36例耐多藥肺結(jié)核的胸部X線影像特點(diǎn)觀察

陳展峰 陳海 卓兆平 張玲

(福建省長(zhǎng)樂(lè)市疾病預(yù)防控制中心 長(zhǎng)樂(lè) 350200)

耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)是指至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平2藥以上產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病人[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)耐藥肺結(jié)核幾乎占全球診斷出肺結(jié)核的1/20,每年大概新增50萬(wàn)例耐多藥肺結(jié)核患者,在WHO公布的全球38個(gè)國(guó)家和地區(qū)的結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)資料中,中國(guó)被列為“特別引起警示的國(guó)家和地區(qū)”之一。耐多藥肺結(jié)核因其難以治愈及其高致死率,及時(shí)的診斷及治療極為重要。目前雖然各地醫(yī)療/結(jié)防機(jī)構(gòu)通過(guò)藥敏診斷多耐藥肺結(jié)核已經(jīng)相對(duì)普及,但對(duì)于某些耐藥患者醫(yī)師往往需要通過(guò)經(jīng)驗(yàn)判斷是否對(duì)病人進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。本文通過(guò)對(duì)耐多藥肺結(jié)核和非耐藥肺結(jié)核的X線胸片表現(xiàn)進(jìn)行分析,加深了解X線胸片表現(xiàn),將有助于臨床、影像醫(yī)師對(duì)MDR-TB的了解。

1 研究資料和方法

1.1 研究資料 收集2003—2010年8月就診于我中心的36例多耐藥肺結(jié)核病人的X線胸片作為觀察組;多耐藥肺結(jié)核是指,經(jīng)改良羅氏培養(yǎng)、菌型鑒定和藥物敏感試驗(yàn)[2]證實(shí),至少對(duì)一線抗結(jié)核藥物中的INH和 RFP同時(shí)耐藥的病人。36例耐藥肺結(jié)核中原發(fā)耐藥10例(其中5例來(lái)自2個(gè)家庭成員,并且已死亡2例,2例有吸毒史,1例為歸僑,在美國(guó)診治),繼發(fā)性耐藥26例。隨機(jī)抽取同期非耐藥肺結(jié)核病人50例為對(duì)照組。

1.2 研究方法 排除2組間的年齡、性別差異后,抽取檔案庫(kù)中36例觀察組和50例對(duì)照組的初次就診X線胸片進(jìn)行比較,統(tǒng)計(jì)分析2組間病變范圍、病變性質(zhì)差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組間比較采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料間比較采用 χ2檢驗(yàn),若四格表任何一個(gè)格子1≤T＜5,則用Fisher精確檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本文所收集病例中,觀察組男性21例,女性15例,年齡 20～ 84歲,平均(48.3±2.84)歲;對(duì)照組男性15例,女性21例,年齡18～85歲,平均(48.1±2.65)歲。對(duì)2組病人的年齡、性別進(jìn)行比較,P值皆＞0.05,2組間年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繼續(xù)比較2組的肺部病灶和病變性質(zhì)。

2.2 2組病人初診肺部X線胸片病變范圍的比較2組病人病變范圍比較,如表1顯示。因?qū)φ战M5個(gè)肺野的病例為0,所以將4個(gè)肺野和5個(gè)肺野合并統(tǒng)計(jì)。2組在單肺野、4、5個(gè)肺野和全肺野差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),對(duì)照組單個(gè)肺野的比例較多,而觀察組中3個(gè)以上肺野比例較高?？梢?jiàn)耐多藥肺結(jié)核患者的病變范圍明顯較非耐藥肺結(jié)核廣泛。從分布肺野病灶也可以看出,雙中下肺野在觀察組的比例也都比較高(P＜0.01)。

表1 2組病人初診X線胸片病變范圍的比較

2.3 2組病人初診肺部X線胸片病變性質(zhì)的比較對(duì)2組病人初診X線胸片的病變性質(zhì)比較見(jiàn)表2,可知觀察組中患者≥兩肺野滲出性病灶,伴空洞、肺不張病灶的病例與對(duì)照組相比,P＜0.01,2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。而同時(shí)伴增殖病灶,伴鈣化病,伴明顯的纖維化病灶、伴肺不張病灶,或伴結(jié)節(jié)/結(jié)核瘤等病灶2組間比較,P＞0.05,2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。耐多藥肺結(jié)核患者較非耐藥肺結(jié)核病灶廣且易產(chǎn)生空洞、肺不張和肺毀損病灶。

表2 2組病人初診X線胸片病變性質(zhì)的比較

3 討論

根據(jù)最新的報(bào)道[3],2008年全球新增940萬(wàn)結(jié)核病病例,其中大約44萬(wàn)例為多重耐藥性肺結(jié)核,其中一半發(fā)生在中國(guó)和印度。耐多藥結(jié)核病漫長(zhǎng)治療的耗費(fèi)要比普通肺結(jié)核多50～200倍。近幾年來(lái),我國(guó)采取對(duì)結(jié)核病人的全督導(dǎo)監(jiān)督系統(tǒng),使我國(guó)在結(jié)核病的治療上取得很多成果,但耐藥結(jié)核的發(fā)病率日益上升,使這些成果受到嚴(yán)重威脅。關(guān)于改進(jìn)防控措施,世界衛(wèi)生組織認(rèn)為主要包括改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室設(shè)備、加強(qiáng)結(jié)核病快速診斷,以及研發(fā)更加有效、療程更短的結(jié)核病治療藥物等。但作為基層的結(jié)防醫(yī)生,我們能做的更多是在實(shí)踐中總結(jié)耐藥結(jié)核的特點(diǎn),以加深對(duì)耐藥肺結(jié)核的了解。

肺結(jié)核患者的影像學(xué)表現(xiàn)與病情顯示出一定的相關(guān)性,K.S.Wong等[4]通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn),痰涂片陽(yáng)性患者的牽涉中下肺病灶更多,空洞病灶與對(duì)照組也有差異。本文選取了耐多藥肺結(jié)核為觀察組,非耐藥的肺結(jié)核為對(duì)照組,觀察2組的影像學(xué)差異。影像學(xué)上可以表現(xiàn)在以下特點(diǎn)：(1)肺結(jié)核病變范圍廣：耐多藥結(jié)核分枝桿菌對(duì)常規(guī)的抗結(jié)核治療不敏感,因而病變范圍不斷擴(kuò)大,從表1看出病變侵及3個(gè)以上病灶明顯增多,病灶也從好發(fā)的雙上肺野,經(jīng)肺內(nèi)播散更多侵及中下肺野。Javid A等[5]通過(guò)對(duì)耐藥肺結(jié)核進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查,也證明耐藥肺結(jié)核侵犯的范圍較廣;(2)X線胸片表現(xiàn)較嚴(yán)重：耐多藥肺結(jié)核因病灶往往難以控制、活動(dòng)性明顯,局部肺組織損傷較嚴(yán)重,因此從表2可見(jiàn),耐藥肺結(jié)核合并兩個(gè)肺野以上的滲出病灶、空洞、肺不張及肺毀損明顯增多。孫華等[6]通過(guò)對(duì)耐多藥胸部CT表現(xiàn)進(jìn)行分析,則發(fā)現(xiàn)耐藥肺結(jié)核組發(fā)生肺內(nèi)播散,合并空洞、實(shí)變、肺不張及毀損肺明顯多于對(duì)照組。在細(xì)菌流行病學(xué)研究中將結(jié)核分枝桿菌的耐藥性分為：原發(fā)和繼發(fā)耐藥性[7]。本文總結(jié)的X線胸片表現(xiàn),其形成原因有多方面：如繼發(fā)性耐藥患者因服藥反應(yīng)或社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素服藥不規(guī)則,接受不規(guī)范治療方案等原因致使病程長(zhǎng)期遷延不愈病情未得以及時(shí)控制,而在產(chǎn)生耐后未及時(shí)做藥敏根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案或方案雖經(jīng)調(diào)整但藥物控制仍然不佳;而原發(fā)耐藥病人又往往發(fā)生于同一家庭、同工棚、同宿舍、同一監(jiān)區(qū)等經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)地位、營(yíng)養(yǎng)狀況低下意識(shí)薄弱發(fā)病后又不會(huì)及時(shí)就醫(yī)的極弱勢(shì)人群。

耐多藥肺結(jié)核傳染性強(qiáng),難以治愈,社會(huì)危害較大,盡早診斷MDR-TB,早期隔離及治療,不僅很有利于患者的恢復(fù),而且有重要的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)意義。耐多藥肺結(jié)核的診斷初期是基于醫(yī)師對(duì)癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)的初步判斷的。因此,基層醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)總結(jié),共同推進(jìn)結(jié)核防治事業(yè)的前進(jìn)。

[1] 彭衛(wèi)生,王英年,肖成志.新編結(jié)核病學(xué)[M] .北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2003：486.

[2] 王甦民.結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程[M] .北京：中國(guó)教育文化出版社,2006：44-51.

[3].artin Enserink.Multi-Drug Resistant TB Reaches Record Levels in Western Russia[EB/O L] .http：//news.sciencemag.org/scienceinsider/2010/03/multi-drug-resistant-tb-reaches-.html,2010-3-18.

[4] K.S.Wong,Y.C.Huang,S.H.Lai,CY Chiu,YH Huang,TY Lin.Validity of symptoms and radiog raphic features in predicting positive acid-fast bacilli smears in adolescents with tuberculosis[J/OL] .Int J T uberc Lung Dis,2010,14(2)：155-159.

[5] Javid A.Malik,Arshad Farooq,Naveed N.Shah,Shaba N.M olvi,Tanuja A.Makhdoomi.Study of Antimycobacterial Drug Resistance in Pulmonary T uberculosis in Kashmir[EB/OL] .http：//www.indmedica.com/journals.php?journalid=3&issueid=132&articleid=1744&action=article,2008-09-2008-10.

[6] 孫華,劉一典,顧瑾.耐多藥肺結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)[J] .中華實(shí)用醫(yī)藥雜志,2009,7(9)：481-483.

[7] 劉傳玉,焦曉磊,劉傳保.結(jié)核病現(xiàn)代防治[M] .安陽(yáng)：河南科學(xué)科技出版社,2002：170.