心房顫動的治療與心電圖改變的意義

劉 娟 山東省淄博市第四人民醫(yī)院 ( 255067)

心房顫動的治療與心電圖改變的意義

劉 娟 山東省淄博市第四人民醫(yī)院 ( 255067)

心房顫動；心電圖

心房顫動(atrial fibrillation，Af)簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。它幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。引起嚴重的并發(fā)癥，如心力衰竭和動脈栓塞，嚴重威脅人民健康。

絕大多數(shù)發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者，其中以風(fēng)濕性二尖瓣病變、冠心病和高心病最為常見。亦可見于原發(fā)性心肌病、甲狀腺功能亢進、慢性縮窄性心包炎和其他病因的心臟病。低溫麻醉、胸腔和心臟手術(shù)后、急性感染及腦血管意外也可引起，少數(shù)可發(fā)生在洋地黃中毒及轉(zhuǎn)移性腫瘤侵及心臟時。部分陣發(fā)或持久性房顫患者，并無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。又稱為特發(fā)性房顫。

1 相關(guān)病因

1.1 房顫的急性原因 房顫與某些急性、暫時性原因有關(guān)，包括飲酒、外科手術(shù)、電擊、心肌炎、肺栓塞、其它肺臟病以及甲狀腺機能亢進，治療基礎(chǔ)疾病可以消除房顫。房顫是心肌梗塞和心胸外科手術(shù)后較常見的早期并發(fā)癥。

1.2 不伴有相關(guān)心血管疾病的房顫 輕患者中，30%～45%的陣發(fā)性房顫和20%～25%的持續(xù)性房顫屬于孤立性房顫(13，15，16)。

1.3 伴有相關(guān)心血管病的房顫 與房顫有關(guān)的心血管病包括瓣膜性心臟?。ù蠖酁槎獍晷裕?、冠心病（CAD）以及高血壓，尤其是存在左室肥厚（LVH）時。

1.4 神經(jīng)性房顫 自主神經(jīng)系統(tǒng)通過提高迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)張力可以觸發(fā)易感病人發(fā)生房顫。許多患者房顫發(fā)作都是出現(xiàn)在迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力增強的時候。

2 癥狀

房顫常見的癥狀可有心悸、胸悶與驚慌。心室率接近正常且無器質(zhì)性心臟病的患者，可無明顯癥狀。但發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者，尤其是心室率快而心功能較差時，可使心搏量明顯降低、冠狀循環(huán)及腦部血供減少，導(dǎo)致急性心力衰竭、休克、昏厥或心絞痛發(fā)作。風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者，大多在并發(fā)房撲或房顫后，勞動耐量明顯降低，并發(fā)生心力衰竭，嚴重者可引起急性肺水腫。房撲或房顫發(fā)生后還易引起房內(nèi)血栓形成，部份血栓脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞，臨床上以腦栓塞最為常見，常導(dǎo)致死亡或病殘。

3 體征

房顫主要是心律完全不規(guī)則，心音強弱不等；心室率多快速，120～180次／min。當心室率低于90次／min或高于150次/min時，節(jié)律不規(guī)則可不明顯。排血量少的心搏不能引起橈動脈搏動，因而產(chǎn)生脈搏短絀（脈搏次數(shù)少于心搏次數(shù)），心率愈快則脈短絀愈明顯。

4 心電圖檢查

心電圖除可以明確診斷外，房顫時P波消失，代之以形態(tài)、間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波（f波），QRS間距絕對不規(guī)則。如圖1。

圖1 快速室率房顫 心室率112次/min

5 治療方法

房顫治療的目的是恢復(fù)心臟正常的節(jié)律性搏動，或控制合理的心室速率；防止中風(fēng)等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)等。

房顫的治療一般分為藥物治療、器械治療和外科手術(shù)治療。房顫治療藥物治療分兩方面，主要包括抗心律失常藥物治療以及抗凝藥物治療。

5.1 藥物治療 抗心律失常藥物和抗凝藥物?？剐穆墒СＫ幬锇◤?fù)律和維持陡性心律的藥物，一般需要長期服藥。

5.2 直流電復(fù)律 用兩個電極片放置于患者胸部的相應(yīng)部位，通過除顫儀發(fā)放電流而消除房顫，恢復(fù)竇性心律。

5.3 安裝永久起搏器 首先消融房室結(jié)，然后安裝永久起搏器，完全控制心室率，這一方法并不能消除房顫，病人仍有中風(fēng)危險；同時該方法較為昂貴，而且起搏器壽命有限，需定期更換。

5.4 心內(nèi)科導(dǎo)管消融 心內(nèi)導(dǎo)管消融治療房顫已經(jīng)成為國內(nèi)大中心的一線治療方式。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，對于陣發(fā)性房顫，在三維系統(tǒng)指導(dǎo)下進行的射頻消融治療成功率可達80%以上，對于慢性房顫有60%～70%的成功率。

5.5 房顫患者的INR監(jiān)測 瓣膜置換術(shù)后和心房顫動患者抗凝治療最常用的方法之一是口服抗凝劑(如華法令)，其抗凝程度用國際標準化比值(INR)表示，房顫患者口服華法令I(lǐng)NR控制在1.8～2.5之間。因此，INR的監(jiān)測對于指導(dǎo)患者合理用藥及規(guī)避出血風(fēng)險(或形成血栓)有非常重要的指導(dǎo)意義。

通過治療患者的心律可恢復(fù)竇性心律。見圖2。

圖2 竇性心率，心率68次/min，P-R間期0.168s

房顫是最常見的心律失常，引起的并發(fā)癥嚴重，嚴重威脅人民健康。房顫一旦發(fā)生，左心房就按組織學(xué)重構(gòu)，電重構(gòu)規(guī)律發(fā)展下去，即便病因去除，房顫仍然會發(fā)生?？梢哉f它是致命性的，所以做好房顫的預(yù)防和診治是很有必要的。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.24.079

1672-2779（2010）-24-0098-02

2010-10-17）