LASIK術后早期黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化的臨床研究

楊 杰，陸鳴岡，邵 倩

（江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院眼科，江蘇鎮(zhèn)江 212000）

準分子激光原位角膜磨鑲術（excimer laser in situ keratomileusis，LASIK）是目前廣泛開展的一種安全、有效的近視矯正手術，但術中短暫性的高眼壓等手術因素可能對視網(wǎng)膜造成一定危害，成為近年關注的焦點。本研究通過OCT對30例（60眼）近視患者LASIK術后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的觀察，旨在探討LASIK手術對近視患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的早期影響及其范圍和程度。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機抽取2010年7月1～31日在我院就診并行LASIK手術的近視患者30例（60眼），其中，男18例（36眼），女12例（24 眼）；年齡 18～37 歲，平均（22.13±5.22）歲；術前矯正視力1.0～1.2，近視屈光度-2.50～-7.00D，平均（-4.83±1.33）D。均無外眼及眼底病變。分別于術前及術后1 d進行檢查。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查 檢查患者裸眼遠、近視力，最佳矯正視力，應用TOPCON CT-80非接觸眼壓計測量眼壓，應用ZEISS SL115裂隙燈進行眼前部檢查，應用NIDEK UP-1000角膜測厚儀測量角膜厚度，利用ZEISS ATLAS-900角膜地形圖儀測角膜地形圖，利用NIDEK ARK-700A電腦驗光儀及TOPCON IS-400綜合驗光儀進行醫(yī)學驗光。

1.2.2 OCT檢查方法 采用德國ZEISS-HUMPHREY公司生產(chǎn)的OCT3000測量近視眼LASIK術前及術后第1天黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。檢查參數(shù)：掃描深度2 mm，掃描長度6 mm，軸向分辨率10 μm。患者取坐位，下頜置于頜架，采用內(nèi)注視方式，掃描方式采用快速黃斑掃描程序，對每只眼黃斑區(qū)掃描3次，并對其中可信度最高一副圖像采用計算機手工測量方式測量視網(wǎng)膜厚度。視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層厚度為OCT圖像中兩條紅白色光帶之間距離，由于OCT圖像中視網(wǎng)膜色素上皮層（RPE）與脈絡膜毛細血管層不易分開，故下方紅白色光帶包括這兩層，所以一并計算。分別測量患者術前及術后第1天黃斑中央小凹，距中央小凹鼻、顳、上、下側(cè)175 μm及750 μm處視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層、RPE與脈絡膜毛細血管層厚度。

1.2.3 手術方法 所有患者均由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行常規(guī)LASIK手術。負壓吸引后使用法國MORIA M2板層角膜刀作厚度160 μm角膜瓣，使用ZEISS準分子激光系統(tǒng)行激光切削，行瓣膜復位和瓣下沖洗，術后予典必殊滴眼每日4次，以后每周減1次，4周停藥，淚然眼液每日4次至術后1個月。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0軟件對OCT測量值進行配對t檢驗。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

LASIK術后黃斑中央小凹及距中央小凹175 μm上、下、鼻、顳側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層厚度較術前增加，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.807，P=0.000；t=3.381，P=0.002；t=3.622，P=0.001；t=3.323，P=0.002；t=3.777，P=0.001）。 LASIK 術后距黃斑中央小凹750 μm視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層上、下、鼻、顳厚度較術前差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。具體結果見表1、2。

LASIK術后黃斑中央小凹及距中央小凹175 μm、750 μm上、下、鼻、顳側(cè)RPE與脈絡膜毛細血管層厚度與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具體見表1、3。

表1 LASIK手術前后黃斑中央小凹視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層和RPE與脈絡膜毛細血管層厚度（±s，μm）Tab.1 Thickness of retinal neurosensory layer,RPE and choriocapillaris in foveola before and 1 day after LASIK(±s,μm)

表1 LASIK手術前后黃斑中央小凹視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層和RPE與脈絡膜毛細血管層厚度（±s，μm）Tab.1 Thickness of retinal neurosensory layer,RPE and choriocapillaris in foveola before and 1 day after LASIK(±s,μm)

與術前比較，★P＜0.01

術前術后時間 視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層 RPE與脈絡膜毛細血管層143.73±8.60 148.67±10.60★97.40±11.89 97.97±14.99

表2 LASIK手術前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層厚度（±s，μm）Tab.2 Thickness of retinal neurosensory layer in macula before and 1 day after LASIK(±s,μm)

表2 LASIK手術前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層厚度（±s，μm）Tab.2 Thickness of retinal neurosensory layer in macula before and 1 day after LASIK(±s,μm)

與術前比較，★P＜0.01

黃斑區(qū) 距中央小凹175 μm術前 術后距中央小凹750 μm術前 術后上方下方鼻側(cè)顳側(cè)153.70±8.40 154.17±7.91 153.73±7.75 154.27±8.77 158.27±11.80★158.20±11.06★158.13±11.26★158.80±12.33★258.83±9.03 259.00±17.42 252.13±11.86 249.07±12.71 260.17±13.75 258.30±12.47 253.30±15.75 251.47±10.73

表3 LASIK手術前后黃斑區(qū)RPE與脈絡膜毛細血管層厚度（±s，μm）Tab.3 Thickness of RPE and choriocapillaris in macula before and 1 day after LASIK(±s,μm)

表3 LASIK手術前后黃斑區(qū)RPE與脈絡膜毛細血管層厚度（±s，μm）Tab.3 Thickness of RPE and choriocapillaris in macula before and 1 day after LASIK(±s,μm)

黃斑區(qū) 距中央小凹175 μm術前 術后距中央小凹750 μm術前 術后上方下方鼻側(cè)顳側(cè)98.50±12.93 98.33±10.49 97.50±9.85 98.40±13.13 98.03±7.84 98.73±12.26 97.90±12.01 97.57±9.42 97.23±7.99 98.73±11.05 97.60±14.72 96.43±11.07 98.43±12.71 98.07±7.04 97.20±9.74 96.77±13.57

3 討論

近年來LASIK手術以其適應證廣、術后視力恢復快、反應輕、無疼痛等優(yōu)點，成為近視矯正的主要手術方法，但術中負壓吸引，術中光源照射等因素是否會對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜產(chǎn)生不良影響成為關注的焦點。李新宇等[1]認為術后1 d視網(wǎng)膜厚度明顯增加，術后1周恢復術前水平。姚志斌等[2]認為高度近視眼LASIK術后黃斑中心凹視網(wǎng)膜水腫，其程度輕微、可逆，未影響視力，1個月內(nèi)消退。上述研究表明，LASIK術后早期存在視網(wǎng)膜水腫，一段時間后逐漸恢復到術前水平。有相關文獻發(fā)現(xiàn)目前使用OCT觀察LASIK術后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化，多采用黃斑地形圖分析程序自動測量分析，該程序不能分別描述視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層和RPE與脈絡膜毛細血管層厚度變化，故無法確定水腫累及的視網(wǎng)膜層次和范圍，且應用手工測量較計算機自動測量的結果重復性更好[2-3]。所以，本文全部數(shù)據(jù)均采用手工測量，旨在探討LASIK手術對近視患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的早期影響及其范圍和程度。本文采用眼科全書對黃斑的定義[4]，即視乳頭顳側(cè)3～4 mm，水平線下0.8 mm處，直徑約1.5 mm區(qū)域為黃斑，其中央1.5°（350 μm）為中央凹，中央凹中心為中央小凹來設定黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的測量部位及范圍，通過對數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析得出，LASIK術后早期存在黃斑水腫，水腫局限于中央小凹為中心半徑750 μm范圍內(nèi)；黃斑水腫僅存在于視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層，RPE與脈絡膜毛細血管層無水腫改變。

LASIK術后導致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層水腫的原因可能為，①負壓吸引：術中負壓吸引造成瞬間眼壓升高至65 mm Hg以上，在角膜切開瞬間甚至可達140～360 mm Hg[5]。Michelson等[6]報道眼壓每升高10 mm Hg，視乳頭及周圍血流速下降7.4%～8.4%。Harris等[7]采用視網(wǎng)膜血管測量法進行觀察，眼壓急劇升高可增加血管阻力，自睫狀后動脈至脈絡膜、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)血管血流均明顯減少，因此推斷負壓吸引時視網(wǎng)膜供血將全部中斷，視網(wǎng)膜缺血缺氧，組織功能和形態(tài)將受到損傷，其程度與血流中斷時間長短成正比。②灌注再損傷：負壓吸引前后眼壓瞬間變化可導致血管在短時間內(nèi)斷流再灌注，從而造成視網(wǎng)膜微血管內(nèi)、外屏障的功能損害，血管通透性增加，引起一系列病理改變[7-8]。③軸漿傳輸阻滯：急性眼壓升高時，軸漿運輸受阻，細胞骨架蛋白結構受到破壞，不能向前延伸，線粒體得不到充分的營養(yǎng)物質(zhì)和氧的供應而發(fā)生變性、數(shù)目減少、能量代謝障礙，造成包膜內(nèi)外物質(zhì)的主動轉(zhuǎn)運因能量缺乏而趨向停止，使視神經(jīng)通透性和組織液含量增加，軸突腫脹、變性[9]。④機械作用：Panozzo等[10]研究認為術中負壓對眼球產(chǎn)生快速機械擴張作用，造成眼球前后徑增大，水平徑縮短，停止負壓吸引后由于力的反向作用前后徑縮短，水平徑擴張，從而對玻璃體基底部和后極部產(chǎn)生機械牽引力。⑤注視燈：LASIK術中要求術眼注視固視燈，黃斑區(qū)因屈光系統(tǒng)的光線折射聚焦作用，聚集較高能量，同時視錐細胞對光損傷較敏感，因此LSAIK易造成黃斑區(qū)局部病變[11]。⑥黃斑區(qū)結構特殊：黃斑區(qū)與玻璃體連接緊密易受到玻璃體牽引產(chǎn)生的機械力作用。黃斑區(qū)細胞密度大，錐細胞在凹部150～200 μm處密度最大，被稱為中央錐細胞束。中央錐細胞束處錐細胞密度可達385 000個/mm2，黃斑中央250～600 μm為無血管區(qū)[12]。上述解剖特點決定了黃斑區(qū)對能量要求高，對缺血缺氧損傷更為敏感。

黃斑區(qū)水腫未累及RPE與脈絡膜毛細血管層，范圍局限?？紤]為：①RPE與脈絡膜毛細血管層血供豐富有較多側(cè)支循環(huán)，對缺血缺氧損傷耐受能力較強。②機械作用及注視燈產(chǎn)生光損傷主要被神經(jīng)感覺層吸收，RPE與脈絡膜毛細血管層受影響較小。③負壓吸引時間較短，對于RPE與脈絡膜毛細血管層損傷不明顯。

LASIK術后早期黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層距中央小凹750 μm內(nèi)存在水腫，但未累及RPE與脈絡膜毛細血管層，范圍局限。根據(jù)文獻報道水腫多在術后1周左右消退，所以，LASIK手術仍是一種安全有效的近視矯正手術方式，但盡量從各個環(huán)節(jié)減少LASIK對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜造成的不良影響，如縮短負壓吸引時間和強度、降低注視燈亮度等可進一步提高LASIK手術安全性，使之更加完善。

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