脾切除斷流術(shù)治療肝硬化門(mén)脈高壓的臨床療效分析

馮秀嶺 鄔 焱 張連平

鄭州市第六人民醫(yī)院傳染外科（450052）

肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的外科治療一直以來(lái)都是外科學(xué)領(lǐng)域值得深思的問(wèn)題之一，傳統(tǒng)的斷流術(shù)只是一種簡(jiǎn)單的對(duì)癥治療術(shù)式[1]；肝臟的移植雖然可以從根本上對(duì)門(mén)脈高壓癥進(jìn)行治療，但多數(shù)資料表明僅有10%～20%的患者具備做該項(xiàng)手術(shù)的實(shí)際條件[2]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視角看來(lái)，脾臟與肝臟同源，二者在結(jié)構(gòu)、功能上不但有互補(bǔ)作用，還可相輔相成，甚至有學(xué)者稱其為“第二肝臟”[3]。所以，脾切除并不會(huì)直接導(dǎo)致脾臟免疫功能的喪失，而且還令脾臟的代償機(jī)制消失殆盡，對(duì)肝硬化、肝功能損害時(shí)帶來(lái)更大的危害。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第六人民醫(yī)院2006年7月至2010年10月確診為肝硬化門(mén)脈高壓的患者100例，其中男性患者78例，女性患者占22例，年齡均在36～68歲，平均年齡約為（52±8.64）歲；其中有46例患者有上消化道出血史，55例患者胃鏡提示紅色征，需行預(yù)防性斷流術(shù)，手術(shù)目的明確，手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式選擇合理，術(shù)后患者病理可證實(shí)均為肝炎后肝硬化病癥，均有不同程度的病情改善。

1.2 方法

術(shù)中及術(shù)后3d根據(jù)其血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)相應(yīng)適當(dāng)輸注紅細(xì)胞及血漿，術(shù)前30min及術(shù)后5～11d使用抗生素。外加護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。術(shù)后跟蹤觀察3d、1周、2周。術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后1周、術(shù)后2周各查一次血常規(guī)；術(shù)前、術(shù)后l周、術(shù)后l～2個(gè)月各查一次T淋巴細(xì)胞亞群、補(bǔ)體C及特定免疫球蛋白（Immunoglobulin，Ig），包括免疫球蛋白G、病毒抗體、免疫球蛋白A。

2 結(jié) 果

術(shù)后3d、l周、2周患者的血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板3項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前有明顯升高，（P＜0.05）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后3d、l周、2周患者的血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板3項(xiàng)指標(biāo)均比較

3 討 論

斷流術(shù)的主要特點(diǎn)是在于對(duì)患者進(jìn)行完全徹底的斷流，因?yàn)樾g(shù)前對(duì)患者形成的門(mén)靜脈高壓壓力會(huì)不斷增高，對(duì)患者的食管及胃底黏膜下再次形成靜脈曲張團(tuán)。由此可見(jiàn)，當(dāng)對(duì)患者斷流術(shù)進(jìn)行的不夠徹底或?qū)颊咔鷱堁艿目p扎沒(méi)有做到完全的離斷則更容易形成壓力更高的側(cè)支循環(huán)，這種現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致患者的食管胃底的曲張靜脈出現(xiàn)再次的破裂出血，給患者帶來(lái)術(shù)后隱患和危險(xiǎn)。不但需要給患者進(jìn)行離斷漿膜下的血管，還要離斷穿壁靜脈。食管壁主要分為三層血管，即為上皮下層、黏膜下層以及外膜血管。外膜血管是通過(guò)穿壁靜脈與上皮下層部分的血管相通之處，門(mén)靜脈高壓在穿壁靜脈瓣膜關(guān)閉不嚴(yán)的情況下令其靜脈血反流到食管內(nèi)部，在食管壁的上皮下層之上形成曲張靜脈叢，雖然表面無(wú)肌層保護(hù)，但依然是容易發(fā)生破裂出血的部位。故此，在賁門(mén)附近的血管離斷術(shù)首先要確保離斷食管的下方安全，胃底賁門(mén)區(qū)域的外膜血管（胃冠狀靜脈）的胃支、食管支及高位的食管支以及左膈下血管部分完整。在此基礎(chǔ)上還需要將胃壁和食管壁一一離斷避免與靜脈接觸，這是最為徹底阻礙靜脈的反常流血通過(guò)食管胃底周圍靜脈進(jìn)入到食管以及胃壁的途徑，此途徑可以有效控制出血和防止靜脈曲張多次頑固性形成[4]。

斷流術(shù)后的門(mén)靜脈血栓的形成如何防治，在本研究中已經(jīng)有了明確的方式。兩組患者均在術(shù)后并發(fā)門(mén)靜脈血栓形成，因醫(yī)護(hù)人員技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行了溶栓及抗凝的有效治療，阻止了腸缺血壞死方面的嚴(yán)重并發(fā)癥。門(mén)靜脈血栓是因肝功能不良的凝血機(jī)制障礙所造成的，尤其是當(dāng)患者同時(shí)伴有消化道出血病癥的狀態(tài)下，在這種情況下醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的止血藥物應(yīng)用。當(dāng)部分患者在切除脾臟后血小板急速升高，隨之增多的是纖維蛋白含量。因此，在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中以及術(shù)后的血液動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，以上因素皆可促使靜脈血栓的快速形成，正是門(mén)靜脈血栓形成的標(biāo)準(zhǔn)之一[5]。所以需要注意的是，在斷流術(shù)后若發(fā)現(xiàn)任何疑似門(mén)靜脈血栓形成，根據(jù)患者的實(shí)際情況用靜脈注射潘生丁等類似藥物，可有效對(duì)門(mén)靜脈血栓形成進(jìn)行適當(dāng)防御，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)初步穩(wěn)定在＞500×109/L左右，便可及時(shí)對(duì)患者使用抗凝劑。脾切除斷流術(shù)對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓患者的體液及細(xì)胞免疫功能具有良好效果，值得臨床推廣使用。

[1]林新山,覃亞勤.脾切除前后外周血T細(xì)胞亞群變化的研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(4)：497-498.

[2]王洪波,周寧新,李志偉等.門(mén)靜脈高壓患者巨脾組織CD細(xì)胞的變化[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2005,7(12)：1633-1634.

[3]左朝暉,張柏和,姜小清等.肝癌伴脾功能亢進(jìn)癥行肝脾聯(lián)合切除術(shù)后肝功能和免疫功能的變化[J].中國(guó)普通外科雜志,2008,17(1)：6-9.

[4]楊鎮(zhèn),裘法祖.賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)徹底斷流的探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21(9)：550-551.

[5]孫勇偉,吳志勇,陳治平等.肝硬化門(mén)靜脈高壓脾切除后免疫功能狀況[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(5)：341-343.