組患者術后24 h引流量、清醒拔管時間以及尿量等比較無差異(P>0.05);對照組有11例患者接受輸血,而觀察組僅有3例。見表4。

表4 兩組患者出血、輸血等情況( ±s,n=20)

表4 兩組患者出血、輸血等情況( ±s,n=20)

與A組比較,＊P<0.05。

組別 出血量(mL)輸血量(mL)24 h引流量(mL)清醒拔管時間(min)觀察組 762±184 220±68 92.8±18.9 16.8±9.3對照組 1059±216＊ 546±134＊ 103.3±25.2 19.2±10.3

3 討 論

AHH及CH均是減少手術出血的有效方法,近年來提倡幾種血液保護方法的聯(lián)合應用即“血液保護的綜合措施”[1]。AHH復合CH一方面避免短時間內容量過大對心臟產生的不利影響[2],減少手術創(chuàng)面的失血,方便操作,縮短手術時間,從而減少異體血的輸入;另一方面由于AHH保證了足夠的血容量儲備,防止控制性降壓可能導致的重要臟器血流灌注不足,同時減少了血液有形成分的丟失。即在提高安全性方面可產生協(xié)同效應[3]。根據(jù)本研究結果顯示,A組中術中平均失血量、異體血輸入例數(shù)和平均輸血量均明顯少于C組(P<0.0.5),顯示出顯著的節(jié)約用血效果。

本研究采用瑞芬太尼復合七氟烷和硝酸甘油兩種降壓方法,即使降至相同目標血壓,術中觀察組的血流動力學穩(wěn)定性和血液保護效果均明顯優(yōu)于對照組。這是因為兩類降壓藥物的降壓機制顯著不同,雷米芬太尼為一種超短效的阿片受體激動藥,起效迅速,作用時間短,鎮(zhèn)痛效能強,能抑制麻醉和手術中應激反應,可以根據(jù)臨床需要調節(jié)輸注速率,可引起輕至中度平穩(wěn)持續(xù)的控制性低血壓,但對血壓和心率的影響呈劑量依賴性。而七氟醚是一種新型的安全有效的吸入麻醉藥,它起效與蘇醒快,可控性強,操作方便,其降壓作用也呈劑量依賴性,兩者復合更有利于控制性降壓,并減少兩者的用藥量,從而減輕藥物毒副作用。Degoute等[4]研究表明,雷米芬太尼復合七氟醚可實施控制性降壓用于中耳手術,無需使用其它特殊的降壓藥,可維持MAP至50 mmHg,減弱微循環(huán)的自我調節(jié)能力而減少中耳血流量。瑞芬太尼降低BP的同時顯著減慢HR,但均在臨床可接受的安全范圍內,停止降壓10 min后HR很快恢復。硝酸甘油降壓使患者HR反射性增快,至停止降壓30 min仍未恢復到降壓前水平。在血液動力學穩(wěn)定的情況下,較慢的HR能夠減少心臟做功、降低心肌氧耗,使舒張期延長,改善心臟血供,故用瑞芬太尼實施CH對于合并有心肌缺血的患者應是有益的。本研究中硝酸甘油降壓期間CVP顯著低于降壓前,而瑞芬太尼降壓時CVP與降壓前比差異并無顯著意義?？赡苁侨鸱姨釘U張靜脈系統(tǒng)的作用沒有硝酸甘油強,較少的靜脈舒張可使靜脈回心血量得以維持,繼而得以維持相對穩(wěn)定的心輸出量,而更利于循環(huán)功能的穩(wěn)定。本研究中觀察組的術中失血量及輸血量明顯少于對照組,并且其術野質量亦明顯優(yōu)于對照組。可能為硝酸甘油擴張靜脈竇及微小靜脈的作用強于瑞芬太尼,導致手術區(qū)的靜脈擴張、滲血較多;根據(jù)Poiseuill Hagen定律,在血管長度不變的情況下,組織灌流量與灌注壓(血壓)和血管內徑的4次方成正比,和血黏度成反比,血壓增加一倍,組織血流增加1倍,而血管內徑增加1倍,血流量可增加16倍。硝酸甘油降壓同時反射性引起心率增快,通過血管單位時間的血容量增加,使局部毛細血管處于低血壓一高灌注狀態(tài)也導致出血增多,術野質量欠佳。由于本研究病例數(shù)較少,這一結論還有待大樣本臨床研究進一步證實。本研究中2組患者的清醒拔管時間差異無顯著意義,提示盡管使用瑞芬太尼控制性降壓會增加麻醉藥物的用量,但并不會導致蘇醒和拔管延遲。

本研究采用羥乙基淀粉130/0.4實施AHH。Goto[5]的研究認為在輸注膠體溶液時,血漿粘稠度主要受血液的Hct和Hb濃度影響,Hct和Hb濃度下降可降低血漿粘稠度。血沉方程K值的明顯下降表明紅細胞聚集性降低,血液流動性增加,從而有效地改善微循環(huán)的血液灌注,組織血流量和氧供明顯增加[6]。董慶龍[7]研究認為HES的體內擴容效能可能主要決定于HES的輸注量,隨HES輸注量增加,血液稀釋程度加大,血容量增加。提高輸注速率能有效加快血液擴容、稀釋速度,但將增加對血液動力學的影響程度。但在手術期間有血容量下降的情況下,以每小時20 mL/kg速率輸注HES仍屬安全的,因此本研究以每小時20 mL/kg速率輸注HES。有研究證實當血液稀釋至Hct介于25%～30%時,血液氧運輸最大,組織器官氧供仍得以維持,甚至有所改善[8]。臨床上認為Hct宜保持在25%以上[9]。以6%HES行中等程度的血液稀釋不會造成血液凝血功能障礙,反而使機體處于高凝狀態(tài)[10]。有研究表明,術前以HES行手術時能明顯促進血小板活化,增強PLT的凝血功能[11],本研究血液稀釋后沒造成凝血功能障礙及發(fā)生術中異常出血情況。

綜上所述,在髖部手術中使用瑞芬太尼復合七氟烷CH聯(lián)合6%羥乙基淀粉AHH,安全、有效,易于調控、不影響凝血功能,減少出血及輸血量。與傳統(tǒng)的羥乙基淀粉130/0.4 AHH復合硝酸甘油CH相比,瑞芬太尼降壓更平穩(wěn),有明顯減慢HR作用,對CVP影響小,停藥后BP恢復快,且能獲得較佳的術野質量的同時不影響患者清醒拔管,因此可在臨床推廣應用。

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