非持續(xù)室速患者心率震蕩和心率變異的預(yù)測(cè)價(jià)值

安 毅,白 梅,彭瑞華

竇性心率震蕩(HRT)是自主神經(jīng)對(duì)單發(fā)室早后出現(xiàn)動(dòng)脈血壓波動(dòng)的反應(yīng),與壓力反射的敏感性密切相關(guān)[1]。心率變異(HRV)可作為評(píng)估自主神經(jīng)損害及評(píng)價(jià)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力及其平衡的指標(biāo),亦可作為預(yù)測(cè)心血管疾病惡化的重要指標(biāo)。本文對(duì)75例原發(fā)性高血壓伴非持續(xù)室速患者與52名正常人群進(jìn)行對(duì)照分析,旨在探討高血壓伴室速患者與正常人的HRT、HRV的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)1999年WHO對(duì)血壓水平的定義和分級(jí),隨機(jī)選經(jīng)臨床確診的原發(fā)性高血壓伴非持續(xù)室速患者75例(室速組),男性31例,女性44例。高血壓 3級(jí)51例,高血壓 2級(jí)24例;合并糖尿病3例。年齡57歲～87歲(71.87歲±9.64歲)。排除有其他器質(zhì)性心臟病,伴有心房顫動(dòng),安裝永久性起搏器患者。所有入選者均有室性早搏出現(xiàn)且室早后至少有連續(xù)20個(gè)竇性心搏存在。選取除外有高血壓、器質(zhì)性心臟病、糖尿病、嚴(yán)重心律失常者52例為正常對(duì)照組,男33例,女19例,年齡42歲～76歲(68.13歲±9.87歲)。

1.2 研究方法 入選者全部進(jìn)行24h Holter記錄分析,Holter記錄儀為美國(guó)DMS-TOP,儀器具備HRT、HRV分析功能軟件。

1.2.1 HRT參數(shù) TO值:表示室早(VPB)后初始階段竇性心率的變化現(xiàn)象。TO值的判別標(biāo)準(zhǔn):0為中性值,正常TO＜0,TO≥0為異常,TS值是定量分析VPB后是否存在竇性心率減速的參數(shù)。TS判別標(biāo)準(zhǔn)為:2.5 ms/RR為中性值,正常值TS＞2.5ms/RR,表明竇性心率存在減速現(xiàn)象,TS≤2.5ms/RR為異常,表明竇性心率不存在減速現(xiàn)象。

1.2.2 心率變異性分析 由計(jì)算機(jī)HRV軟件處理,采用頻譜法定量測(cè)定交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力,LF反映交感神經(jīng)張力,HF反映迷走神經(jīng)張力。LF/HF反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡狀態(tài)。采用Cripps等[2]方法計(jì)算 HRVI,HRVI=24 h總心搏數(shù)/24 h中最多的R-R間期頻數(shù)。HRVI正常值＞25。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),陽(yáng)性率的比較采用χ2檢驗(yàn),各組間以 t檢驗(yàn)評(píng)估。

2 結(jié) 果(見(jiàn)表1～4)

表1 室速組與對(duì)照組HRT、HRVI值比較(±s)

表1 室速組與對(duì)照組HRT、HRVI值比較(±s)

組別 n TO TS(ms) HRVI對(duì)照組 52 -0.025±0.038 10.60±10.98 36.77±10.90室速組 75 -0.004±0.0441) 3.84±5.241) 32.26±14.761)與對(duì)照組比較,1)P＜0.01

表2 室速組與對(duì)照組 HRT、HRVI陽(yáng)性率 %

表3 室速組與對(duì)照組 HRV頻域分析(±s)

表3 室速組與對(duì)照組 HRV頻域分析(±s)

組別 n LF(ms2) HF(ms2) LF/HF對(duì)照組 52 444.93±334.10 243.87±256.76 2.41±1.38室速組 75 256.89±246.711) 161.19±154.241) 2.22±2.141)與對(duì)照組比,1)P＜0.05

表4 室速組HRT與HRV靈敏度等指標(biāo)分析 %

3 討 論

竇性心率震蕩通常出現(xiàn)在低危的缺血性心臟病患者或正常人,而這種現(xiàn)象的缺乏往往提示死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加。臨床研究表明TO和TS與心肌梗死后死亡率密切相關(guān),而單變量分析結(jié)果提示TS是最強(qiáng)的死亡率預(yù)測(cè)指標(biāo)[3,4]。迷走神經(jīng)在心率震蕩發(fā)生的過(guò)程中起重要作用,TO和TS具有高度的迷走神經(jīng)依賴性,所以心率震蕩可以作為迷走神經(jīng)早期病變的有效指標(biāo)[5-7]。本文研究結(jié)果顯示:室速組的TO值明顯高于對(duì)照組,TS值明顯低于對(duì)照組,而TO、TS陽(yáng)性率均明顯高于對(duì)照組。高血壓伴非持續(xù)室速患者室早后不僅存在著初始階段竇性心率增速減弱和消失的變化,同時(shí)伴隨著室早后竇性心率的減速現(xiàn)象的減弱和消失。可能是高血壓伴室速患者受內(nèi)源性持續(xù)或反復(fù)的刺激引發(fā)的自主神經(jīng)平衡破壞的結(jié)果,而自主神經(jīng)功能紊亂又促使惡性室性心律失常的發(fā)生和發(fā)展[8]。

HRV是評(píng)價(jià)人體自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟和血管調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡的無(wú)創(chuàng)指標(biāo),對(duì)指導(dǎo)心血管疾病的治療及評(píng)價(jià)某些心血管疾病的預(yù)后有重要意義[9],同時(shí)HRV也是預(yù)測(cè)心源性猝死最有價(jià)值的指標(biāo)之一[10]。本研究顯示,室速組的 LF、HF、低于對(duì)照組,原發(fā)性高血壓伴室速患者的心率變異性明顯減低,反映了患者心血管自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能失去平衡,表現(xiàn)為交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重受損,其中迷走神經(jīng)受損更為嚴(yán)重。

作為反映自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況,評(píng)價(jià)人體自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟和血管調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡的無(wú)創(chuàng)指標(biāo),HRT和HRV對(duì)原發(fā)性高血壓伴非持續(xù)性室速患者預(yù)后的預(yù)測(cè)均有很大價(jià)值,但二者仍有很大差別。HRT的兩個(gè)定量指標(biāo)TO、TS值不但靈敏度、特異度都高于HRVI,而且陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值也均高于HRVI。HRT的單項(xiàng)預(yù)測(cè)值明顯優(yōu)于HRV。HRV其參數(shù)反應(yīng)的是自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控心臟以及全身自主神經(jīng)的相互影響情況,在評(píng)價(jià)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟作用時(shí)會(huì)受到很多因素的影響[9],用心率震蕩檢測(cè)自主神經(jīng)調(diào)控心臟情況更具特異性,更加器官化和系統(tǒng)化,受到的影響相對(duì)更少。此外TS值靈敏度、特異度又明顯高于TO,表明TS是比TO更強(qiáng)的單變量死亡預(yù)測(cè)指標(biāo),其陽(yáng)性預(yù)測(cè)精度更高。與國(guó)外報(bào)道相符[11,12]。

迷走神經(jīng)有抗心律失常的作用,構(gòu)成了自主神經(jīng)系統(tǒng)的抗心律失常的保護(hù)作用[13]。HRT最主要的機(jī)制就是迷走神經(jīng)-壓力反射機(jī)制,自主神經(jīng)平衡的破壞與心源性猝死有一定的內(nèi)在連鎖關(guān)系,室性早搏本身就有致嚴(yán)重心律失常的潛在作用,而當(dāng)保護(hù)機(jī)制又受到不同程度的破壞,預(yù)示猝死的危險(xiǎn)度將會(huì)增加[4]。

因此,在治療高血壓病過(guò)程中除降壓治療外,更應(yīng)積極改善心肌缺血狀態(tài),監(jiān)測(cè)其HRT變化情況,以利于指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案。

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