中心靜脈導管閉式引流并金葡素胸腔注射治療惡性胸腔積液

吳俊才 鄧翠東 代 萍

四川省自貢市第四人民醫(yī)院老年病房（643000）

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是晚期腫瘤的常見并發(fā)癥，主要是因為惡性腫瘤侵犯胸膜所致，其中以肺癌最多見。惡性胸腔積液的臨床特點是積液增長速度快，量大，血性居多，常導致呼吸困難及其他癥狀，全身狀況急劇惡化，嚴重影響患者的生存質量，平均生存期約3～12個月。自貢市第四人民醫(yī)院自2004至2009年采用中心靜脈導管閉式引流并行腔內(nèi)給藥治療老年惡性胸腔積液64例，比較順鉑（DDP）與高聚金葡素（highly agglutinative staphylococcin，HAS）的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自2004年1月至2009年12月，自貢市第四人民醫(yī)院收治64例惡性胸腔積液均經(jīng)細胞學和或病理學證實，分為治療組（HAS）和對照組（DDP），基本情況見表1。預計生存期3個月以上可行療效評價，列入本研究。

1.2 材料

16F中心靜脈導管套裝一套，袋式輸液器1個，3M透明敷貼1張，三通閥1個。

表1 兩組患者的基本情況

1.3 操作方法

根據(jù)B超定位選擇穿刺部位，多選腋中線至腋后線為穿刺點，患者取坐位或半臥位，操作者帶無菌手套，常規(guī)皮膚消毒，鋪洞巾，2%利多卡因局部麻醉并試穿抽出胸水，左手固定穿刺點皮膚，右手持帶配套注射器的穿刺針沿穿刺點肋骨上緣垂直刺入胸腔，抽出胸水后左手固定穿刺針，右手用導管推進器把導絲經(jīng)穿刺針側孔推進約20cm，固定好導絲，退出穿刺針及注射器，從導絲尾端套上擴皮針，擴張皮膚至皮下即可，退出擴皮針，將中心靜脈導管經(jīng)導絲尾端推進，待導絲穿出導管尾端后，左手捏住導絲尾端，右手捏住導管前端連同導絲一起向前推進入胸腔，導管進入胸腔10～15cm，緩慢拔出導絲至導管透明處，此時即可見胸水流出，用管夾夾住導管，完全退出導絲，用導管固定夾在皮緣處固定導管并縫合固定于皮膚，再用3M敷貼固定導管，用三通閥將導管與袋式輸液器連接，引流袋要放在較穿刺點低的地方，打開管夾，胸水即可引流出來。初次引流時應適當控制引流速度，每小時引流500～800mL，記錄每日引流量。

1.4 給藥方法

當引流量＜100mL/d時復查B超證實胸水引流干凈，對照組經(jīng)導管注入順鉑40mg+NS 40mL 1次/3d，連續(xù)3次、治療組金葡素10ml+NS30mL 1次/3d，連續(xù)2～3次，兩組均同時注入利多卡因100mg+地塞米松10mg。囑患者左右翻身，以利于藥物與胸膜充分接觸。閉管48h后開放引流，間隔3d再注射1次，用藥3次為1個療程，療程結束時拔除引流管，同時監(jiān)測血象及肝、腎功能。4周后復查胸片、B超或CT進行療效評價。

1.5 療效評定標準

采用WHO胸腔積液療效通用標準。完全緩解（CR），患者經(jīng)治療后胸腔積液完全吸收，癥狀消失，經(jīng)臨床、X線和B超檢查未見胸腔積液，維持＞4周；部分緩解（PR），患者經(jīng)治療后胸腔積液減少＞1/2，癥狀改善，維持＞4周不需要再抽液；無效（NC），患者經(jīng)治療后胸腔積液減少不到1/2，胸腔積液繼續(xù)生長或4周內(nèi)需反復抽液者。CR+PR為有效率（RR）。生活質量按卡氏行為狀態(tài)評分標準（Kamofsky Perfomance Status，KPS）判定、不良反應判定參照WHO抗癌藥物急性和亞急性毒性分級標準。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用χ2檢驗和P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療后療效比較

兩組有效率比較，有明顯差異（P＜0.05）。在治療組中，注射1次后胸水即明顯減少，有5例不需再用藥物，1周后即能拔管。對照組都使用了3次藥物注入，基本上在2～3周后拔除引流管，見表2。

表2 兩組治療后療效比較

2.2 治療后主要不良反應比較

治療后不良反應為血液毒性、胃腸道反應、發(fā)熱和胸痛，僅見白細胞輕度下降，兩組比較無顯著差異，消化道反應和胸痛兩組無顯著差異，而發(fā)熱發(fā)生率治療組顯著高于對照組，兩組有顯著差異，見表3。

表3 兩組患者不良反應比較

2.3 兩組治療前后生活質量比較

見表4。

3 不良反應及處理

3.1 引流管阻塞。由于胸水多為血性，含有大量蛋白質和細胞，引流量少時易發(fā)生。給予抽吸、生理鹽水沖洗、夜間用肝素液封管可以解決。

3.2 胸痛多發(fā)生在第1、2天胸水引流干凈后，給予非甾體抗炎藥對癥處理一般可以緩解。

3.3 發(fā)熱多見于給予金葡素腔內(nèi)注射后24h內(nèi)，多為低中度發(fā)熱，可自行消退。

3.4 DDP組出現(xiàn)輕度白細胞減少。

4 討 論

MPE是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，惡性胸腔積液在老年科也是常見病，常見于癌腫侵犯胸膜導致。由于積液量大，發(fā)生迅速，易引起呼吸困難、壓迫性肺不張。惡性胸腔積液治療的目的主要是緩解癥狀，延長壽命，提高生存質量[1]。惡性胸腔積液治療指南指出目前用于胸腔內(nèi)治療有三類藥物，分別是抗腫瘤藥物、生物免疫調(diào)節(jié)劑、硬化劑三類，而且各自的療效有所差別[2]。

DDP是臨床容易獲得的抗腫瘤藥物，是國內(nèi)胸膜固定術常用藥物之一，國內(nèi)文獻報道其胸膜固定術的有效率可達53.5%～81%[3-5]。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)DDP組的有效率可達70%。DDP可直接殺滅腫瘤細胞，并可刺激胸膜產(chǎn)生化學性胸膜炎，減少胸水滲出，所以DDP胸腔內(nèi)灌注是目前MPE治療有效的方法之一，DDP胸腔內(nèi)給藥治療MPE，有部分患者出現(xiàn)輕微骨髓抑制，胸痛及胃腸道反應，予對癥治療后皆可緩解。

由于生物免疫制劑對機體刺激小，無骨髓抑制和消化道反應等，近年來廣泛應用于惡性腫瘤的輔助治療。HAS為新型的抗腫瘤生物反應調(diào)節(jié)劑，具有免疫增強及抗腫瘤作用[6]。是從低毒高聚集價的金黃色葡萄球菌代謝產(chǎn)物中提取的一種活性物質，大量動物實驗及臨床研究證實，該藥具有廣泛的藥理活性，能增強NK細胞、T細胞及LAK細胞活性，增強淋巴細胞轉化率，從而提高機體的免疫功能，直接殺滅胸水中及轉移到胸膜的惡性腫瘤細胞，不損傷正常細胞，并能修復損傷的細胞。我們經(jīng)中心靜脈導管置管充分引流后注入高聚金葡素10mL進行治療MPE，總有效率91%，明顯較順鉑成功率高，且不良反應輕微，臨床應用安全、高效。

由于老年人基礎疾病多，癌癥晚期多難以耐受靜脈化療，而以姑息治療為主。常規(guī)胸腔穿刺抽液不易抽凈胸水，給藥效果差；胸腔閉式引流術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，給患者心理及生理上均造成很大的負擔；而采用中心靜脈導管肋間置管創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，十分安全，留置時間長，攜帶方便，胸腔內(nèi)給藥劑量小，局部藥物濃度高，不良反應輕微。可以反復用藥，患者容易接受。因此，采用中心靜脈導管肋間置管引流后注入HAS治療老年人MPE安全、有效，可以顯著提高老年惡性胸腔積液患者的生活質量，延長生存時間。

[1]周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：92-93.

[2]朱鐘鳴,孫耕耘.惡性胸腔積液治療指南摘要[J].臨床肺科雜志,2002,7(4)：49-52.

[3]岳崢,白維君.高聚生聯(lián)合順鉑局部治療惡性胸腔積液療效觀察[J].實用腫瘤學雜志,2006,20(5)：410-411.

[4]劉書院,王廷紅,溫建成等.中心靜脈導管胸腔閉式引流并胸腔內(nèi)注射順鉑治療惡性胸腔積液的臨床觀察[J].實用心腦肺血管病,2010,18(6)：758-759.

[5]涂雄文.中心靜脈導管在惡性胸腔積液治療應用評價[J].臨床肺科雜志,2007,12(12)：1337-1338.

[6]朱正中,董衛(wèi).高聚金葡素的免疫增強及抗腫瘤作用[J].實用腫瘤學雜志,1994,8(2)：65-67.