C反應(yīng)蛋白與急性心肌梗死后心功能不全的相關(guān)性研究

鄭波濤，來春林，王建香

（太原市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，山西太原 030001）

近年來有關(guān)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制和預(yù)防措施的研究日益受到重視，越來越多證據(jù)支持炎癥在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。與炎癥有關(guān)的冠心病經(jīng)常以血清CRP升高為標(biāo)志，測(cè)量不同時(shí)段CRP在預(yù)測(cè)AMI患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸方面起重要作用。眾多研究表明AMI患者血清CRP水平升高反映了AMI急性期的演變過程及與之相關(guān)的非特異性炎癥反應(yīng)[1-3]，但CRP與AMI后心功能及預(yù)后的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。本研究采用免疫透射比濁法檢測(cè)AMI組入院后CRP1、CRP3、CRP7和不穩(wěn)定型心絞痛組、正常對(duì)照組的CRP，探討CRP與AMI后心功能不全的關(guān)系，為深入研究冠心病的炎性發(fā)病機(jī)制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年7月～2004年9月入住山西省人民醫(yī)院發(fā)病24 h內(nèi)的AMI患者48例，其中，男42例，女6例；年齡（59.3±13.6）歲，入選患者均符合WHO關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。選擇同期體檢合格，經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查排除心腦血管、感染及自身免疫性疾病者20例為正常對(duì)照組，其中，男13例，女7例；年齡（60.2±10.9）歲，與AMI組年齡比較無顯著性差異（P=0.986）。另選擇20例同期入院的不穩(wěn)定型心絞痛患者，其中，男13例，女7例；年齡（70.1±7.7）歲。 所有研究對(duì)象均排除：心肌病、心臟瓣膜病；腦出血或腦梗死；腎功能不全失代償期（血肌酐≥186 μmol/L）；明顯肝功能異?；蛴羞w延性慢性肝炎病史；妊娠、哺乳期或長(zhǎng)期服用避孕藥；腫瘤、惡病質(zhì)、免疫疾?。唤谟懈鞣N感染。

1.2 分組

為了探討CRP與AMI后心功能不全的關(guān)系，以Killip分級(jí)將AMI患者分為兩個(gè)亞組（KillipⅠ級(jí)組即心功能正常組和Killip＞Ⅰ級(jí)組即心功能不全組）。AMI后心功能不全指AMI后1周內(nèi)出現(xiàn)的心功能不全，包括早期心力衰竭即尚未出現(xiàn)典型心力衰竭以前的癥狀及體征，心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)：以臨床KillipⅡ～Ⅳ級(jí)和（或）確定的心臟超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)室壁節(jié)段性收縮運(yùn)動(dòng)障礙，EF＜45%。本研究KillipⅠ級(jí)16例，KillipⅡ級(jí) 19例，KillipⅢ級(jí) 9例，KillipⅣ級(jí) 4例，即AMI后心功能正常組16例，男15例，女1例，年齡（52.1±11.1）歲；AMI后心功能不全組 32例，男27例，女 5例，年齡（62.8±13.5）歲，KillipⅣ級(jí)中有1例男患者于入院后第5天死亡。

1.3 方法

入院后按AMI常規(guī)處理，有溶栓適應(yīng)證者給予尿激酶靜脈溶栓治療，有急診PTCA條件者在導(dǎo)管室給予急診PTCA治療。①標(biāo)本采集：AMI患者在發(fā)病后第1、3、7天晨分別空腹抽取靜脈血6 ml，在4℃下離心分離出血清，于-30℃冰箱中保存待測(cè)。②標(biāo)本測(cè)定：血清CRP測(cè)定采用免疫透射比濁法，采用美國(guó)產(chǎn)Beckman Array360全自動(dòng)微量蛋白分析儀及其配套試劑，正常參考值為0～8 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 冠心病炎癥因素參與的結(jié)果

血清CRP在冠心病各組均升高，AMI后不同時(shí)間的CRP1、CRP3、CRP7和不穩(wěn)定型心絞痛組的CRP與對(duì)照組比較，均有顯著性差異（P＜0.05）；AMI組 CRP1、CRP7 與不穩(wěn)定型心絞痛組比較，無顯著性差異（P＞0.05）；AMI組CRP3與不穩(wěn)定型心絞痛組比較，有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 冠心病各組與對(duì)照組CRP值比較（±s）Tab.1 Comparison of CRP between patients with coronary heart disease and control group（±s）

表1 冠心病各組與對(duì)照組CRP值比較（±s）Tab.1 Comparison of CRP between patients with coronary heart disease and control group（±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.01；與 UA 組比較，ΔP＜0.05

組別例數(shù) CRP（mg/L）對(duì)照組UA組AMI組第1天AMI組第3天AMI組第7天20 20 48 48 47 2.49±1.93 15.09±5.60*14.16±12.66*54.06±26.02*Δ 24.76±12.71*

2.2 AMI炎癥參與的結(jié)果

AMI組 CRP1、CRP3、CRP7（3 次總體有差異，P＜0.05）升高，以CRP3最高，達(dá)峰值；AMI后心功能不全組CRP高于AMI后心功能正常組（P＜0.01、P＜0.01、P＜0.05 分別對(duì)應(yīng) CRP1、CRP3、CRP7），見圖 1。

3 討論

3.1 冠心病炎癥因素參與的討論

近年來，心血管疾病尤其是冠心病已成為危害人們健康的重要疾病之一。目前認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病[4]，炎癥反應(yīng)是動(dòng)脈粥樣硬化的應(yīng)答性反應(yīng)，在動(dòng)脈損傷的早期起保護(hù)作用，但當(dāng)損傷持續(xù)存在時(shí)，應(yīng)答性反應(yīng)可能演變?yōu)檫^度的炎癥，并促進(jìn)斑塊的形成與破裂，斑塊的進(jìn)展與炎癥反應(yīng)的程度密切相關(guān)。急性炎癥標(biāo)志物的代表CRP與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

本研究排除了影響系統(tǒng)炎癥的其他疾病，保證了結(jié)果的可靠性。結(jié)果表明，冠心病各組CRP與對(duì)照組之間存在顯著性差異（P＜0.05），但 AMI組 CRP1、CRP7 與不穩(wěn)定型心絞痛組比較無顯著性差異 （P＞0.05），AMI組僅CRP3與不穩(wěn)定型心絞痛組比較有顯著性差異（P＜0.05），說明冠心病患者存在明顯的炎癥反應(yīng)。

血清CRP增高影響冠心病發(fā)生與發(fā)展的機(jī)制尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：首先病理學(xué)和臨床數(shù)據(jù)提示炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化的每個(gè)階段均起重要作用。血管壁內(nèi)皮下間隙中的低密度脂蛋白（LDL）氧化引起內(nèi)皮損傷是第一步，緊接著單核細(xì)胞附著于血管內(nèi)皮細(xì)胞，炎癥前細(xì)胞因子分泌，平滑肌細(xì)胞增生，內(nèi)皮功能破壞，凝血系統(tǒng)啟動(dòng)。文獻(xiàn)報(bào)道CRP可誘導(dǎo)LDL氧化修飾，而修飾的LDL可進(jìn)一步導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜的炎癥過程[5-6]。此外，補(bǔ)體激活引發(fā)的脂質(zhì)沉淀被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素之一。Biasucci等[7]證實(shí)黏附在非氧化酶修飾LDL（E-LDL）上的CRP明顯增強(qiáng)補(bǔ)體活化。Griselli等[8]通過直接注射人CRP到動(dòng)物，發(fā)現(xiàn)可使心肌梗死范圍增加40%，除掉補(bǔ)體則完全消除了這一效應(yīng)，證實(shí)人類CRP和補(bǔ)體激活是缺血性心肌損傷的主要介質(zhì)。單核細(xì)胞上存在特異性CRP受體CD64及CD32，而用抗CRP受體的單克隆抗體則完全消除了CRP誘導(dǎo)的趨化作用，認(rèn)為在動(dòng)脈粥樣硬化形成期間CRP對(duì)募集單核細(xì)胞起主要作用[7]。另外，CRP的蛋白分解作用產(chǎn)生的多肽具有較強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)活性，這些多肽可能促進(jìn)局部免疫調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致粥瘤進(jìn)展及斑塊破裂。

3.2 AMI炎癥參與的討論

免疫損傷在冠心病中的作用日益受到重視，本文結(jié)果顯示AMI患者發(fā)病24 h內(nèi)CRP已開始升高，在第3天達(dá)到高峰，以后逐漸下降，但第7天仍高于正常，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，推測(cè)CRP異?？赡茉贏MI的免疫損傷中有重要意義。

AMI后心功能不全是AMI重要而又危險(xiǎn)的并發(fā)癥，在AMI治療過程中，早期識(shí)別和及時(shí)處理AMI后心功能不全，可顯著降低AMI的死亡率。本研究中AMI后心功能不全組CRP高于AMI后心功能正常組，隨心功能不全加重，血清CRP 漸升高，KillipⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)組間 CRP1、CRP3 比較，有顯著性差異，提示CRP與AMI預(yù)后密切相關(guān)。心肌梗死時(shí)，心肌細(xì)胞壞死，CRP呈上升趨勢(shì)，這是一種急性時(shí)相反應(yīng)，CRP升高的幅度反映組織損傷的程度，過度損傷可引起長(zhǎng)時(shí)間的升高，并出現(xiàn)高濃度峰值。本研究中KillipⅣ級(jí)組中CRP1、CRP3、CRP7均持續(xù)大于15 mg/L，其中1例死亡，說明CRP濃度與AMI的預(yù)后有一定的相關(guān)性，CRP濃度持續(xù)升高，AMI預(yù)后差。已有研究證實(shí)，心力衰竭患者CRP水平增高[9]，免疫活動(dòng)異?？赡芡ㄟ^改變腎素-血管緊張素-醛固酮和交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性而參與了心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程[10]。CRP是一種非特異性的炎癥反應(yīng)產(chǎn)物，因此，本研究中其敏感性高，但特異性卻受到影響。

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