外傷性脾破裂臨床分析65例

陳 浩

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院（510800）

外傷性脾破裂是普外科的常見急腹癥，當(dāng)前脾破裂的處理原則雖仍以手術(shù)為主，但應(yīng)根據(jù)損傷的程度和當(dāng)時(shí)的條件，盡可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分地保留脾臟。由于脾臟在人體的免疫功能中其重要作用，因此脾切除術(shù)后發(fā)生各種感染的危險(xiǎn)性明顯增加[1]。外傷性脾破裂其開放性者多由刀戳或彈片傷等所致，往往伴有其他的內(nèi)臟損傷，而閉合性者則由傾跌、拳擊、車禍等直接或間接的暴力所造成，為臨床上最為常見的一種腹部損傷。本文以廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院2001年至2009年收治外傷性脾破裂中的65例，回顧性分析并總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組患者65例，男性41例，女性24例，年齡16～71歲。致傷原因：車禍傷33例，跌傷、摔傷13例，高外墜下傷10例，打擊傷5例，刀刺傷4例。

1.2 檢查

25例采用腹部X線片檢查，外傷患者可攝腹部X線片，觀察脾臟輪廓、形態(tài)、大小和位置改變。伴發(fā)肋骨骨折的影像，對(duì)診斷脾外傷很有幫助。20例采用腹部超聲檢查，可見脾臟表面欠光滑整齊，連續(xù)性中斷，可探及條索狀暗帶，脾實(shí)質(zhì)回聲尚均勻，脾周及左右髂窩內(nèi)可探及不等量的液性暗區(qū)[2]。此外，20例采用腹部CT檢查，單一的脾撕裂在增強(qiáng)的脾實(shí)質(zhì)內(nèi)看到線樣的低密度區(qū)，多發(fā)性脾撕裂常表現(xiàn)為粉碎性脾，呈多發(fā)性低密度區(qū)，通常侵及脾包膜，以及伴腹腔積血，脾臟不增強(qiáng)的部分，提示損傷或供應(yīng)脾臟段的動(dòng)脈栓塞[3]。

1.3 治療方法

本組65例，非手術(shù)治療10例，手術(shù)治療55例，其中行單純脾切除20例，脾臟部分切除或縫合修補(bǔ)術(shù)25例，脾片大網(wǎng)膜內(nèi)移植10例。手術(shù)治療者放置腹腔引流21例，非手術(shù)治療方法：絕對(duì)臥床、禁飲食、胃腸減壓、補(bǔ)充血容量、止血、抗休克、局部加壓包扎、保護(hù)心肺腎等重要器官的功能、預(yù)防感染和全身支持治療。

2 結(jié) 果

本組病例就診后1～5h內(nèi)即明確診斷者55例（84.62%），就診后6～20d內(nèi)明確診斷者10例（15.38%）。55例手術(shù)治療組痊愈45例（81.81%），進(jìn)步8例（14.55%），無效2例（3.64%），有效率96.36%；10例非手術(shù)治療組痊愈7例（70%），進(jìn)步2例（20%），無效1例（10%），有效率90%。兩組差異無顯著性（P＞0.05），見表1。保守治療住院15～35d，手術(shù)住院時(shí)間12～25d，手術(shù)后48～72h拔除引流管。

表1 兩組療效比較

3 討 論

手術(shù)治療組有效率95%，非手術(shù)治療有效率90%。兩組差異無顯著（P＞0.05）?？梢?，外傷性脾破裂治療方法眾多，應(yīng)該根據(jù)具體的病情分別采用不同的治療方法。但是，外傷性脾破裂仍應(yīng)以手術(shù)為主。如脾外傷合并其他臟器外傷等，保守治療應(yīng)結(jié)合CT、B超等影像學(xué)檢查，嚴(yán)格掌握指證，尤其是脾門挫傷?？梢蕴岣弑Ｊ刂委煶晒β?。

傳統(tǒng)脾切除術(shù)是主要治療方法。近年來研究表明，脾臟不僅具有抗感染、抗癌等免疫功能，又是惟一循環(huán)血液必經(jīng)的過濾器官，是引發(fā)免疫應(yīng)答的主要保障，同時(shí)，脾損傷后其有自行止血功能，有極好的愈合能力。因此，脾破裂的保脾治療越來越受到臨床醫(yī)師重視。治療方案為：Ⅰ級(jí)脾損傷，可采用非手術(shù)療法或黏合止血修補(bǔ)術(shù)；Ⅱ級(jí)脾損傷，多數(shù)病例可采用黏合止血修補(bǔ)術(shù)，部分需行脾臟部分切除術(shù)；Ⅲ級(jí)脾損傷，采用脾臟部分切除術(shù)或全脾切除術(shù)，或全脾切除術(shù)加自體脾（組織）移植；Ⅳ級(jí)脾損傷，應(yīng)果斷行全脾切除術(shù)，或附加自體脾（組織）移植[3]。但不論采取何種方案必須堅(jiān)持的處理原則是：①搶救生命第一，保留脾臟第二；②年齡越小越傾向于保脾手術(shù)；③保留的脾臟須具備足夠的脾功能；④根據(jù)損傷的類型和程度選擇恰當(dāng)?shù)谋Ｆ⑿g(shù)式或聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式[4]。

脾臟破裂可合并各種多發(fā)性損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，閉合性腹部或下胸部損傷，僅傷及脾臟者占30%；同時(shí)傷及其他臟器或組織者較為多見[5]。其合并多發(fā)傷可發(fā)生在腹腔內(nèi)，也可發(fā)生在腹腔外，發(fā)生率依遞減次序?yàn)樾夭浚òɡ吖枪钦郏⒛I、脊髓、肝、肺、顱腦、小腸、大腸、胰、胃等，脾臟破裂合并多發(fā)性損傷誤診率為11%～66%，且傷情多嚴(yán)重、復(fù)雜，并發(fā)癥多，病死率高[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，單獨(dú)脾臟破裂病死率為10%；合并其他臟器傷為25%；多發(fā)傷≥4個(gè)臟器為45.5%；多于5個(gè)臟器者為100%。本組65例中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥18例，占到了27.7%。其中發(fā)熱（脾熱）15例，腸梗阻1例，脾窩積液2例。

脾臟實(shí)質(zhì)甚為脆弱，且血運(yùn)豐富，當(dāng)受到外力作用時(shí)，極易引起破裂出血。臨床上，將由直接或間接外力作用所造成的脾臟損傷或破裂，稱之為外傷性或損傷性脾臟破裂。外傷性脾破裂又可分為開放性和閉合性。此外還有自發(fā)性脾破裂和醫(yī)源性脾破裂。外傷性脾破裂其開放性者多由刀戳或彈片傷等所致，往往伴有其他的內(nèi)臟損傷，而閉合性者則由傾跌、拳擊、車禍等直接或間接的暴力所造成，為臨床上最為常見的一種腹部損傷。同時(shí)，外傷性脾破裂主要應(yīng)與肝、腎、胰腺、腸系膜血管破裂、左側(cè)肋骨骨折及宮外孕等相鑒別，也應(yīng)與某些內(nèi)科疾病，如急性胃腸炎，甚至心肌梗死等疾病相鑒別。單純脾破裂者，只要搶救及時(shí)，術(shù)前準(zhǔn)備完善，手術(shù)選擇正確，操作細(xì)致，能最大限度降低病死率。

在實(shí)施保脾的手術(shù)中應(yīng)熟知以下基本觀點(diǎn)：①保脾手術(shù)以脾縫合修補(bǔ)術(shù)最能保存脾臟功能；②部分脾切除能保存一定的生理功能，殘留脾組織以不低于原體積30%～50%為宜；③脾組織移植術(shù)中，移植脾組織總量不少于原脾的1/4～1/3；④保脾手術(shù)不能取代脾切除術(shù)，尤其當(dāng)合并感染及嚴(yán)重休克時(shí)。最重要的原則是“先保命再保脾”。

[1]姚敦武.非手術(shù)治療外傷性脾破裂19例報(bào)告[J].現(xiàn)代診斷與治療,2007,24(3)：45-48.

[2]馬煜敏.非手術(shù)治療外傷性脾破裂10例[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2009,31(6)：72-83.

[3]劉永軍,翁皖,徐洪順等.43例外傷性脾破裂非手術(shù)治療分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2006,29(11)：12-15.

[4]于毅,曹文聲,范欽橋等.非手術(shù)治療外傷性脾破裂58例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2008,11(5)：63-65.

[5]熊瑞.外傷性脾破裂52例非手術(shù)治療效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2008,72(42)：123-126.