橋腦旁正中梗死的臨床與磁共振血管成像改變的分析

陳漢水 童綏君 馬琪林

本組資料收集了經(jīng)核磁共振的DWI聯(lián)合MRA證實(shí)為橋腦旁正中梗死的病例94例，分析其臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有收集的48例系2008年3月至2009年5月在本科住院的橋腦旁正中梗死患者，并定義為A組，并收集46例經(jīng)MR證實(shí)的橋腦腔隙性梗死的病例作為對(duì)照組，定義為B組。所有病例均經(jīng)過顱腦DWI證實(shí)系急性橋腦梗死，由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師詢問病史及查體，癥狀體征至少由2名神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師確認(rèn)，入院后常規(guī)檢查三大常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、心電圖、心臟超聲等，并進(jìn)行卒中危險(xiǎn)因素的追查，項(xiàng)目包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、既往有否TIA發(fā)作或心腦血管疾病史，吸煙(10支/d以上)、飲酒(白酒100 g/d以上)及纖維蛋白原的測定(＞4 g/L視為異常)。全部病例于發(fā)病48 h內(nèi)行頭部MRI檢查，具體項(xiàng)目包括DWI，T1加權(quán)像，T2加權(quán)像，F(xiàn)LAIR，以及矢狀位及MRA(TOF序列)，儀器采用西門子3.0T超導(dǎo)磁場，以DWI相評(píng)估梗死灶，MRA評(píng)估基底動(dòng)脈血管狹窄情況。

1.2 診斷依據(jù) 所有旁正中梗死患者符合原靖幸［1］2001年提出橋腦旁正中梗死的診斷:①臨床經(jīng)過如血栓形成呈階梯樣進(jìn)展;②影像所見橫斷面有直徑均＞15 mm的梗死灶，冠狀位為與穿通支灌流領(lǐng)域一致的細(xì)長的楔形梗死灶;③危險(xiǎn)因素方面為高血壓、糖尿病、脂質(zhì)代謝異常，需排除動(dòng)脈源性或心源性栓塞可能。

1.3 影像分析 根據(jù)既往的資料［8，9］，MRA基顯示底動(dòng)脈的管徑形狀分為5級(jí):①正常:管腔的形狀規(guī)則;②不規(guī)則:與“正?！毕囝愃疲芮蛔咝未嬖谛∪笔?③中度狹窄:流空信號(hào)局部減少;④嚴(yán)重狹窄:存在節(jié)段性信號(hào)消失;⑤閉塞:未觀察到動(dòng)脈的血流信號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的兩組間比較用秩檢驗(yàn)，P值＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 旁正中梗死組及腔隙性梗死組患者的構(gòu)成及危險(xiǎn)因素48例新發(fā)旁正中梗死患者，男26例，女22例，平均(67.8±6.8)歲，B組男24例，女22例，平均(65.4±6.5)歲;對(duì)全部94例患者危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，有高血壓病(A組31例64.5%;B組29例63%);糖尿病(A組17例35.4%;B組18例38.1%)高脂血癥(A組15例31.2%;B組16例34.7%)吸煙(A組17例35.4%;B組19例41.3%)，飲酒(A組14例29.2%;B組15例32.6%)，高纖維蛋白血癥(A組15例31.2%;B組12例26.1%)，TIA發(fā)作或心腦血管事件史(A組9例18.75%;B組2例4.3%)，心房纖顫(A組2例4.2%;B組10例21.7%)。危險(xiǎn)因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)在既往的TIA或心腦血管事件中，A組的發(fā)生率大于B組，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，在心房纖顫中，B組的發(fā)生率大于A組，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，其余無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。

表1 兩組患者的構(gòu)成及危險(xiǎn)因素

2.2 兩組病例病情進(jìn)展及臨床表現(xiàn)

2.2.1 A組病例中21例在病初24 h內(nèi)癥狀體征有進(jìn)展(43.7%)，3 d內(nèi)進(jìn)展的有30例(62.5%)，3～7 d進(jìn)展的有5例(10.4%)，大部分在1 d內(nèi)進(jìn)展。B組中3 d內(nèi)進(jìn)展的有15例(32.6%)，其余在3～7 d內(nèi)未見進(jìn)展。A組在3 d內(nèi)進(jìn)展發(fā)生率高于B組，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)(見表2)。

表2 兩組患者病情進(jìn)展及臨床表現(xiàn)

2.2.2 在A組的所有48例病例中，臨床表現(xiàn)中癱瘓最為常見46例(95.8%)，大部分為輕偏癱35例(76.1%)，嚴(yán)重偏癱例10例(21.7%)，雙側(cè)癱瘓3例(6.5%);其次是構(gòu)音障礙44例(91.6%)、頭暈 38例(79.2%)、共濟(jì)失調(diào) 25例(52.1%)、感覺減退17例(35.4%)、吞咽嗆咳12例(25%)Horner征4例(8.3%)病理性哭笑2例(4.1%)。B組未發(fā)現(xiàn)Horner征及病理性哭笑，其余臨床表現(xiàn)大致同A組。上述癥狀兩組間的臨床表現(xiàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(見表2)。

2.3 在MRA對(duì)基底動(dòng)脈的管徑形狀分級(jí)中:A組:正常:19例;不規(guī)則:14例;中度狹窄:8例;嚴(yán)重狹窄:5例，閉塞:2例。B組表現(xiàn)為正常22例，不規(guī)則21例，中度狹窄:2例;嚴(yán)重狹窄:1例，不存在閉塞。兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表3)，其中A組表現(xiàn)為形狀正?；虿灰?guī)則33例(68.8%)，重度狹窄及閉塞7例(14.6%)。

表3 兩組的基底動(dòng)脈的管腔形狀分級(jí)

3 討論

既往資料中發(fā)現(xiàn)，在116例后循環(huán)梗死中，橋腦旁正中梗死占(32/116例)28.3%，在后循環(huán)梗死中為常見類型［2］。臨床上主要表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)中樞性面癱及輕-中度肢體癱瘓，常伴構(gòu)音障礙、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、偏身感覺障礙等。在國內(nèi)，外的均有報(bào)道［3-5］，經(jīng)典的Millard-Gubbler綜合征及Fovill綜合征在該部位梗死占有的比例反而不高。國內(nèi)最近報(bào)道腦橋基底部占后循環(huán)梗死的35.6%［6］，筆者對(duì)近年來住院患者的進(jìn)行腦卒中登記中發(fā)現(xiàn)，橋腦旁正中梗死占后循環(huán)梗死(40/136例)29.4%。

在本組的資料中，高血壓最為常見(64.5%)，同時(shí)與糖尿病(35.4%)、脂質(zhì)代謝異常(31.2%)有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)橋腦旁正中梗死與腔隙性梗死患者在高血壓病，糖尿病，高脂血癥，吸煙等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這反應(yīng)了兩者之間具有相同的危險(xiǎn)因素，這與Caplan對(duì)分支動(dòng)脈粥樣硬化病(Branch atheromatous disease BAD)病理生理機(jī)制的分析相一致［7］。同腔隙性梗死組的對(duì)照中，TIA發(fā)作或心腦血管事件史的發(fā)病率要高于對(duì)照組(P＜0.05)，TIA患者的病因部分源于動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的微栓子形成，而心絞痛、心肌梗死以及急性冠脈綜合征的發(fā)生均同冠狀動(dòng)脈粥樣硬化直接相關(guān)。結(jié)合上述的多種危險(xiǎn)因素綜合考慮，認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化及小動(dòng)脈病變是腦橋基底部梗死的主要病因，并最終形成粥樣硬化斑塊堵塞分支動(dòng)脈入口引起典型的旁正中動(dòng)脈梗死。

在心電圖顯示的心房纖顫的發(fā)生率中，旁正中梗死組的發(fā)生率低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，筆者也在旁正中梗死組中發(fā)現(xiàn)3例患者中有心房纖顫，但根據(jù)其發(fā)病形式，病情通常在24 h內(nèi)容易進(jìn)展，結(jié)合TOAST分型為血栓形成性腦梗死，由此，筆者發(fā)現(xiàn)房顫并非導(dǎo)致此次梗死的病因，因此，筆者同樣認(rèn)為房顫同旁正中梗死并無相關(guān)性。并且大多數(shù)資料也認(rèn)為栓塞并非腦橋梗死產(chǎn)生的機(jī)制［6］。

通過MRA對(duì)旁正中梗死組患者的基底動(dòng)脈的管腔形狀分級(jí)中:橋腦旁正中梗死組的基底動(dòng)脈狹窄程度總體上要重于腔隙性梗死組，兩者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在我們的研究中，旁正中梗死組MRA的中度狹窄以下41例(85.4%)，提示狹窄呈輕至中度，同既往的應(yīng)用常規(guī)三維技術(shù)的MRA(TOF序列)成像研究的資料是一致的［8］。旁正中梗死組MRA的重度狹窄或閉塞7例(14.6%)，對(duì)這7例患者的臨床表現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，并沒有表現(xiàn)為中腦、橋腦及延髓或小腦的多部位梗死，同時(shí)也沒有基底動(dòng)脈尖綜合征常見的臨床表現(xiàn)，1例表現(xiàn)為基底動(dòng)脈閉塞患者入院時(shí)僅表現(xiàn)為單側(cè)旁正中梗死，后進(jìn)展成雙側(cè)，最終出現(xiàn)不完全閉鎖綜合征。提示對(duì)于較嚴(yán)重的血管狹窄患者中，MRA表現(xiàn)同臨床不符，MRA有過高評(píng)價(jià)的傾向。這一現(xiàn)象同MRA的成像原理相關(guān)［9］:①M(fèi)RA-TOF技術(shù)要求容積或?qū)用鎯?nèi)血流的飽和較為明顯，不利于慢血流的顯示，故頭部MRA僅顯示主干動(dòng)脈，細(xì)小分支血管顯示欠佳;②部分患者血管迂曲，由于湍流等原因造成的失相位，引起血管某處血流信號(hào)減弱或消失，從而出現(xiàn)血管狹窄或閉塞的假象。常見于血管轉(zhuǎn)彎處和血管分叉處。在既往對(duì)基底動(dòng)脈迂曲癥研究資料中發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈迂曲癥患者可由于湍流出現(xiàn)眩暈，構(gòu)音障礙，球麻痹等后循環(huán)缺血的表現(xiàn)，甚至認(rèn)為基底動(dòng)脈迂曲亦為后循環(huán)梗死的病因之一;③狹窄＞75%以上時(shí)，血管狹窄有過高評(píng)價(jià)傾向［10，11］。血管狹窄處容易造成湍流，血管信號(hào)流失，從而夸大狹窄程度。

4 結(jié)論

①橋腦旁正中梗死發(fā)病率比所認(rèn)識(shí)到的更為常見，病因?yàn)榉种?dòng)脈入口的粥樣硬化斑塊堵塞;②基底動(dòng)脈主干MRA主要表現(xiàn)為輕-中度狹窄。

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