碳青霉烯類治療ICU老年院內(nèi)獲得性肺炎62例療效分析

居來提·阿布都 阿娜爾汗·熱合曼

新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（830000）

老年人隨著年齡增長疾病增多，其中肺炎是威協(xié)老年人生命的疾病之一，不少有慢性病的老年人不是死于原發(fā)病，而是死于肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎，是老年人感染中最為常見的，往往病情嚴(yán)重，治療困難，且易誘發(fā)和加重臟器功能衰竭而成為老年人重要死亡原因。因此，老年肺部感染的預(yù)防、診斷和治療成為臨床廣泛關(guān)注的問題。醫(yī)院獲得性肺炎是指入院時(shí)無肺炎也不處于潛伏期，而在入院后48h由于細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、原蟲等引起肺部炎癥，使肺炎經(jīng)治療一度好轉(zhuǎn)但又出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀及體征，白細(xì)胞再度升高，X線又出現(xiàn)浸潤性陰影，出院后幾天內(nèi)又發(fā)病者，亦列入醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。本文就入住新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院ICU的老年獲得性肺部感染患者的病歷資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2009年1月至2009年10月ICU住院62例危重患者，其中男性42例，女性20例，年齡60～90歲。其中腦血管意外術(shù)后例患者30例，急性胰腺炎（化膿壞死型）4例，急性膽囊炎，膽石癥經(jīng)腹腔鏡取石術(shù)后6例，惡性腫瘤術(shù)后15例，慢性支氣管炎急性發(fā)作7例。

表1 兩組藥物治療效果

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)我國2005年發(fā)布醫(yī)院獲得性肺炎診斷指南（診斷條件為以下任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并排除其他肺部疾病如肺結(jié)核等）：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）濕性音；④WBC＞10×109/L或＜1×109/L；⑤胸片X線顯示片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液。

1.3 病例分組

入選患者分為兩組。泰能組35例（男性22例，女性13例），平均年齡72.6歲，治療前住院天數(shù)10～78d；美平組27例，（男性20例，女性7例），平均年齡69.8歲，治療前住院天數(shù)15～82d。

1.4 給藥方案

泰能組中7例給予亞胺培南-西司他丁注射劑（商品名：泰能，每支500mg）1000mg，Q8h，5d后改為1000mg，Q12h；11例患者予亞胺培南-西司他丁注射液（商品名：泰能，每支500mg）1000mg，Q12h，5d后改為500mg，Q12h；17例患者予亞胺培南-西司他丁注射劑500mg，Q12。美平組中7例患者予美羅培南注射劑1000mg，Q12h，7d后改為500mg，Q12h，20例患者均予美羅培南注射液500mg，Q12h。療程均為5～6d，其中療程≤7d者，1組28例，2組22例；7～14d者，1組22例，2組11例；≥14d者，1組7例，2組5例。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察記錄治療過程中患者的臨床癥狀、體征、胸部X線、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝、腎功能。

1.6 療效及安全性判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部2000年頒布的“抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則”將臨床療效判定按4級。以痊愈和顯效病例合計(jì)為有效。①痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室、胸部X線及細(xì)菌學(xué)檢查恢復(fù)正常；②顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但其中一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；③有效：病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；④無效：用藥72h后，病情無明顯進(jìn)步或有所加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組療效、不良反應(yīng)發(fā)生率均采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組藥物療效評價(jià)

臨床療效：泰能組痊愈28例，顯效1例，有效1例，無效5例，痊愈率80.0%，有效率85.71%；美平組痊愈15例，顯效1例，有效1例，無效10例，痊愈率55.56%，有效率62.96%，見表1。

結(jié)果顯示：泰能組總有效率為85.71%，美平組為62.96%，二者對治療老年院內(nèi)獲得性肺炎均有顯著療效，其總有效率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=4.30，P=0.03＜0.05，泰能組療效優(yōu)于美平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組藥物安全性評價(jià)

不良反應(yīng)：治療過程中泰能組有3例（8.57%）患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、精神興奮、肢體肌肉顫動(dòng)等癥狀，但反應(yīng)程度皆輕，可耐受，美平組未出現(xiàn)上述癥狀；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，泰能組有1例（2.86%）患者出現(xiàn)血清ALT較治療前2倍以上升高，但＜3倍正常值，1例（2.86%）患者肌酐一過性增高；美平組有1例（3.70%）患者出現(xiàn)血清ALT值2倍以上升高，1例（3.70%）患者肌酐一過性增高，見表2。

表2 兩組藥物不良反應(yīng)

結(jié)果顯示：泰能組不良事件總發(fā)生率為14.29%，美平組為7.41%，兩組對治療老年院內(nèi)獲得性肺炎不良事件的總發(fā)生率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=0.20，P=0.23＞0.05，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

ICU老年患者院內(nèi)獲得性肺部感染的主要原因主要有以下方面：①患者年齡偏大，住院時(shí)間長、長期臥床、自主咳嗽、咳痰能力差。有資料表明老年人肺炎的發(fā)病率和病死率顯著高于青年人。由于老年人上呼吸道黏膜和腺體萎縮，黏液、唾液分泌減少，黏膜-黏液系統(tǒng)的非特異性防御功能下降，表現(xiàn)為肺泡及呼吸細(xì)支氣管擴(kuò)張，肺彈性收縮力下降，呼吸肌張力降低，咳嗽反射減弱，支氣管上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)功能降低，呼吸道清除率明顯減低；小氣道變窄、塌陷，氣道阻力增加。這些結(jié)構(gòu)和功能的改變均影響分泌物的排出，痰液積蓄，有利于細(xì)菌生長繁殖。②老年人特別是有意識障礙、吞咽困難者易發(fā)生誤吸。老年人胸腺退化，T細(xì)胞減少，機(jī)體抵抗力減弱，免疫功能低下，呼吸道防御功能削弱，咽部革蘭陰性桿菌寄生率比一般人高。老年人不同程度的腦動(dòng)脈硬化，尤其合并腦血管病時(shí)，可能存在輕至重度的假性球麻痹，誤吸率明顯高于年輕人。③ICU監(jiān)護(hù)治療中建立有創(chuàng)性監(jiān)測，氣管插管和氣管切開易引起口咽部定植菌誤吸。人工氣道使上呼吸道的濾過作用消失，氣管導(dǎo)管氣囊周圍潴留分泌物也可能淤積和下漏，細(xì)菌極易進(jìn)入支氣管肺組織，引起肺炎。④老年患者全身營養(yǎng)狀況下降，自身宿主防御能力低下，疾病打擊容易導(dǎo)致腸道菌群移位從而引起全身炎性反應(yīng)（SIRS），首先侵犯肺臟[1,2]。

老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的病原體是以G陰性桿菌為主，院內(nèi)獲得性肺炎以銅綠假單胞桿菌和肺炎克雷伯菌為主，其中銅綠假單胞肝菌最多，占25.8%～54.5%。重癥患者醫(yī)院獲得性肺炎中，銅綠假單胞、腸桿菌屬、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌比率增加較快，厭氧菌、真菌及軍團(tuán)菌、L型菌，人類免疫缺陷病毒等，可威脅老年患者生命。老年人醫(yī)院獲得性肺炎治療應(yīng)注意提高抗菌藥物療效，降低不良反應(yīng)，注意老年人生理變化、藥敏、藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，重視病原菌檢出在本型肺炎中尤為重要。在未獲得病原菌前，根據(jù)臨床診斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。近一二十年來抗生素和化學(xué)合成抗生素飛躍發(fā)展，過多應(yīng)用抗生素，產(chǎn)生了不良后果，菌耐藥日趨嚴(yán)重。且某些抗生素不良反應(yīng)明顯，肝毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯性、中性粒細(xì)胞減少、內(nèi)毒素釋放，及對免疫功能的影響。因而合理應(yīng)用抗生素極為重要，直接影響患者的預(yù)后、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。目前的基本原則是伴有危險(xiǎn)因素的早發(fā)性和晚發(fā)性獲得性肺炎，選擇具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類、廣譜β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制（碳青霉烯）[3]。

碳青霉烯屬超廣譜抗生素，亞胺培南、美羅培南均屬第二代，特點(diǎn)是殺菌譜較其他抗生素廣泛，有強(qiáng)有力的抑制細(xì)胞壁合成的能力及對抗細(xì)菌產(chǎn)生的β2內(nèi)酰胺酶的降解能力，殺滅絕大部分革蘭陽性和革蘭陰性的需氧和厭氧病原菌及對大多數(shù)β2內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的菌株，且與大多數(shù)β2內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉耐藥性[4]，成為治療重癥感染的一線經(jīng)驗(yàn)治療藥物。從臨床有效率、細(xì)菌清除率、體外藥物總敏感率資料比較：亞胺培南-西司他丁鈉略優(yōu)于美羅培南。美羅培南與亞胺培南不同的地方在于美羅培南在碳青霉烯環(huán)的β位導(dǎo)入了甲基，而獲得了對人體腎脫氫肽酶的穩(wěn)定性，必加用西司他丁而成為單方的碳青霉烯類藥物，保留了碳青霉烯類抗生素的強(qiáng)大抗菌活性的基礎(chǔ)上，很大程度上減輕了碳青霉烯類藥物對腎臟的毒性。另外，美羅培南發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的概率低于亞胺培南西司他丁。美羅培南神經(jīng)系統(tǒng)和腎功能改變與亞胺培南-西司他丁鈉比較明顯減少，對肝、腎功能異常的影響為一過性的，但從療效評定來看，亞胺培南-西司他丁鈉組療效略高于美羅培南組。本研究顯示此兩種碳青霉烯類是安全有效的超廣譜抗菌藥物，是治療耐藥菌所致重度老年HAP的滿意選擇[5]。

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