從ARVC/D診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷看MRI對(duì)致心律不齊性右室型心肌病的診斷價(jià)值

張兆琪，馬曉海

致心律不齊性右室型心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)也稱致心律失常性右室發(fā)育不良(arrhythmogenic right ventricular dyspepsia，ARVD)，主要表現(xiàn)為右心室局部或大塊心肌組織逐漸被纖維組織所替代，右心室壁變薄，收縮力下降。由于右室心肌不同程度地被脂肪或纖維脂肪組織替代，右室心肌傳導(dǎo)性和不應(yīng)期離散而繼發(fā)右室起源的折返性室性心律失常[1]。現(xiàn)在認(rèn)為系常染色體顯性遺傳病，是導(dǎo)致青年或運(yùn)動(dòng)員猝死的重要原因。大多數(shù)病例40歲甚至在兒童期死亡。ARVC/D的病理特征為右心室心肌萎縮及被纖維脂肪組織替代，典型心電圖(ECG)表現(xiàn)為左束支阻滯圖形的單形性室性心動(dòng)過(guò)速。

1 ARVC/D的診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷

ARVC/D診斷標(biāo)準(zhǔn)于1994年首次被提出[2]，依據(jù)對(duì)患者心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、組織學(xué)特征、ECG特征和家族史等方面進(jìn)行綜合評(píng)估來(lái)診斷。上述各方面的異常表現(xiàn)根據(jù)其與ARVC/D的關(guān)聯(lián)性被細(xì)分為主要和次要條件。完全性和不完全行右束支傳導(dǎo)阻滯因缺乏特異性被排除在診斷標(biāo)準(zhǔn)之外。盡管右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置已經(jīng)被公認(rèn)為ARVC/D的臨床表現(xiàn)之一，但也可見(jiàn)于前壁缺血和右室肥大等疾病，因此被列為次要條件。另一個(gè)ARVC/D的臨床表現(xiàn)為源于右室的心律失常，但也可見(jiàn)于以特發(fā)性右室流出道心動(dòng)過(guò)速為代表的疾病，因此也被列為次要條件。根據(jù)1994年WHO關(guān)于ARVC/D的診斷標(biāo)準(zhǔn)，右室形態(tài)、功能及組織學(xué)改變是臨床診斷ARVC/D的主要標(biāo)準(zhǔn)。由于ARVC/D多起病隱匿，早期右室改變輕微，臨床癥狀與體征不明顯，常規(guī)非創(chuàng)傷性檢查(包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖)多無(wú)或僅為非特異性改變，不易引起臨床醫(yī)生的注意而致誤漏診，即使臨床懷疑ARVC/D而行病理活檢，也常常由于取材部位多為非ARVC/D好發(fā)室間隔而造成假陰性。值得注意的是，1994年標(biāo)準(zhǔn)著重于關(guān)注右室表現(xiàn)，且規(guī)定無(wú)左室受累或僅有輕微異常才能診斷，旨在排除其他常見(jiàn)疾病(如缺血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病)，該標(biāo)準(zhǔn)還強(qiáng)調(diào)了ARVC/D典型病例的臨床表現(xiàn)和心臟猝死的臨床經(jīng)驗(yàn)，即嚴(yán)重和晚期疾病類型。

可以看到的是，1994年標(biāo)準(zhǔn)診斷ARVC/D的特異性較高，但敏感性偏低，不易發(fā)現(xiàn)早期或無(wú)癥狀患者，尤其是低估了家族性ARVC/D的發(fā)生率。自該標(biāo)準(zhǔn)提出后，人們對(duì)ARVC/D的認(rèn)識(shí)不斷深化，相繼推出其他ECG指標(biāo)，疾病分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)和基因突變分析也被公認(rèn)。特別是隨著ARVC/D量化成像標(biāo)準(zhǔn)的增加，包括對(duì)比增強(qiáng)超聲、三維超聲心動(dòng)圖、心血管MR成像等新技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，在某些情況下，疾病早期就可以表現(xiàn)為左心室受累。此外，有別于1994年標(biāo)準(zhǔn)缺乏對(duì)家族性ARVC/D診斷的敏感性，為了便于對(duì)臨床表現(xiàn)并不明顯的一級(jí)家族成員作出診斷，2002年Hamid等[3]修訂了1994年標(biāo)準(zhǔn)，提出只要有家族成員被臨床確診為ARVC/D，其他家族成員滿足以下一項(xiàng)即可確診：①右胸導(dǎo)聯(lián)V1～V3T波倒置，年齡＞14歲；②晚電位陽(yáng)性(平均信號(hào)心電圖)；③左束支阻滯型VT(根據(jù)ECG、Holter或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn))；④室性早搏(24h＞200個(gè))；④輕度整體性右心室擴(kuò)張或射血分?jǐn)?shù)降低而左室正常，或右室輕度節(jié)段性擴(kuò)張或右室局部運(yùn)動(dòng)異常。

2010年標(biāo)準(zhǔn)[4]依據(jù)新的ECG指標(biāo)、量化的心臟影像學(xué)和形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等，增加了“臨界診斷”和“可疑診斷”。早期出現(xiàn)和敏感性較高的復(fù)極異常，以及典型的左束支阻滯型室速均被升級(jí)為主要條件。基因突變的指標(biāo)也被加入到次要條件中，進(jìn)一步肯定了遺傳學(xué)檢查的診斷地位。此次修訂非常重要，有助于提出診斷新方案和深化對(duì)疾病分子遺傳學(xué)的認(rèn)識(shí)。該標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了更多新知識(shí)和新技術(shù)，從而提高了診斷的敏感性，特別是該標(biāo)準(zhǔn)將MRI和超聲等影像學(xué)量化標(biāo)準(zhǔn)作為診斷ARVC/D的主要條件。

2 MRI在ARVC/D的診斷價(jià)值

在上世紀(jì)90年代，心臟MRI檢查作為一種具有挑戰(zhàn)性的新技術(shù)尚處于探索階段，高場(chǎng)掃描設(shè)備并未廣泛流行，梯度場(chǎng)和切換率的限制使心臟MR成像局限于觀察心臟形態(tài)，早期的研究中，只是間接的觀察右心室擴(kuò)大、右心功能減低等指標(biāo)。但是，隨著MRI軟硬件技術(shù)的快速發(fā)展，其良好的組織學(xué)對(duì)比逐漸使其成為最佳的非創(chuàng)傷性影像診斷方法。根據(jù)快速自旋回波序列等，MRI可以對(duì)正常心肌的脂肪浸潤(rùn)進(jìn)行鑒別；根據(jù)梯度電影序列，可以進(jìn)一步的評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)、功能等指標(biāo)；而延遲強(qiáng)化序列可以顯示心肌的壞死瘢痕組織及纖維化[5,6]。

文獻(xiàn)報(bào)道[7]，ARVC/D的MRI的改變主要包括兩種異常：①功能學(xué)異常：包括室壁運(yùn)動(dòng)異常，局部室壁瘤形成，右心室擴(kuò)張和右心室射血分?jǐn)?shù)減低；②形態(tài)學(xué)異常：包括心肌內(nèi)脂肪浸潤(rùn)，局部室壁變薄或增厚，肌小梁肥厚、紊亂，右室調(diào)節(jié)束肥厚和右室流出道增寬等征象。當(dāng)然，并非ARVC/D患者都會(huì)出現(xiàn)上述所有的征象。因此，根據(jù)1994年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般將局部室壁瘤形成，嚴(yán)重的整體/局部右心室擴(kuò)張以及右室整體收縮功能障礙作為主要條件，而將室壁局部收縮異常和整體舒張功能障礙作為診斷ARVC/D的次要條件。不過(guò)，有些學(xué)者對(duì)MRI的診斷存在爭(zhēng)議[8]，認(rèn)為MRI根據(jù)組織信號(hào)不同鑒別心肌脂質(zhì)浸潤(rùn)存在一定的不確定性，如在正常人群中也可發(fā)現(xiàn)右心室脂肪浸潤(rùn)而并不伴有心肌纖維化改變，而且該檢查缺少客觀的評(píng)價(jià)參數(shù)以及與其他影像學(xué)方法比較的系統(tǒng)研究。

在2010年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，提出了詳細(xì)而略顯復(fù)雜的MRI量化診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括主要條件和次要條件(見(jiàn)表1)。在評(píng)價(jià)右心室功能障礙或結(jié)構(gòu)改變的診斷方面，更新為影像學(xué)量化標(biāo)準(zhǔn)，包括超聲、MRI和血管造影。需要指出的是，盡管許多研究已經(jīng)提出MRI可以對(duì)右室游離壁心肌內(nèi)脂肪浸潤(rùn)作出準(zhǔn)確診斷，但在這個(gè)更新的標(biāo)準(zhǔn)中，關(guān)于心肌壁成分的辨別方面，專家共識(shí)將原來(lái)的通過(guò)心肌內(nèi)膜活檢證實(shí)為纖維脂肪變性作為主要診斷條件，更新為右心室游離壁中量化殘余肌細(xì)胞所占比重的不同作為主要和次要條件，這為MRI的廣泛應(yīng)用帶來(lái)障礙。因?yàn)?，即使MRI可以準(zhǔn)確地診斷出右心室游離壁的脂肪纖維浸潤(rùn)，也難以做到進(jìn)一步的量化分析。不過(guò)在實(shí)際臨床應(yīng)用中，無(wú)論是心內(nèi)科醫(yī)生還是影像科醫(yī)生，都愿意把MRI顯示的右心室脂肪浸潤(rùn)作為ARVC/D的確診指標(biāo)。我們也可以大膽推測(cè)，隨著診斷技術(shù)和方法的改進(jìn)，MRI在定性和定量分析脂肪浸潤(rùn)方面會(huì)得到更多的提高。

表1 ARVC/D新、舊主要診斷標(biāo)準(zhǔn)中涉及MRI內(nèi)容比較

總之，隨著ARVC/D診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷，影像學(xué)檢查逐漸成為有效的檢查手段，特別是心臟MR成像。相信將來(lái)隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深化，磁共振在評(píng)估心臟形態(tài)、功能、心肌狀態(tài)等的優(yōu)勢(shì)將在確診ARVC/D發(fā)揮不可替代的優(yōu)勢(shì)。

[1]陸敏杰,趙世華,蔣世良,等.磁共振成像在致心律不齊性右室型心肌病的診斷價(jià)值.中華心血管病雜志,2006, 34(12): 1077-1080.Lu MJ, Zhao SH, Jiang SL, et al.Diagnostic value of magnetic resonance imaging for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.Chin J Cardiol, 2006,34(12): 1077-1080.

[2]McKenna WJ, Thiene G, Nava A, et al.Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy.Task Force of the Working Group Myocardial and Pericardial Disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology.Br Heart J, 1994, 71(3):215-218.

[3]Hamid MS, Norman M, Quraishi A, et al.Prospective evaluation of relatives for familial arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia reveals a need to broaden diagnostic criteria.J Am Coll Cardiol, 2002,16(40):1445-1450.

[4]Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et al.Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia.Proposed Modification of the Task Force Criteria.Eur Heart J, 2010, 31(7): 806-814.

[5]Jain A, Tandri H, Calkins H, et al. Role of cardiovascular magnetic resonance imaging in arrhythmogenic right ventricular dysplasia.J Cardiovasc Magn Reson, 2008,10(1): 32.

[6]Sen-Chowdhry S, Syrris P, Prasad SK, et al.Leftdominant arrhythmogenic cardiomyopathy: an underrecognized clinical entity.J Am Coll Cardiol, 2008,52(25): 2175-2187.

[7]Bluemke DA, Krupinski EA, Ovitt T, et al.MR imaging of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy:morphologic findings and interobserver reliability.Cardiology, 2003, 99(3): 153-162.

[8]Tandri H, Calkins H, Marcus FI.Controversial role of magnetic resonance imaging in the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia.Am J Cardiol,2003, 92(5): 649.