3種方案治療非淋菌性尿道（宮頸）炎的決策樹分析

李文兵，周亦農(nóng)，李 清

（1.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095；2.中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510630）

非淋菌性尿道（宮頸）炎（nongonococcal urethritis，NGU）是指通過性接觸傳播的尿道炎，尿道炎癥狀明顯，但尿道分泌物中查不到淋球菌，是除淋病奈瑟菌外，由多種病原體感染而引起的尿道炎（宮頸炎）的總稱，目前被國外學(xué)者認(rèn)可的沙眼衣原體（Ct）與解脲支原體（Uu）只是其中的兩種，而其他多種病原體感染也正在引起人們的重視[1]。為最常見的性傳播感染疾病之一，其最常見的致病菌為沙眼衣原體和解脲脲原體，治療多以大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類藥物為主，臨床及實(shí)驗(yàn)室一般將這三類藥物作為治療支原體感染的首選藥物[2-3]。為了給臨床制訂合理用藥方案提供決策依據(jù)，本文運(yùn)用決策樹原理，對(duì)3種治療非淋菌性尿道（宮頸）炎的方案進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年1～12月符合NGU診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的213例門診患者，隨機(jī)分為3組；A組（左氧氟沙星序貫療法），男40例，女32例，平均年齡28.6歲；B組（阿奇霉素靜脈滴注療法），男35例，女30例，平均年齡26.8歲；C組（依諾沙星靜脈滴注療法），男48例，女28例，平均年齡27.5歲。3組性別、年齡、療程等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

A組方案用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（德陽華康藥業(yè)有限公司，規(guī)格：100 ml鹽酸左氧氟沙星0.4 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20052125）100 ml靜脈滴注，qd，3 d后改為口服乳酸左氧氟沙星分散片（四川升和制藥有限公司，規(guī)格：0.1 g/片，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20080278）0.3 g，bid，連續(xù)服用 4 d，7 d為1個(gè)療程。B組方案用乳糖酸阿奇霉素粉針（東北制藥集團(tuán)公司沈陽第一制藥廠，規(guī)格：0.125 g，批準(zhǔn)文號(hào)∶國藥準(zhǔn)字H20000197）0.25 g，加入 5%葡萄糖注射液 250 ml中靜脈滴注，qd，連續(xù)滴注7 d，7 d為1個(gè)療程。C組方案用葡萄糖酸依諾沙星注射液（江西青峰藥業(yè)有限公司，規(guī)格∶0.2 g/4 ml，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20051821）0.2 g，加入 5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，qd，連續(xù)滴注7 d，7 d為1個(gè)療程。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治療1周后隨訪復(fù)查，痊愈∶癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)菌學(xué)檢查均恢復(fù)正常。顯效∶癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查有一項(xiàng)未完全恢復(fù)，細(xì)菌學(xué)檢查恢復(fù)陰性。進(jìn)步∶癥狀或體征有好轉(zhuǎn)，但細(xì)菌學(xué)檢查未恢復(fù)阻性。無效∶癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)菌學(xué)檢查均無改變或者加重[5]。

1.4 成本的確定

成本=藥品成本＋注射成本，即C總=C藥＋C注，按2009年廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品及服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，其中，鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液100 ml 15.97元，左氧氟沙星分散片1.06 元/片，乳糖酸阿奇霉素粉針 0.125 g 24.265 元，5%葡萄糖 250 ml 5.51 元，葡萄糖酸依諾沙星注射液 0.2 g 34.93 元，注射費(fèi)為 13.75 元，得 CA組=CA藥+CA注=15.97×3＋1.06×3×2×4＋13.75×3=114.60；CB組=CB藥+CB注=（24.265×2＋5.51）×7＋13.75×7=474.53；CC組=CC藥+CC注=（34.93＋5.51）×7＋13.75×7=379.33，故A方案成本為114.60元，B方案成本為474.53元，C方案成本為379.33元。

2 結(jié)果

2.1 決策樹模型

3種治療方案的決策樹模型詳見圖1。

2.2 決策樹分析

每條治療途徑的累積概率是治療結(jié)果的發(fā)生概率。各路徑的累積概率如下：路徑1的累積概率為0.862 0×0.93=0.801 7，路徑2的累積概率為0.060 3，路徑3的累積概率為0.138 0，路徑4的累積概率為0.883 5，路徑5的累積概率為0.116 5，路徑6的累積概率為0.875 0，路徑7的累積概率為0.125 0。方案A進(jìn)行路徑為1、2、3，各路徑總成本為114.60元，總有效率為86.20%，期望成本（路徑成本/總有效率）為132.95元；方案B進(jìn)行路徑為4、5，各路徑總成本為474.53元，總有效率為88.35%，期望成本為537.10元；方案C進(jìn)行路徑為6、7，各路徑總成本為379.33元，總有效率為87.50%，期望成本為433.52元。3種方案的決策樹分析詳見表1。

表1 3種方案的決策樹分析Tab.1 Decision trees analysis of 3 therapeutic schemes

將成本、效果聯(lián)系起來，采用單位效果所花費(fèi)的成本表示，同時(shí)考慮每增加1個(gè)效果單位所增加的成本，結(jié)果詳見表2。

表2 3種治療方案成本-效果比較Tab.2 Comparison of cost-effectiveness among 3 groups

2.3 決策樹敏感度分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中所用的變量通常較難準(zhǔn)確地測量出來，很多難以控制的因素對(duì)分析結(jié)果都有影響，所以必須對(duì)某些特殊因素采用假設(shè)或估算。敏感度分析就是為了驗(yàn)證不同假設(shè)或估算對(duì)分析結(jié)果的影響程度[6]。假如總有效率提高或降低5%，其研究結(jié)果詳見表3。

表3 決策樹敏感度分析Tab.3 Sensitivity analysis of decision trees

2.4 不良反應(yīng)比較

左氧氟沙星序貫療法組在治療過程中有2例惡心、輕度腹部疼痛，1例頭昏，1例皮膚瘙癢，在停藥后即消失；阿奇霉素靜脈滴注療法組在治療過程中有2例出現(xiàn)上腹部不適，1例自覺惡心，但均可耐受；依諾沙星靜脈滴注療法組在治療過程中有2例出現(xiàn)輕度腹痛，有2例惡心、頭昏，在停藥后均消失。3種方案藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較結(jié)果見表4。

表4 3種方案藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab.4 Comparison of ADR rates among the 3 therapeutic schemes

3 討論

筆者在確定成本時(shí)，是根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理：總成本=直接成本+間接成本+不良反應(yīng)成本[7]進(jìn)行測算，在考慮不良反應(yīng)成本時(shí)，由于3種治療方案的不良反應(yīng)較輕，不影響繼續(xù)用藥，停藥后自行消失，不需做特殊處理，因此未計(jì)算不良反應(yīng)成本，間接成本是指疾病導(dǎo)致不能正常工作而損失的費(fèi)用，由于本研究患者職業(yè)不同，工資損失確定較難，不予考慮，在計(jì)算總成本時(shí)，也就是計(jì)算直接成本，由于3種治療方案的診療過程相同，因此治療費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等也相同，可不計(jì)入成本，故只計(jì)算3種治療方案的藥品費(fèi)用和注射費(fèi)用，即C總=C藥+C注，通過如此計(jì)算，把復(fù)雜的費(fèi)用簡單化，可比性增強(qiáng)，由此可知，A治療方案由于采用序貫療法，在保證療效的前提下，由靜脈滴注改為口服用藥，可以降低藥品費(fèi)用及其他臨床相關(guān)費(fèi)用，也相應(yīng)減少了經(jīng)輸注途徑引起交叉感染的機(jī)會(huì)，對(duì)臨床醫(yī)師來說，不但能減少不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，還可以使用藥的順應(yīng)性提高。

本研究在選用左氧氟沙星序貫療法，阿奇霉素靜脈滴注療法和依諾沙星靜脈滴注療法治療非淋菌性尿道（宮頸）炎時(shí)，按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的決策樹模型進(jìn)行決策樹分析，3種治療方案的總成本依次為 114.60、474.53 和 379.33 元，總有效率為86.20%、88.35%和 87.50%，每治愈 1 例非淋菌性尿道（宮頸）炎患者所期望的成本分別為 132.95、537.10 和 433.52 元。 由此可知，3種治療方案中以左氧氟沙星序貫療法為優(yōu)，不僅能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)能更合理地使用衛(wèi)生資源，使藥物治療達(dá)到最好的價(jià)值效應(yīng)。支原體感染引起的NGU已成為性傳播疾病中最常見的一種，且發(fā)病率日趨上升[8]，筆者希望通過本文的研究，應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和分析方法，進(jìn)行評(píng)價(jià)臨床藥物治療方案，對(duì)開展臨床合理用藥，做好藥品資源優(yōu)化配置提供理論依據(jù)，也為今后的研究提供一些參考。

[1]王麗,王金桃,楊慧卿.性病就診人群非淋菌性尿道炎病原學(xué)的感染特征分析[J].中國艾滋病性病雜志,2007,13(1)∶50-51.

[2]Halbedel S,Stulke J.Tools for the genetic analysis of Mycoplasma[J].Int J Med Microbiol,2007,297(1)∶37-44.

[3]鄭華,李明成,劉天赫.多重耐藥解脲支原體與泌尿生殖道感染研究進(jìn)展[J].中國婦幼保健,2008,23(12)∶1745-1746.

[4]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南∶山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004∶673-677.

[5]常宏,伍倩,王俊玲.臨床治療非淋菌性尿道炎/宮頸炎的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,20(2)∶8.

[6]孔曉東.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)概念、方法和應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)∶藥學(xué)分冊(cè),1994,21(1)∶13.

[7]何志高,陳潔,張丹.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中成本的確定[J].中國藥房,1998,(3)∶100.

[8]賀晶,楊潔,李恒進(jìn),等.非淋球菌性尿道炎支原體耐藥性變異研究[J].傳染病信息,2009,22(1)∶33-35.