康復(fù)治療中的醫(yī)學(xué)倫理

李顥

（鞍山市長大醫(yī)院，遼寧鞍山 114007）

隨著康復(fù)治療越來越被廣大功能缺損的患者及家屬所認(rèn)同，患者往往到了后期仍然要求進(jìn)行康復(fù)治療，由于目前康復(fù)治療師相對缺少，不能滿足現(xiàn)有的功能缺損患者的需求。就我院來講，我院現(xiàn)有神經(jīng)內(nèi)、外科床位數(shù)為233張，床位使用率在85%，其中很多患者都需要進(jìn)行康復(fù)治療，而我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的治療師僅有10名，而且有很多患者在進(jìn)行過康復(fù)治療后不愿終止，有很多患者都得不到及時(shí)的康復(fù)治療。因此，從醫(yī)學(xué)倫理角度上講，更應(yīng)該將有限的資源應(yīng)用到更有價(jià)值的早期患者身上。筆者通過對我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療的偏癱患者不同時(shí)期進(jìn)行評定、治療、再評定，觀察康復(fù)治療對偏癱患者不同時(shí)期的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年12月～2006年12月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的偏癱患者60例，其中，急性期治療組24例 （男18例，女6例），后期治療組（病程半年以上）19例（男15例，女4例），后期非治療組（病程半年以上，經(jīng)康復(fù)治療3個(gè)月后停做3個(gè)月以上）17例（男 11例，女 6例），年齡 32～74歲，平均（52.0±4.5）歲，意識清楚，經(jīng)頭顱 CT、MRI掃描證實(shí)并以改良Barthel指數(shù)（MBI）及 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分（FMA），存在明顯神經(jīng)功能缺損。

1.2 方法

將上述前二組患者治療前用ADL及FMA運(yùn)動(dòng)功能量表進(jìn)行評定，之后經(jīng)過治療師3個(gè)月運(yùn)動(dòng)療法及作業(yè)療法的治療，然后再進(jìn)行評定。觀察兩組患者的治療效果（表1）。另外，將后期非治療組在治療終結(jié)時(shí)及終結(jié)后3個(gè)月用ADL及FMA運(yùn)動(dòng)功能量表進(jìn)行評定，觀察康復(fù)治療后患者的運(yùn)動(dòng)功能是否有變化（表2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

偏癱患者的早期治療組與后期治療組對比，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表1。

表1 早期治療組與后期治療組的療效觀察（±s，分）

表1 早期治療組與后期治療組的療效觀察（±s，分）

病程 早期治療組ADL FMA運(yùn)動(dòng)功能評分后期治療組ADL FMA運(yùn)動(dòng)功能評分治療時(shí) 20±5 30±5 45±5 55±5

后期非治療組在治療終結(jié)時(shí)與終結(jié)后3個(gè)月后對比，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。

表2 后期非治療組在治療終結(jié)時(shí)與終結(jié)后3個(gè)月的療效觀察（±s，分）

表2 后期非治療組在治療終結(jié)時(shí)與終結(jié)后3個(gè)月的療效觀察（±s，分）

病程 ADL FMA運(yùn)動(dòng)功能評分治療終結(jié)時(shí)終結(jié)后3個(gè)月60±5 50±5 74±3 57±4

由上可知，①早期康復(fù)介入對偏癱患者更有價(jià)值。②后期康復(fù)介入對偏癱患者仍然存在著價(jià)值。

3 討論

康復(fù)醫(yī)學(xué)的倫理問題幾乎沒有受到重視，僅有一些文獻(xiàn)可供參考[1]，作為一個(gè)相對年輕的領(lǐng)域，康復(fù)醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)在于獲得醫(yī)學(xué)團(tuán)體的認(rèn)知和接受[2]。康復(fù)慢性治療的特征似乎缺乏起死回生的治療效果?；颊叱３Ｐ枰喾N專業(yè)人員長期治療，其中沒有任何一個(gè)專業(yè)對患者有倫理責(zé)任?？祻?fù)教育和訓(xùn)練課程也沒有向?qū)W生強(qiáng)調(diào)倫理問題意識，康復(fù)專業(yè)人員常在實(shí)踐過程中面臨道義問題，一個(gè)單一的道德原則例如自主和慈善尚不能包括道德的全部涵意。康復(fù)人員必須盡量整合沖突各方的道義責(zé)任并按需要先后有序。道義的本質(zhì)不同于法律、技術(shù)、宗教和政治。道義是強(qiáng)調(diào)什么是需要的，而不是什么是可能的或者是法律上允許的。在進(jìn)行道義決定時(shí)并不多考慮常規(guī)做法、用費(fèi)和便利性。倫理原理中的德行原理和自主權(quán)原理間存在著明顯矛盾，前者要求以患者的最大利益為中心，后者要求尊重患者的選擇[3]。當(dāng)康復(fù)治療師面對著早期和后期的偏癱患者時(shí)，因倫理的關(guān)系，很難作出選擇，尤其在想終止后者的治療時(shí)，往往受到患者家屬的干擾，當(dāng)患者的治療到一定階段時(shí)，再經(jīng)過治療可能收到的效果甚微，卻需要患者及家屬花費(fèi)很多的費(fèi)用，應(yīng)終止其治療，而將治療機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)向偏癱早期患者，因后者的權(quán)利，使早期患者喪失了最佳的治療時(shí)機(jī)[4]。另外一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果[5]顯示，雖然偏癱后期患者進(jìn)行康復(fù)治療收效不如早期偏癱患者，但由于得不到正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，患者的日常生活自理能力及運(yùn)動(dòng)功能卻有不同程度的下降。在這些患者中，筆者觀察到ADL或是FMA評分在80分以上的患者功能下降不明顯，而評分在80分以下，尤其是評分在60分以下的患者功能下降較為明顯。對道德價(jià)值觀取向于誰，到底仍如何去做，我們感到十分困惑。

康復(fù)專業(yè)工作者將在今后幾年面臨重要的道義挑戰(zhàn)。我們在必須努力保證優(yōu)良服務(wù)的同時(shí)，也必須注意在當(dāng)今經(jīng)濟(jì)為主導(dǎo)和科技高度發(fā)展的情況下患者能否得到同情和尊敬。應(yīng)該特別注意專業(yè)人員的素質(zhì)、方式方法、敏感性和每天的實(shí)踐過程。專業(yè)人員是否能應(yīng)對個(gè)性不同的患者以及他們?nèi)绾蝺A聽患者的感受和與患者溝通，比治療更重要，上級主管部門應(yīng)在相應(yīng)的規(guī)章中強(qiáng)調(diào)信任和感覺舒適的條款。

[1]Haas JF.Ethics in rehabilitation medicine[J].Arch Phys Med Rehabil,1986,67∶270-271.

[2]De Lateur BJ.Fostering research in the physiatrist’s future[J].Arch Phys Med Rehabil,1990,71∶1-2.

[3]南登崑,譯.康復(fù)醫(yī)學(xué)——理論與實(shí)踐[M].西安∶世界圖書出版公司,2004∶30-31.

[4]陳景藻.現(xiàn)代物理治療學(xué)發(fā)展中的若干問題[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(2)∶307-308.

[5]勵(lì)建安,周士枋.社區(qū)康復(fù)與實(shí)踐[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,9(1)∶156.